超聲引導下前鋸肌平面阻滯對喉罩全麻乳腺癌改良術患者血流動力學和術后疼痛的影響

全劍鋒

河南淅川縣人民醫院麻醉科 淅川 474450

乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的常用術式之一，雖然手術創傷顯著小于傳統乳腺癌根治術，但術后疼痛仍可導致患者活動延遲和住院時間延長。因此，良好的麻醉鎮痛效果是保證手術順利實施的重要舉措之一[1]。喉罩麻醉是乳腺癌改良根治術的常用麻醉方式，可有效維持患者血流動力學穩定，但僅可抑制大腦皮層邊緣系統，故患者術后疼痛感明顯，不利于早期恢復。超聲引導下前鋸肌平面阻滯是將局麻藥物注入前鋸肌間隙，阻滯該側運動和感覺神經，達到同側軀體麻醉和鎮痛的一種神經阻滯方法。因具有精準、可視化、不良反應輕等優點，近年逐漸應用于乳腺癌、肋骨骨折，以及肺癌根治術等胸部手術的鎮痛[2-3]。本研究擬評價超聲引導下前鋸肌平面阻滯對喉罩全麻乳腺癌改良術患者血流動力學和術后疼痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期行喉罩全麻乳腺癌改良術的女性患者80例，年齡33～65歲，MBI 22～25 kg/m2。ASAⅠ～Ⅱ級。均符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2017年版)》[4]中乳腺癌的診斷標準；心、腎等重要臟器功能無異常。無循環、神經、呼吸等系統嚴重疾病，無長期服用鎮痛和鎮靜藥物史及對麻醉藥物過敏的患者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。

1.2方法術前8 h禁食、6 h禁水。喉罩全麻：患者取仰臥位，常規心電監護,麻醉誘導：靜脈輸注0.05 mg/kg咪達唑侖注射液(批號：20191022，宜昌人福藥業有限責任公司)、2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(批號：20191219，廣東嘉博制藥有限公司)、0.3 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(批號：20191013，海南皇隆制藥股份有限公司)、3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(批號：20191022，國藥集團工業有限公司廊坊分公司)。待BIS值<50時放置雙管喉罩，位置正確后連接麻醉呼吸機，行機械通氣。設置潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：給予患者3.5 μg/kg丙泊酚、4.0 ng/mL，瑞芬太尼(批號：6180307，宜昌人福藥業有限責任公司)血漿靶控輸注，維持BIS在45～55。待患者恢復意識、自主呼吸頻率>12次/min、呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg時拔除喉罩。切皮前給予0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液。觀察組：于麻醉前采用彩色多普勒超聲診斷儀(南京貝登醫療股份有限公司，型號：邁瑞DC-N3S，超聲探頭10～13 MHz)，定位腋中線第5肋骨以辨認患者淺表背闊肌及深部的前鋸肌。采用22G(80 mm)神經阻滯針平面內進針，由前上至后下，待針尖抵達液性暗區且回抽無血、無氣時，緩慢注入20 mL的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(批號：2017-01—2019-12 LBRE，Astrazeneca公司，瑞典)。對照組不實施超聲引導下前鋸肌平面阻滯。

1.3觀察指標(1)血流動力學指標：分別于麻醉前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、術中1 h(T2)、氣管拔管后15 min(T3)記錄患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)疼痛程度：于術后4 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[5]評估患者的疼痛程度，兩端分別為0分和10分，分數越高表示患者疼痛越嚴重。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動力學指標2組患者T1、T2時HR較T0逐漸降低，MAP逐漸升高；T3時HR升高，MAP降低，但觀察組HR和MAP波動水平低于對照組，組間、時點、組間時點交互比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血流動力學比較

2.3疼痛情況2組T5、T6、T7時VAS評分較T4時逐漸降低，且觀察組VAS評分低于對照組，組間、時點、組間時點交互比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

3 討論

進入21世紀以來，對乳腺癌等疾病的治療逐步向個體化精準醫學邁進，患者的存活率不斷提高[6]。硬膜外阻滯和椎旁阻滯能夠減輕乳腺癌術后患者疼痛，減少圍術期麻醉和鎮痛藥物的應用量，提升患者術后康復效果。但2種阻滯方法對穿刺操作技能要求高，硬膜外血腫、氣胸以及穿刺失敗等發生風險較高[7]。本研究對擇期行喉罩全麻乳腺癌改良根治術治療的觀察組患者，于麻醉前實施超聲引導下前鋸肌平面阻滯，經與未實施超聲引導下前鋸肌平面阻滯的對照組進行比較。結果顯示：2組患者T1、T2時HR較T0逐漸降低，MAP逐漸升高，T3時HR升高，MAP降低，但觀察組HR和MAP波動水平低于對照組，差異均有統計學意義。提示超聲引導下前鋸肌平面阻滯應用于喉罩全麻乳腺癌手術患者，可有效維持血流動力學穩定。其原因為于前鋸肌輸注藥物，對患者壓力感受器功能、血管收縮功能以及心肌收縮力的影響較小，可有效降低患者對穿刺、手術等操作的應激反應，對其術中血流動力學穩定性的維持更可靠[8]。此外，2組患者T5、T6、T7時的VAS評分較T4時逐漸降低，且觀察組VAS評分更低，差異顯著。提示超聲引導下前鋸肌平面阻滯應用于喉罩全麻可有效緩解乳腺癌手術后患者的疼痛程度。其原因為：前鋸肌為表淺肌肉，通過超聲引導可精準定位位置，可視化下對穿刺針的進針路徑進行觀察，能夠避免術中調整穿刺點及穿刺角度對患者造成的損傷，并且于前鋸肌注射麻醉藥物可使藥物擴散范圍更為廣泛，可沿此間隙向上和向下擴散；且該方式可對患者感覺、交感神經纖維進行有效阻滯，穿過患者肋間神經，藥物持續時間更為持久，術后鎮痛較好[9-10]。亦有文獻報道，通過超聲引導下前鋸肌平面阻滯減少圍手術期內阿片藥物的使用，避免了惡心、呼吸抑制等不良反應，患者術后康復過程中更為舒適和滿意[11]。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯復合喉罩全麻可有效緩解乳腺癌手術患者疼痛程度，維持血流動力學穩定，效果滿意。