腹腔鏡輸卵管開窗取胚術輔助甲氨蝶呤局部注射聯合米非司酮口服與米非司酮口服臨床對比研究

張莉莉

河南睢縣人民醫院婦產科 睢縣 476900

異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔之外，其中最為常見的是輸卵管妊娠，約占95%，典型的癥狀為“停經、腹痛、陰道流血”三聯征。主要的檢查手段是血hCG測定和超聲掃查。輸卵管妊娠可發生破裂出血而引發失血性休克，嚴重危及患者的生命安全[1]，因此臨床多采用手術治療。腹腔鏡手術因切口小、創傷輕、術中出血少，以及術后恢復快等優勢已成為首選[2]。對有生育要求的年輕患者可采用開窗取胚術等保守術式。為了提升療效，需輔助用藥，以達到抑制殘余滋養細胞、破壞絨毛和殺死胚胎的目的[3]。我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡輸卵管開窗取胚術輔助甲氨蝶呤(MTX)局部注射聯合米非司酮口服與米非司酮口服的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經醫院倫理委員會審批。納入2018-01—2020-10于我院婦產科行腹腔鏡輸卵管開窗取胚術的異位妊娠患者。納入標準[4]：(1)血hCG測定和超聲掃查提示為輸卵管壺腹部異位妊娠。(2)年齡20～40歲，神志清楚，可進行正常交流。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準[3]：(1)對本研究所用藥物過敏者。(2)有嚴重精神障礙者，存在腹腔鏡手術的禁忌證者。退出標準：(1)術中探查發現不符合納入標準者。(2)未按擬定方案完成手術者。根據術后不同輔助用藥方法分為MTX局部注射聯合米非司酮口服治療組(觀察組)和口服米非司酮治療組(對照組)。

1.2方法腹腔鏡輸卵管開窗取胚術：氣管插管全身麻醉，患者平臥，常規消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，維持腹力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。采用常規三孔法沿輸卵管縱軸的妊娠最膨大處做2 cm切口，取出胚胎。生理鹽水沖洗管腔、嚴密電凝止血，縫合輸卵管切口。具體手術方法參考文獻[5]。對照組術后口服米非司酮片(批號：20030673，浙江仙琚制藥股份有限公司)，25～50 mg/次， 2次/d，連續服用3 d。觀察組[6]：術中開窗取胚結束后，即在輸卵管開窗部位注射MTX(批號：32026443，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)50 mg/m2。術后口服米非司酮片，方法同對照組。

1.3觀察指標與效果評價出院后隨訪1 a，定期門診復查超聲記錄異位妊娠包塊消失時間，月經恢復正常時間；1個月時采用化學發光法檢測血hCG水平； 3個月時采用超聲檢查輸卵管通液情況[7]。末次隨訪，統計再次輸卵管妊娠發生率。

2 結果

2.1基線資料研究共納入符合納排標準的患者76例，每組38例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血hCG、包塊消失時間、月經恢復時間術后觀察組患者的血hCG水平低于對照組，包塊消失時間及月經恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血hCG水平及包塊消失時間、月經恢復時間比較

2.3輸卵管通暢率和再次輸卵管妊娠率觀察組輸卵管通暢率高于對照組，再次輸卵管妊娠率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸卵管通液率和再次輸卵管妊娠率比較[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠的病因有多種，主要為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。一旦輸卵管妊娠破裂，短期內便可發生腹腔內大出血及失血性休克而嚴重危及患者的生命。隨著血hCG檢測和陰道超聲的應用，多數患者在輸卵管妊娠尚未發生流產或破裂的早期得以確診，為有生育要求的年輕患者實施開窗取胚術，以維持輸卵管形態的完整和提高輸卵管的通暢率提供了可靠的依據。由于腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術的操作空間大、術野清晰、有利于精準施術，故具有手術創傷輕，止血效果較好，以及對腹腔的干擾小和術后恢復快等優勢，目前已成為首選的手術方式[8]。為防止術后殘余的滋養細胞繼續生長而引發持續性異位妊娠，除術后應嚴密監測血hCG外，應輔助藥物治療[9]。

作為輔助藥物，米非司酮是一種新型的抗孕激素藥物，其與孕酮受體有較高的親和力，使患者的孕酮受體蛋白增加而發生DNA變化，抑制正常排卵。此外，米非司酮可調節體內的雌激素水平，抑制血管內皮生長因子，故可阻止激素依賴性的病灶繼續生長。但其對血hCG水平、再次妊娠及輸卵管通暢的改善效果不夠理想[10-11]。

MTX是一種抗葉酸類的抗腫瘤藥，其通過與細胞內的二氫葉酸還原酶結合而阻斷二氫葉酸還原酶轉變為有生物活性的四氫葉酸，故可進一步抑制嘌呤、嘧啶的合成，干擾DNA、RNA和蛋白質的合成，最終阻礙細胞合成，破壞絨毛。由于滋養細胞對MTX的敏感性極高，故局部用藥更利于抑制殘余滋養細胞的生長和胚胎組織的脫落、壞死和吸收。聯合米非司酮口服可進一步發揮協同作用[12-13]，對改善患者的血hCG水平、輸卵管通暢率，以及預防再次發生輸卵管妊娠的效果更好。本研究結果顯示，觀察組患者的異位妊娠包塊消失時間、血hCG水平、月經恢復時間均短(低)于對照組，輸卵管通暢率高于對照組，再次輸卵管妊娠發生率低于對照組。以上差異均有統計學意義。充分展現了聯合用藥的臨床價值。

基于本研究的結果，我們將進一步開展兩種用藥方法對宮內妊娠率的對比研究，以期為兩種用藥方法的優劣提供高質量的臨床證據。

綜上所述，與腹腔鏡輸卵管開窗取胚術單純輔助米非司酮口服比較，輔助MTX局部注射聯合米非司酮口服，能有效促進輸卵管妊娠患者術后恢復，提高輸卵管通暢率和降低再次輸卵管妊娠的發生率。