不同腹腔鏡入路腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻患者的臨床價值研究

楊高波

河南原陽縣人民醫院泌尿外科 原陽 453500

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)是臨床常見的尿路梗阻性疾病，且多為先天性疾病，男性發病率高于女性[1-2]。腹腔鏡腎盂成形術是臨床治療UPJO患者常用的微創手術，可有效解除尿路梗阻，使腎盂輸尿管再通，從而減輕腎積水，改善腎功能。影響腹腔鏡腎盂成形術療效的因素很多，其中手術入路是影響較大的因素。目前常用的手術入路有經腹腔和后腹腔兩種途徑[3]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討不同腹腔鏡入路腎盂成形術治療UPJO患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經院醫學倫理委員會批準，納入2020-01—2021-09于我院泌尿外科行腹腔鏡腎盂成形治療的UPJO患者。納入標準：(1)經MRI、CT或尿路造影明確診斷為UPJO。(2)具有腹腔鏡腎盂成形術的適應證。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、心臟病，以及惡性腫瘤的患者。(2)有腹部手術史，或由其他原因導致的腎積水、腎功能損害患者。(3)未按擬定方案完成手術的患者，或臨床資料不全的患者。根據不同手術入路分為腹腔鏡入路組(腹腔鏡組)和后腹腔鏡入路組(后腹腔鏡組)。

1.2方法腹腔鏡組：全麻，患者取仰臥位。在臍緣置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹。在腋前線平臍處和鎖骨中線肋緣下各置入3 mm Trocar。腹腔鏡下沿患側結腸旁溝切開側腹膜，提起側腹膜向內側分離，打開腎周筋膜、脂肪囊，游離腎臟下極，尋找上段輸尿管及狹窄段。充分游離腎盂及腎盂輸尿管連接部，將狹窄梗阻部位切除，修剪多余的腎盂。在輸尿管內放置雙J管，用可吸收線進行吻合。確認吻合口無張力，吻合口呈漏斗形，術區充分止血，在腹膜后將橡皮引流管由切口旁戳孔引出，逐層關閉切口并保留導尿。后腹腔鏡組：全麻，患者取健側臥位，升高腰橋。在肋緣下腋后線作2 cm切口，分開腰背筋膜后置入人工氣囊建立腹膜后腔隙。在腋中線髂棘上2 cm處和腋前線肋緣下穿刺分別置入10 mm、5 mm Trocar，同時建立CO2氣腹。腹腔鏡下進入腹膜后腔隙，以腰大肌為標志，分離脂肪后打開腎筋膜找到腎臟。并沿腰大肌找到腎盂輸尿管連接部，充分游離腎盂和上段輸尿管，將狹窄梗阻部位切除，修剪多余的腎盂部位。后續操作同對照組。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后腹腔引流管移除時間、住院時間。(2)手術前后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度。(3)手術前后分別抽取患者的空腹肘靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)水平。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者78例，每組39例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2術中情況及術后臨床指標后腹腔鏡組的手術時間、腹腔引流管移除時間、術后住院時間均短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況及術后臨床指標比較

2.3腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度2組手術前、后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。2組手術后的腎盂壓力、腎盂分離度均低于手術前，腎皮質厚度高于手術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度比較

2.4胃腸功能指標2組患者手術前的MTL、GAS差異無統計學意義(P>0.05)。2組手術后的MTL均低于手術前，GAS均高于手術前；且后腹腔鏡組手術后的MTL均高于腹腔組，GAS均低于腹腔組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的胃腸功能指標比較

3 討論

UPJO是由于多種原因造成的腎盂內尿液無法排入輸尿管，使腎盂排空發生障礙的疾病[4-5]。若不及時采取有效治療措施，患者的腎盂內壓會逐漸升高和腎積水逐漸加重，最終可導致腎實質萎縮和腎功能損傷[6]。腹腔鏡腎盂成形術是近年來治療UPJO患者的主要方法，具有手術切口小、圍術期并發癥少、術后患者恢復快、效果好等優勢[7]。其中經腹腔入路實施腹腔鏡腎盂成形術，具有直接進入腹腔，手術操作空間大，手術視野范圍更廣，解剖結構較為清晰等優勢。但手術時需分離腸道進入術區，導致腸道的損傷風險較高。而后腹腔入路是直接進入腎盂區域進行操作，損傷腸道的可能性較小；但具有手術操作空間小的不足[8-9]。

我們采取前瞻性研究方法，探討了不同腹腔鏡入路腎盂成形術治療UPJO的臨床價值。結果顯示，后腹腔鏡組患者的手術時間、腹腔引流管移除時間、術后住院時間均短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組；且手術后2組患者的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度均較術前改善，差異均有統計學意義。提示腹腔入路和后腹腔鏡入路腎盂成形術治療UPJO患者，均可有效改善患者的腎功能；但后腹腔鏡入路有利于縮短手術時間、腹腔引流管移除時間、術后住院時間，并可降低術中出血量。沈宏峰等[10]研究結果也表明，后腹腔途徑手術的手術時間、住院時間均短于經腹腔途徑手術，術中出血量也少于經腹腔途徑手術，且2組術后的腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚度差異無統計學意義。

MTL、GAS是臨床上反映胃腸功能的常用指標。本研究結果顯示，后腹腔鏡組患者的MTL高于腹腔鏡組的患者，GAS低于腹腔鏡組的患者。提示后腹腔鏡入路腎盂成形術對UPJO患者的胃腸功能影響更小。其原因可能是經腹腔鏡入路需要將患側結腸旁溝切開，分離腸道找到腎盂和輸尿管。分離腸道時會干擾胃腸功能而影響術后胃腸功能恢復。后腹腔鏡入路是直接在腎盂區域進行操作，對腸道功能干擾較小。

綜上所述，腹腔鏡和后腹腔鏡入路腎盂成形術均可有效改善UPJO患者患腎的形態結構和功能。但后腹腔鏡入路的手術時間、腹腔引流管移除時間、術后胃腸功能住院時間均短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組，術后MTL、GAS水平優于腹腔鏡組。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。