長期護理保險賦能農村養老問題研究*

唐金成，李瑩瑩

（廣西大學經濟學院，廣西 南寧 530005）

一、引言

農業、農村、農民問題是關系國計民生的根本性問題。第七次全國人口普查數據顯示，我國農村人口中60歲及以上占比為23.81%，高出城鎮7.99個百分點；同時農村青壯年人口流向城鎮的趨勢持續發展，2020年從鄉村流向城鎮的人口為2.49億人，較2010年增加了1.06億人。農村地區高速老齡化及空心化現象帶來了養老需求的快速增長。黨和國家在新時代高度重視三農問題，農村老年人對于養老質量也有更高的期望。農村養老事業的大力發展，不僅能夠在家庭養老模式功能弱化時提出解決方案，提升國民的幸福指數，還能夠拉動內需、擴大就業，盤活農村經濟。

長期護理保險（以下簡稱長護險），是指對被保險人年老、疾病或傷殘以致失能失智需要在家中或醫療養老機構由專人照護產生的費用，進行給付的保險，有時也被成為“社保第六險”。2021年6月國家醫保局發布的《醫療保障法（征求意見稿）》規定：“國家建立和發展長期護理保險，解決失能人員的基本護理保障需求。長期護理保險覆蓋全民。”由此可見，未來長護險將從試點到全國、從城市到農村，最終實現全民覆蓋。近年來，保險行業積極參與長護險試點，為長護險提供產品經驗，加大養老與護理社區投資，在醫養結合實踐中取得了顯著進展。為更好地服務市場，保險行業應精準把控民眾需求，助力農村地區社會保障事業的實施，促進行業深度發展、提升人民的健康水平。因此，研究長護險對農村養老的支持效用迫在眉睫。

國內外學者較少研究農村地區長護險支持養老的制度設計，本文通過分析農村養老中長護險扮演的正向角色，借鑒國內外先進經驗，在此基礎上形成我國農村長護險賦能農村養老籌資、運行和監管的完整路徑。同時，積極利用大數據等技術，設計完善商業保險公司參與農村長護險建設的健康管理平臺，并針對農村地區運行長護險的難點，提出一系列創新政策建議。與相關研究成果相比，本文的邊際貢獻在于：一是選題新穎。從農村養老的角度切入研究長護險。本文針對農村養老難題，分析長護險在多個方面對養老的正向支持作用，得出我國農村養老需要長護險支持這一結論，對實踐具有理論指導意義。二是研究內容具有亮點。本文針對目前存在的問題，嘗試從我國試點經驗以及德國、日本長護險發展過程中發掘適合我國農村長護險的經驗。從政府層面，提出打造農村長護險公共產品供給模式等系列政策建議；從商業保險公司層面，建議以長護險為切入點，打造農村地區養老服務管理平臺，使長護險能夠更好地賦能農村養老。

二、文獻綜述

針對長護險對農村養老支持的發展狀況，國內研究主要集中在：農村長護險對養老的支持作用；對眾多影響農村長護險需求因素的分析；長護險資金構成測算以及對其他老齡化國家長護險制度變革情況的評價。

（一）關于長護險對養老補充作用的研究

陳玫和孟彥辰（2020）認為我國農村養老與醫療保險、社會救助等福利保障制度之間有政策空白，且補償水平較低，長護險對農村養老具有補充作用。劉洪波（2020）指出長護險制度是持續性政策，通過引導企業、個人繳費吸引社會資本力量帶動養老產業發展，能夠提升社會整體養老服務能力以及社會保障水平。這些研究證明了長護險在經濟和制度等宏觀層面對于養老的正向支持作用。從微觀上看，劉丹和張昱（2021）提出，長護險實踐中的互構式養老模式，能夠滿足中國養老對“在地老化”的目標要求，社區場域和養老的高度耦合，實現了以社區為平臺的互構式養老。總體來看，長護險對養老產業具有正向支持作用，但農村長護險對失能失智老人的養老補充力量不夠。

（二）關于長護險需求影響因素的研究

呂鷹飛和趙馨萌（2020）通過對我國農村居民長護險影響因素進行灰色關聯分析，發現影響長護險的重要因素為農村地區養老保障水平和農村居民人均可支配收入。我國學者針對影響農村長護險需求因素的分析，雖著眼于農村經濟社會發展水平，但并未提出系統解決方案，應針對我國農村特點，從制度設計層面探索長護險發展模式。Boyer和Glenzer（2020）認為，影響長護險配置的因素主要是個體的養老金計劃，其養老金結構是選擇長護險覆蓋面的重要組成部分。Eva（2020）發現對購買長護險的一般家庭，流動性不足的概率、總體流動性需求的現值顯著降低，這表明長護險對老年財務可持續性具有積極作用。由于長護險在國內外面臨不同的國情，加之我國城鄉存在較大差異，因此農村地區長護險的實施應立足我國國情，提出更科學的方案。

（三）關于長護險資金來源的研究

在長護險籌資主體方面，我國城鄉存在差異，城鄉居民對于照護服務需求以及未來預期、風險偏好不同。對此，學者們在研究的基礎上提出了各自的建議。崔樹義等（2018）指出應采取差異化的個人繳費策略，鼓勵低收入群體參加長期照護工作，將累積的工時轉化為基金繳費貨幣。湯薇和栗芳（2021）基于社會保險精算平衡理論，構建了籌資模式為現收現付制和三種混合制下的動態精算模型，認為在推廣初期城鄉居民長護險更適合采用現收現付制。我國學者發現個人在長護險籌資中為主要承擔者，這容易造成長護險資金來源的持續性不足。本文提出將社會力量引入籌資體系當中，建立穩固的多主體籌資模式，提高給付水平。

三、我國農村養老亟待長期護理保險支持

（一）我國農村養老現狀與問題

我國自2014年開始實行統一的城鄉居民養老保險制度，并根據實際情況不斷調整城鄉居民基本養老金的最低支付標準。在城鄉居民基本醫療保險的保費繳納標準中，低收入家庭60周歲以上老人由政府補助全部醫療保險費。2020年，全國共54244萬人參保城鄉居民基本養老保險，實際領取待遇人數為16068萬人。城鄉居民基本養老保險人均待遇水平約每月170元，年增長6%。全國農村共446.5萬特困人員受到救助供養，其中60周歲及以上老年人占比為82%。各項社會保障制度的實施，在一定程度上為年老喪失勞動能力的農村人口減輕了生活及就醫負擔。但與此同時，農村居民養老也面臨著以下問題：

1.醫療資源的短缺與浪費并存

由圖1可以看出，農村醫療衛生機構床位數逐年平穩遞增，表明我國農村醫療資源在不斷補充，但其增速過緩。2020年，我國農村每千人床位數為4.95張，醫療資源短缺情況仍然存在。鄉鎮衛生院病床使用率近十年來一直保持在50%～65%之間，并呈逐年下降趨勢，2020年下降至50.4%。醫療衛生機構床位使用的浪費與醫療床位的短缺的矛盾，影響了農村居民醫療可得性以及養老質量。

圖1 2011-2020年中國農村醫療衛生機構床位數與病床使用率

農村醫療資源短缺與浪費并存，原因在于農村醫療資源無法實現最優配置。第一，一部分慢性病老年患者身體機能無法恢復正常，在家庭或養老機構無法達到護理條件的情況下，需要在醫療機構接受長期照護，這加劇了醫療資源的緊缺狀況。第二，醫療保障制度補償率較低，城鄉居民基本醫療保險報銷存在門檻。以某中部省份地級市為例，2017年該市參保居民在鄉鎮衛生院住院起付標準為200元，住院費用在200-800元區間時報銷比例為70%，800元以上為90%。隨著醫療機構等級的提升，起付標準變得更高，報銷力度變小。自費部分會對農村老年人的就醫行為產生影響，從而造成醫療資源利用率不足。第三，鄉鎮衛生院醫療設備相對落后，醫護人員數量少、服務能力不足。患有小病或只需要簡單診療的農村老年人可以選擇村衛生室，大病患者就會選擇儀器設備更好和技術水平更高的醫療機構。

2.現有養老模式無法滿足農村養老需求

2020年，中國農村居民人均基本養老保險金為170元/月，為農村最低保障水平的1/3，保障程度較低。重慶市一項對新農保的調研統計顯示，2010年新農保從100-900元5個繳費檔次中，選擇100元繳費檔次的占93.18%，而900元的僅占2.14%。農村居民社保的參保水平低，保障程度低，因此當年老需要養老金時，存在無法滿足生活所需的問題。

我國農村養老模式目前以家庭養老為主、機構養老等為輔，政府不斷加大公益性養老機構的財政投入，但其覆蓋范圍與保障水平都難以滿足農村老年人口的養老需求。公辦養老院的入住需要滿足一定的政策門檻，例如低保、五保、三無人員等，覆蓋范圍小；鄉鎮養老院資金缺口大，基礎設施、配套服務以及護工素質相對較差，保障水平較低。而商業性養老機構存在一定的經濟門檻，經濟困難的老年人很難享受其服務。同時養老機構的基礎設施、專業服務方面缺乏監管，老年人生活質量難以保障。

（二）長護險對農村養老的賦能作用

1.有助于農村醫療資源進行更合理的配置

長護險能夠通過老年人口健康狀況評估診斷，將需要長期住院但痊愈可能性低的老年病患轉移到長期護理體系中，按照長期護理標準進行科學照護，從而減少不必要的醫療資源浪費。例如，浙江省嘉善縣已將職工與城鄉居民統一納入保障范圍。該縣對長護險提供床位費補貼，此類由長護險基金支付的政策性補貼刺激了醫養照護機構的發展。2019年全縣養老機構共有床位4550張，緩解了醫療機構床位數的不足，同時補貼能有效刺激護理需求者對床位的使用，提高床位利用率（見表1）。

表1 浙江省嘉善縣長護險對照護床位的支付標準

2.有助于提高保障程度，有效補充農村養老

從養老費用來源來看，農村居民主要依靠養老保險金、個人儲蓄和子女供養。當很多農村居民在年老患病或喪失生活能力時，上述來源不足以支撐所需。長護險能夠在被保險人喪失日常生活能力時，提供護理服務和經濟補償，有利于保障其基本生活，從而提高中國老齡人口的健康水平，是對養老制度的有效補充。一些試點縣在資金給付上對養老金進行補充，在不同照護模式下實行差異化長護險基金補貼標準（見表2）。

表2 部分試點縣長護險補貼標準

四、我國長期護理保險的發展現狀與困境

（一）我國長護險發展現狀

1.我國長護險試點情況

我國自2015年開始探索建立長護險制度，開展試點籌備工作。2018年，試點城市覆蓋群體達到6360萬人，失能評定通過率為80%左右，定點機構從業人員8.2萬人，享受待遇人數25.5萬人，人均基金支付9200多元。2020年，全國新增了14個試點城市，逐步搭建了適應我國經濟社會發展水平和人口老齡化發展趨勢的長護險制度框架。截至2021年6月底，試點城市共有1.34億人納入長護險保障范圍，累積享受待遇人數152萬人。

隨著長護險試點不斷推進，保障范圍也正在向農村地區延伸。長護險試點保障范圍由職工基本醫療保險參保人員，逐步擴展到城鄉居民基本醫療保險參保人員。在上海、南通、蘇州、上饒、荊門、青島、成都、石河子等首批試點城市，目前已根據具體情況建立起不同待遇水平的、職工與城鄉居民醫保參保人員全覆蓋的長護險保障體系，將農村居民納入長護險保障范圍，推動長護險城鄉一體化。以青島市為例，2021年該市實施“農村護理保險提升計劃”，1-9月農村地區定點護理機構增長93家，1.6萬名農村失能失智參保人直接受益，占全市在床人數的40%。

2.我國商業性長護險的供給現狀

保險業在長護險試點中承擔著重要角色，參與了超過70個城市的長護險制度試點，為50多萬失能老人提供了長期護理服務。2020年，全國商業長護險的保費收入約為122億元。長護險市場供給主體不多，同時各家產品設計區分度不大，同質化比較嚴重（劉金霞和楊艷艷，2017）。根據中國保險行業協會人身險產品信息庫的數據，目前市場上非個人稅收優惠型健康保險項下，在售的長護險產品（名稱中有“長期護理保險”字樣）共有23種，大致分為以下四類（見表3）：

表3 市場上在售長護險產品種類

目前長護險產品規定的投保年齡上限大多為六十周歲或六十五周歲，保險期限有約定年齡或終身兩種。以附加險形式出售的長護險大多以定期壽險等人身險為主合同。在售萬能型長護險規定保單賬戶最低保證利率，如昆侖健康保險提供的鑫福來長期護理保險（萬能款），規定保單賬戶最低保證利率為年利率2.5%，目的是提高產品的吸引力，不斷擴大市場份額。

（二）農村長護險面臨的困境

1.農村長護險需求具有隱形性

第一，農村偏好家庭養老，保險意識不強。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據，17.9%的農村老年人需要生活照護服務，88.9%的農村老年人傾向于居家接受照料護理服務。一方面，受傳統家庭養老觀念影響，農村老年人更傾向于養兒防老，配偶、兒子、兒媳是最主要的生活照料者。另一方面，農村老年人對于身體狀況的估計較樂觀，一般不愿意采用保險手段規避風險。加之傳統商業保險由于業務不規范以及代理人展業亂象，在農村地區面臨信任危機。長期護理保險在我國發展時間較短，農村居民對其缺乏科學認識，因此普及率很低。

第二，農村居民收入水平低，購買力不強。2020年，我國農村居民可用于其他消費的支出不足可支配收入的20%（見表4），影響了長護險的投保。農村老年人口有近九成參保了新農合，但較高的保險費抑制了絕大多數農村老年人購買商業健康保險的意愿。由于商業性長護險價格遠高于政策性長護險，因此農村居民的購買意愿可能更低。

表4 2016-2020年我國農村人均可支配收入與消費支出

綜上所述，慣性的養老模式、消極的風險偏好態度、對商業保險的抵觸以及人均收入水平低等，導致農村居民對長護險的需求具有隱形性、投保力不強。

2.長護險資金投入的持續性不足

由圖2可知，2016-2020年我國地方財政收支不平衡。尤其是農村地區，財政結余體量小，公共基礎設施及福利待遇相對較差，但發展長護險制度所需的財政支持卻相對較大。為了長護險制度的長遠發展，亟待建立獨立的多層次籌資體系。

圖2 2016-2020年我國地方財政收支與城鄉居民醫保結余

通過觀察我國城鄉居民醫療保險的收支結余情況，不難發現2016-2020年我國城鄉醫保基金結余體量小，年度收支情況不穩定，2018-2019年甚至出現下降，2019年資金結余僅為384億元。各地長護險試點的實施有助于減少醫療使用次數，從而減少醫療保險費用的支出。從長遠來看，長護險籌資不應依賴于醫保基金撥款，應建立獨立于醫保體系的基金管理體系，逐步實現醫保與長護險的相輔相成、共同發展。

3.農村居民申請保險給付的困難較多

護理需求者資格審核門檻高、評估效率低。目前長護險試點地區要求參保申請人年滿60周歲，且參加當地居民或職工醫療保險，最重要的是必須經醫療或康復機構診療，在失能狀態持續6個月以上的情況下，經過申請、通過評估認定才能享受相關待遇。此規定有利于減少短期失能情況造成的相關工作量的增加和不必要的保險金給付，但會加重失能者經濟負擔，損害申請人的利益。對于農村居民來說，失能狀態下個人和子女的經濟和精神壓力增大，無法在短期內申請長護險給付，不利于長護險作為“社保第六險”職責的發揮，也容易造成農村居民對該保險理賠難的誤解。另外，長護險評估機構分布不均，主要集中于市區、縣級醫院以及鄉鎮。例如，福州市首批長護險評估機構有8家，鄉鎮衛生院僅1家。評估機構少、距離遠，農村護理需求者申請評估不便，是農村失能失智老人申請長護險給付面臨的主要困難。此外，較低的從護理申請到審核批準的效率，也影響了長護險的給付。

4.農村長護險的監管難度大

長護險制度監管的特殊性在于對護理服務給付的監管難度較大，其護理服務的給付有別于醫療保險對于保險事故發生之后進行現金給付。具體表現在：一是長護險資金籌集制度沒有以法律形式加以明確，各試點城市籌資機制不盡相同，這就為出臺統一的資金監管政策增加了難度。二是長期護理服務大多為居家護理，以護理需求者的私人住宅為主，護理人員上門進行護理，此類場所并非公共場所，隱私性高、數量多又分散，服務過程不易監管。由于農村地廣人稀，長期護理監管面臨著高成本、低效率的困境，該情況會更突出。三是由于大多數老年人失能狀況的不可逆轉性，針對個體開展的護理服務是個長期過程，又因服務人員相對固定，患者與護理員熟悉后，容易在監管人員回訪時包庇護理員的過失行為，可能產生護理過程不規范的風險。因此，在監管體系建設中，不能完全依照醫保的做法，而應該加快探索新的監管路徑。

5.商業長護險產品供給與配套服務不足

商業長護險目前市場供給總體不足，提供長護險的保險公司還未形成成熟的盈利模式。長護險給付目前以現金給付為主，按月給付或一次性給付護理保險金，很少提供或推薦護理服務。商業長護險產品未與養老產業建立有效連接，未來應探索如何以附加險形式同養老保險打包銷售。保險公司未與長期護理機構達成合作，或在本企業投資建立的養老社區建立護理服務機制，還未形成“產品保障+護理+養老”的良性生態圈。特別是在農村地區，保險公司對于投保人信息掌控困難，服務難以觸及，未能有效推廣保險產品的個性化定制。

五、國內外長期護理保險與養老協同發展的經驗啟示

（一）我國試點城市長護險發展模式與借鑒

我國試點城市長護險籌資以醫保基金劃撥為主，多數城市建立了包含個人繳費、財政補助、單位繳費等的多元化籌資體系。目前，試點地區護理服務形式有機構護理和居家護理等，以現金限額給付、定點機構合作、護理券發放等形式，對護理費用進行不同程度的支付。本文列舉了部分典型長護險試點城市（見表5），其參保人群均已覆蓋城鄉，在試點過程中存在值得借鑒的經驗。江西上饒市推出“親情護理”服務，親屬經過培訓可以為家中失能人員進行照護，補貼為每人每月900元；湖北荊門市建立參保繳費激勵機制，繳費年限與待遇水平掛鉤；山東青島市在醫保基金劃轉與財政補貼的基礎上，建立了護理保險調劑金、預防和延緩失能失智保障金，將保障關口前移，緩解了社會壓力。

表5 部分試點城市長護險籌資標準與保障內容

（二）德國農村長護險的發展模式

德國是高度城市化的國家，鄉村居民約占總人口的8.8%。2015年起德國開始實施“聯邦鄉村發展計劃”，大力扶持農業相關項目產業，支持農業應用技術研究。德國農業機械化程度非常高，從事農業相關職業的人口僅占總人口的2%，同時農村地區工商業分布廣泛，農村經濟基礎好。德國遵循“護理保險跟從醫療保險原則”，即醫療保險參保人原則上都參保長護險。2004年德國政府針對農村醫療健康設立了農村養老保險聯合總會和農業醫療護理保險聯合總會，在原有基礎上細化分工，提高了農村醫療專業化水平。總體上來看，德國城鄉醫療護理保險基本上具有均等性，差距不明顯。

德國長期護理制度以社會保險費為基礎，長期護理基金與疾病基金的賬戶與管理相互獨立。在參保人員方面，德國根據不同社會群體制定不同的參保方式，長護險的保險費主要由雇員和雇主繳納，在制度上對低收入群體和弱勢群體進行傾斜，權利和義務不對等，降低了長護險的可持續性。德國居民法定長護險與私人長護險參保率占比高達99.1%，基本實現了全民覆蓋的目標（劉濤，2021）。在護理模式方面，德國長護險主要有居家家屬護理、居家專業護理以及住院護理三種。《護理加強法》提高了居家護理的給付水平，可以獲得現金給付的全額補償，促使更多人選擇了居家護理。截至2018年底，居家護理已成為主流護理模式，并呈上升發展趨勢。德國長護險制度在全民覆蓋和成本控制的目標下，對保險給付門檻、給付水平以及給付方式進行了政策設計：參照“護理需求性”概念，評估是否進行保險給付；參照護理等級，提供中等水平的給付，其余部分由個人或家庭負擔；參照護理模式選擇給付方式，對于居家家屬護理進行現金給付，居家專業護理進行實物給付。

（三）日本農村長護險的發展模式

日本在20世紀中后期基本建立了農村社會保障體系，公共醫療和養老保險體系實現了城鄉一體化。由于日本城市行政范圍大，區域規劃不集中，城市和鄉村界限不明顯，因此長護險的城鄉差異不大。日本的長護險以現收現付制為基礎，資金來源由50%的稅收補貼和50%的社會保險組成。日本長護險要求40-65歲參保醫療保險的公民以及65歲以上的公民強制參保，申請護理的資格門檻與此一致，這一制度雖然體現了權利與義務對等的原則，但繳費面過窄，逆向選擇風險大，不利于該制度的持續發展。該保險的給付需要進行資格認定，按照全國統一的標準和程序將申請對象劃分為：需要照護者、需要支援者、不符合照護對象者，其中需要照護者又進行等級的細分，基于此安排不同的服務內容。日本長護險以服務給付為主，不實行現金支付。非營利性和營利性機構共同參與，為護理需求者提供多層次的照護服務。日本的長期護理有居家護理、社區護理和機構護理三種方式。居家護理服務主要以上門看護和家庭護理管理指導為主；社區護理以社區為主體，由社區提供特定醫療器材的使用以及日常社區照料。日本長期護理制度比較注重對老年人健康狀況的管理和失能預防，對被排除在“需要照護者”之外的老年人，主要實施積極的引導預防服務，從而減少失能情況的發生，降低未來長期照護的負擔。

（四）國內外長護險發展模式的比較和啟示

我國長護險試點與德國和日本的長護險制度存在不同發展模式（見表6）。德日長護險運行方式存在相同點：第一，籌資模式有社會保險基金參與。為了應對日益增長的財政壓力，德日出臺了評估標準將護理需求者進行細分，防止照護資源的浪費。第二，商業性長期護理機構也作為護理提供的主體參與到民眾照護服務中，滿足個性化的護理需求。第三，提供護理服務的內容多樣化，家庭、社區、專業護理機構共同承擔照護職能，長護險給付包含上門看護、預防指導等服務以及醫療器材等實物。

表6 國內外長護險發展模式比較

我國長護險起步較晚，尤其在農村地區發展緩慢，在各地區普及率和護理服務水平方面仍有改進空間。借鑒德日長護險制度發展模式，對我國長護險賦能農村養老具有重要意義：

第一，建立科學的籌資體系。德國籌資體系強調雇員責任，將弱勢群體繳費壓力轉移到繳費群體中，權利與義務關系不平衡，又缺乏財政補貼，不利于長護險基金持續發展。日本長護險基金繳費面窄，年老者繳費壓力大，與均衡保險費理論相悖。我國試點城市長護險基金的籌集渠道相對較豐富，主要有個人繳費、醫保統籌劃轉、財政補貼等。針對參加長護險的職工，職工醫保基金也承擔了部分繳費。我國應進一步推進建立科學的多樣化的籌資體系，兼顧效率與公平，參保人群應覆蓋各類群體、各年齡段，在農村地區，通過逐步提高農民收入的方式確保個人繳費，提供各級財政補貼，并擴大社會力量的參與。

第二，堅持“全民覆蓋，保障適度”的運營原則。德國長護險在保障范圍上基本實現了全民覆蓋，利用現金補貼的方式引導居家家屬護理，不僅降低基金支出，也符合家庭成員相互扶持的理念。日本長護險制度以服務形式進行給付，利用限額、共保等方法控制基金支出，避免護理資源濫用。我國長護險的財政補貼和給付水平需要考慮整體平衡，既不能使資源過度傾斜于城市，也不能忽視地方財政壓力，盲目建立高保障水平的長護險體系，否則會影響制度的持續性。德日的城鄉一體化成效較好，鄉村第三產業分布較多，城鄉差異不大。我國應加大對農村的資源傾斜力度，推動農村經濟發展，緩解城鄉養老資源不平衡問題。在給付內容方面，應以服務給付為主，現金補貼為輔，引導受益人選擇居家家屬護理及上門護理；在給付水平方面，按照保障適度的原則，設置給付限額以及自付比例，控制基金支出；在給付范圍方面，通過實施更靈活的給付方式以及擴大“護理需求者”定義，逐步惠及更多的年老失能者。

第三，加快完善科學的護理需求者評估體系。為了解決護理資源的錯配和浪費、長護險資金收支不平衡問題，德國新的護理評估體系將護理細分為5個等級，調整了每一等級的給付標準（王佳林，2019）。例如，護理1級不進行現金或實物給付，但享有護理咨詢服務以及申請居住環境的無障礙化改造補貼。日本在對護理申請者進行資格認定時，分為3種情況、7個維度，每半年對服務對象進行資格復審，及時調整等級和照護內容。我國應基于現有標準，繼續完善適合我國國情的統籌城鄉發展的護理需求者評估體系，針對不同需求制定多層次的繳費標準，滿足多樣化的老年照護需求。農村地區護理評估工作應做到及時、公正，評估人員分布在基層，在保證農村護理服務可得性的同時，使真正有護理需求的年老失能者及時得到照護服務，從而助力農村養老的高質量發展。

六、長期護理保險賦能農村養老的政策建議

支持長護險穩健發展，持續為農村養老注入能量，一方面要增強其內生動力，挖掘農村長護險隱形需求，提高農村老年人健康管理的主動性和積極性；建立穩固的長護險籌資體系，使其健康持續發展；解決申請過程難點，提高養老服務可得性；解決農村長護險護理服務的機構和人力問題，使長護險在農村能夠有效落地實施。另一方面，要增強其外部動力，搭建長護險監管閉環，使其在農村地區良性發展。

（一）加強政策引導，挖掘農村居民隱性長護險需求

第一，強化宣傳，不斷提高居民的風險管理意識。針對目前家庭養老的偏好以及對于基層養老院的偏見，應進行政策引導，加大對農村居民參加長護險的宣傳力度，提高其保險意識。當前農村居民長護險的服務內容應以精神慰藉和生活照料為主，利用群體效應開展長護險在農村地區的推廣。例如，有威望和影響力的老人參與互助養老可以產生示范效應（聶建亮等，2021），這一效應同樣可以應用于長護險中。

第二，積極拓展居民養老資金來源。土地承包權和宅基地房屋置換，是解決農村居民養老和照護資金來源的一大思路。農村生產力水平決定農村養老模式，我國中西部農村經濟水平較低，因此新型養老保障方式難以被農村民眾接受。只有當農村經濟煥發活力，農民擁有足夠資金支持其養老需求，新型農村養老方式才能廣泛推廣。努力盤活土地資源，失能老人可以將土地承包經營權轉讓，獲得部分可持續性收入；也可以通過自有房屋、宅基地所有權抵押轉讓獲取養老資金來源（唐金成等，2017）。

（二）加快建立農村長護險“農民+政府+社會”籌資模式

有關部門應統籌各地區醫保基金，加大對貧困地區的傾斜力度。要充分發揮財稅政策的二次支付功能，減少土地承包權轉讓稅費以及宅基地所有權轉讓稅費，在農村照護機構建設及家庭照護設備器械的發放中給予財政補貼。地方政府作為長護險資金的收支主體，應建立資金“蓄水池”，按照普遍性和適當性原則，動態調節資金，以滿足本地區長護險的持續發展；將社會力量引入長護險籌資模式中，幫助其解決資金無法支持特定給付的情況，動態調節護理給付水平。在大數據時代，覆蓋范圍廣的互聯網信息渠道，也能夠為長護險社會性籌資提供幫助。地方政府可發揮牽頭作用，對護理給付缺口進行評估、登記，發布在門戶網站，及時與公益性組織取得聯系，運用社會力量進行動態籌資。拓寬個人及企業慈善捐助、發行長護險福利彩票、公益性組織救助等籌資方式，拓寬長護險的社會性資金來源。

（三）加快解決護理申請過程中的難點

第一，降低護理需求者資格審核門檻，提高評估效率。在資格審核過程中，對于醫療機構或康復機構診療認定費用，應出臺政策允許其在審核通過后進行報銷，并考慮減少失能狀態持續期為六個月的要求。同時，依據各地區基金充裕程度適當提高保障水平，制定靈活的兜底條款，對定點護理機構床位報銷額度進行動態調整。增設長護險評估機構，在地域、時間上縮短護理需求者的申請難度。在護理標準的評估方面，可以將Barthel指數評定量表運用在農村地區，以實現高效的護理標準評估和成本控制。

第二，有效防范長護險的逆向選擇與道德風險。在農村推廣長護險過程中，應不斷加大誠信宣傳力度，加強基層管理干部與評估人員考核監督力度，并通過設立免賠額與比例賠償制度，控制不必要的護理費用和服務支出，減少道德風險發生。在當前護理服務市場化供給體系不完善的情況下，應嚴格控制家庭護理津貼給付標準，努力防范道德風險。例如，南通市在長護險試點實施過程中，護理申請的審核需經過“個人申報—上門評定—鄰里走訪—專家抽查—社會公示—出具結論”6個規定程序，減少了騙賠案件的發生，并規定護理服務補貼每次需自付5元、居家輔具采取限額+自付比例的方式控制護理費用支出。這些有效措施，能夠為農村開展長護險提供借鑒。

（四）構建 “村級護理中心+村民互助小組+醫療機構駐派村”的護理服務模式

第一，加快設立和普及村級護理中心。一個完整的失能失智老人生活社區，初期可依托農村現有可供使用的公共場所，如公辦敬老院、村衛生所、合村并居后剩余土地和集體場所、村小學合并至鎮中心學校后的閑置教學樓、因污染等原因搬遷后的閑置廠房和職工宿舍等，由主管部門出面進行收購或租賃，改建為農村護理中心，以便節約場地成本。然后再逐步配備完善的護理硬件設施和醫療器械，由基層政府與村委會管理。隨著農村失能失智老年人口數量逐年遞增，應根據不同的身體狀況以及個人意愿，將失能失智老人劃分到不同的護理模式中。輕度失能、中度失能老人在申請長期護理服務給付時，可將其安排到村級護理中心進行日常的生活照護。

第二，充分發揮村民互助小組的作用。護理人員可由農村剩余勞動力以及留守婦女擔任，村民互助小組也是重要的農村護理資源，政府應加大宣傳力度，依托算法建立“護理服務儲蓄銀行”，以時間、服務強度為折算指標，計算服務數量，存入“護理服務儲蓄銀行”，待年老喪失生活能力時，可申請使用該額度。

第三，加快與醫療機構進行協商，在基層設立工作站、駐派專業醫護人員，以便進行日常疾病預防篩查以及專業護理。

（五）加快搭建長護險監管閉環

第一，加快出臺長護險運行的完善法律政策文件，對資金籌集模式進行制度安排，使之具有獨立的運行基礎。在資金籌集與運用環節，監管部門應對于農村長護險基金的使用與投資制定安全和流動性標準，運用數據模型予以評估審核。利用大數據技術實時監測資金賬戶進出，對長護險基金“蓄水池”建立對應的預警機制。

第二，在評估環節，為篩選出真正需要長期護理的失能失智老人，要通過醫療記錄與監測數據分析、評估模型等手段完善監管體系，提高監管效率；對護理申請者評估環節進行事前、事中和事后監管，減少評估過程低效、評估結果不準確而造成的長護險基金的浪費。

第三，在護理環節，應注重過程的規范性監督。針對農村地廣人稀、護理服務監管難的特點，可以運用智能監測設備、互聯網回訪平臺、護理接受者健康管理動態平臺等技術手段，監管護理提供方的出勤率、關懷態度、護理服務效果。另外，應建立護理接受者維權渠道，避免在長期護理過程中因為護理者相對固定，雙方產生矛盾沖突，護理接受者無法選擇或更換護理人的困境，影響服務質量。同時也要解決護理接受者濫用投訴權，造成護理工作難以開展的問題，因此在搭建維權投訴平臺時，一定要遵循科學性原則。

（六）推動商業保險公司加快長護險產品和服務創新

第一，精準刻畫客戶畫像，開發差異化保險產品。在個性化分析階段，保險公司可建立數據處理系統，利用云計算技術將采集的數據信息進行處理，構建用戶標簽體系，精準刻畫客戶畫像，制定個性化產品方案。長護險的產品設計和開發，需要醫療數據的支撐和對公眾需求偏好的了解，因此應將醫療數據進行整合分析，計算出長期護理的預計出險率、給付成本以及給付周期，將公眾需求偏好納入產品設計的主要因素，針對不同年齡、不同收入水平、不同身體健康狀況、不同年老規劃，開發差異化保險產品，以便實現該險種的穩健收益（唐金成等，2021）。

第二，構建完善的護理配套設施，不斷提高健康管理水平。可以從用戶服務端開始，針對被保險人全生命周期進行設計，逐步在農村地區投資或與機構合作，構建護理服務站、康復中心等配套設施。加快構建失能失智預防、日常健康管理、智能穿戴設備、長期護理服務給付、定期醫療檢查、康復中心等系列服務流程，以降低老年人失能失智概率，減輕失能失智程度，縮短護理周期，從而提高老年人的幸福指數。保險公司應激勵老年人及其家屬做好防護，提供科學的預防方法。與智能產品廠商合作，提供一定的補貼，為老年人提供智能家居與穿戴設備如電子手環、智能監控及報警器、智能拐杖等，以便及時監測老年人的身體狀況，有效進行健康管理（唐金成和張淋，2021）。

第三，設計多元化護理給付方案，降低治療成本及出險率。在護理服務給付中，加快設計多元化護理給付方案，如現金或實物給付、居家上門護理、養老社區護理、定點醫療機構服務等。定期對老年人提供相關醫療檢查，提高老年人檢查過程的滿意度；保險公司還可以與康復中心達成合作，及時篩查，在疾病初期進行干預；對老年人及時進行康復訓練，例如，由于意外碰撞行走不便的老人進行康復訓練后，行走能力大大提高，從而減輕護理的人力和時間成本，降低后期治療成本以及長護險的出險率，最終實現各參與方的互利共贏。