腰硬聯合麻醉對全膝關節置換術患者圍術期鎮痛、血流動力學參數及應激反應指標的影響

馬建宏

河南潢川縣人民醫院麻醉科 潢川 465150

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)作為治療骨性膝關節炎的主要手術方式，可有效解除或緩解患者的疼痛癥狀，恢復或改善下肢功能，進而提高其生存質量[1]。由于患者多為中老年群體，加之超過60%的患者經歷中、重度術后疼痛而影響關節功能恢復，因此理想的麻醉方法對提高手術成功率和效果有重要意義[2-4]。本研究擬評價腰硬聯合麻醉對全膝關節置換術患者圍術期鎮痛、血流動力學參數及應激反應指標的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選取2019-01-2021-03在本院擇期行TKA患者74例，性別不限，年齡60～65歲，BMI 20～25 kg/m2,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。患者心、肺、肝、腎等重要器官的功能正常；無嚴重精神功能障礙及惡性腫瘤。采用隨機數字表法分為氣管插管全麻組和腰硬聯合麻醉組，各37例。

1.2方法術前靜脈注射乙奎醚(批號：20170825，成都力思特制藥股份有限公司)0.1mg/kg靜脈注射，常規監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)血流動力學參數。腰硬聯合麻醉組：患者取側臥位，于L3～4間隙進行穿刺，成功后注入75%的布比卡因(批號：20170413，上海禾豐制藥有限公司)2 mL+50%葡萄糖液0.5 mL。退出腰麻針，向患者頭側將硬膜外導管置入，協助患者取平臥位。注入2%利多卡因(批號：20170149，山東華魯制藥有限公司)3 mL，觀察5 min未出現局麻藥中毒或全脊麻，調節麻醉平面于T10以下，15 min后給予2%利多卡因10 mL， 1次/ h。氣管插管全麻組：麻醉誘導：靜脈注射芬太尼(批號：20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)2～3 μg/kg、依托咪酯(批號：32022379，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg、順阿曲庫銨(批號：20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.1 mg、咪達唑侖(批號：20113433，浙江九旭藥業有限公司)0.1mg。氣管插管，控制呼吸頻率12次/min，經靜脈微量泵給予瑞芬太尼(批號：20030199，宜昌人福藥業有限責任公司)0.1～0.5 μg/kg、丙泊酚(批號：20030114，四川國瑞藥業有限責任公司)4～6 mg/kg，維持麻醉。手術結束后即刻停藥，待呼吸恢復后，靜脈注射氟馬西尼(批號：10980149，浙江奧托康制藥集團股份有限公司)0.01 mg/kg。

1.3觀察指標麻醉前和術后24 h采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛程度；記錄患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)血流動力學參數；檢測患者的兒茶酚胺(CA)、血清皮質醇(CORT)及血糖(GLU)應激反應指標。VAS評分為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS評分2組患者麻醉前的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者在術后24 h的VAS評分均較麻醉前降低，其中腰硬聯合麻醉組患者的VAS評分低于氣管插管全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉前和術后24 h的VAS評分比較分)

2.3MAP、HR及SPO22組患者麻醉前的血流動力學各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h腰硬聯合麻醉組患者的HR、MAP、SPO2波動水平均小于氣管插管全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉前和術后24 h 的MAP、HR及SPO2比較

2.4應激反應2組患者麻醉前的應激反應指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h時，2組患者的應激反應指標均較麻醉前升高，但腰硬聯合麻醉組患者的CA、CORT均低于氣管插管全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者麻醉前和術后24 h 的應激反應指標比較

3 討論

TKA可有效緩解骨性膝關節炎等晚期膝關節疾病患者的疼痛程度和改善膝關節功能，進而提高患者的生活質量[5]。但由于接受手術的患者多為臟器儲備功能不足和對手術耐受能力較差的中、老年人群，同時TKA的手術時間較長、創傷較大等，故手術風險較大[6]。因此，選擇理想的麻醉方式對保證手術順利實施，促進患者術后順利恢復至關重要[7]。基于此，本研究對擇期行TKA的74例患者，采用隨機數字表法分組分別實施氣管插管全麻和腰硬聯合麻醉。經過對照分析，結果顯示，術后24 h腰硬聯合麻醉組患者的VAS評分低于氣管插管全麻組；HR、MAP、SPO2波動水平均低于氣管插管全麻組；CA、CORT、GLU水平均低于氣管插管全麻組。差異均有統計學意義。充分表明腰硬聯合麻醉應用于TKA，能夠緩解患者術后疼痛強度、穩定血流動力學指標、減輕機體應激反應指標。其原因可能為：(1)由于氣管插管麻醉中多采用丙泊酚，其作為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，具有效果快、藥效平穩等特點，可在40 s左右使患者進入睡眠狀態[8]。但會使患者的交感神經異常興奮，從而導致血流動力學的不穩定，而增加患者的心臟負擔。(2)腰硬聯合麻醉作為椎管內阻滯麻醉的方式，可有效控制硬膜外追加麻醉藥物的劑量。既縮短了麻醉起效時間、減少了麻醉用藥劑量，又在提高完全阻滯、肌松效果的同時，滿足了手術的需求。此外，還可以在較短時間內阻滯交感神經、感覺神經，以及運動神經等，抑制創傷性刺激對神經中樞的影響，故有利于維持患者的血壓及心率等指標的穩定和減輕機體的應激反應[9-10]。由于本文為單中心、小樣本研究，該結論仍需進一步探討。

綜上所述，腰硬聯合麻醉應用于TKA，有利于緩解患者的疼痛程度、維持血流動力學參數的穩定，以及減輕機體的應激反應。