椎體粉碎性骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定探討

陳 東

廣東宏力司法鑒定所，廣東 中山 528400

《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》是評(píng)定人身傷害導(dǎo)致的殘疾程度、確定相應(yīng)法律責(zé)任的重要依據(jù)，司法鑒定人準(zhǔn)確理解適用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)維護(hù)司法公正及公民的合法權(quán)益具有重要意義。本文回顧性分析了高墜傷致頸椎骨折案件一例，探討椎體粉碎性骨折法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)問題，具體內(nèi)容如下。

一、案例

（一）基本情況

傷者盧某，男，58歲，2020年12月2日不慎從2米多高處墜落致頸部受傷。

（二）病史摘要

2020年12月2日傷者盧某因“高處墜落致頸部疼痛、活動(dòng)受限30分鐘”到某市人民醫(yī)院住院治療。入院時(shí)神志清醒，對(duì)答切題，檢查合作。頸椎生理曲度不明顯，無側(cè)彎；頸椎各向活動(dòng)痛性受限，頸5椎體棘突及棘旁壓痛及叩痛。胸腰椎生理曲度存在，無側(cè)彎。雙上肢活動(dòng)可，無感覺過敏。四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。頸部CT平掃及三維重組：頸5椎體及左側(cè)椎板骨折。入院后于2020年12月9日全麻下行“頸4～6前路鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后予預(yù)防感染、消炎止痛等對(duì)癥治療，2020年12月30日治愈出院。

（三）影像學(xué)資料

2020年12月4日資料顯示：頸椎生理曲度變直；頸5椎體縱行骨折（見圖1、圖2），骨折線累及脊柱前、中柱；頸5左側(cè)椎板線狀骨折（見圖1、圖3）。

圖1 椎體、椎板線形骨折

圖2 頸5椎體縱行骨折

圖3 頸5椎板縱行骨折

（四）法醫(yī)學(xué)檢查

檢查日期：2021年8月18日。檢查所見：被鑒定人盧某發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。右頸部有一4cm×0.8cm斜行疤痕，頸部活動(dòng)稍受限。其余體表部位未檢見明顯異常。

（五）鑒定意見

被鑒定人盧某因外傷致頸5椎體及左側(cè)椎板骨折，傷后予頸4～6前路鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第 5.9.6.2項(xiàng)“一椎體并相應(yīng)附件骨折，經(jīng)手術(shù)治療后”之規(guī)定，其傷殘程度評(píng)定為九級(jí)傷殘。

二、案例探討

（一）脊柱骨折的因果關(guān)系探討

人類脊柱由24塊椎骨（頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊）、1塊骶骨和1塊尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)及23個(gè)椎間盤連接而成。其中椎骨又分為椎體和附件兩部分（除第1頸椎外），附件包括椎弓根、椎板、橫突、棘突、上下關(guān)節(jié)突。脊柱的前縱韌帶、椎體前2/3和前部纖維環(huán)為脊柱前柱，椎體后1/3、后纖維環(huán)和后縱韌帶為中柱，附件骨結(jié)構(gòu)、小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘突間韌帶和棘突上韌帶為后柱。脊柱損傷是指直接或間接外力作用引起組成脊柱的脊椎骨、椎間盤、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙，可由壓縮、屈曲、牽張、旋轉(zhuǎn)等外力引起。根據(jù)損傷的機(jī)制分為屈曲壓縮型損傷、垂直壓縮型損傷、牽張屈曲型損傷、伸展壓縮型損傷、牽張伸展型損傷、側(cè)方屈曲型損傷等。若脊柱在瞬間受到超過負(fù)荷的暴力作用可導(dǎo)致脊柱損傷，其中以骨折最為常見。脊柱爆裂性骨折多為縱向壓縮外力所致，如骨折僅累及中柱，則較穩(wěn)定，如同時(shí)累及后柱，則系不穩(wěn)定骨折。頸椎是脊柱活動(dòng)性最大的節(jié)段，其體積、強(qiáng)度較其他椎體小，一旦損傷可造成嚴(yán)重后果。頸椎損傷根據(jù)發(fā)生的位置分上頸椎損傷（寰樞椎損傷）和下頸椎（C3～C7）損傷，其好發(fā)部位為C1～C2，C5～C7節(jié)段。根據(jù)案情、病歷資料和法醫(yī)學(xué)檢查所見，被鑒定人盧某于2020年12月2日從高處墜落致頸部受傷，頸部疼痛、活動(dòng)受限，頸5椎體縱行骨折（骨折線累及脊柱前中柱）、頸5左側(cè)椎板線狀骨折。由此可見，其高處墜落瞬間，下頸椎（C5）受到超過其負(fù)荷的縱向暴力作用下，致頸5椎骨產(chǎn)生縱向壓縮型損傷，造成頸5椎骨爆裂性骨折（骨折累及脊柱前、中、后柱），因此，其下頸椎（C5）骨折與2020年12月2日高墜傷存在直接因果關(guān)系。

（二）椎體粉碎性骨折的鑒定探討

骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折，同一部位骨碎裂成三塊以上則稱之為粉碎性骨折［1］。根據(jù)骨折的程度及形態(tài)，可分為不完全骨折和完全骨折。不完全骨折主要是裂紋骨折及青枝骨折，完全骨折分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、前叉骨折、壓縮骨折、骨骺分離。在各種損傷中，椎體（尤其是胸椎、腰椎）可能遭受來自矢狀軸的屈曲暴力以及來自縱軸的縱向暴力，易導(dǎo)致椎體壓縮性骨折或者粉碎性骨折（后者多為椎體爆裂性骨折）。被鑒定人盧某頸5椎體縱行骨折（骨折線累及脊柱前中柱）、頸5左側(cè)椎板線狀骨折，即其頸5椎體及附件骨折，骨折累及脊柱前、中、后柱，致頸5椎骨碎裂為兩塊，屬完全骨折。其頸5椎體并相應(yīng)附件骨折，予頸4～6鈦板螺釘內(nèi)固定，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.6.2項(xiàng)“一椎體并相應(yīng)附件骨折，經(jīng)手術(shù)治療后”之規(guī)定，其傷殘程度構(gòu)成九級(jí)傷殘。本案例中，若傷者無相應(yīng)附件骨折，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.6.2項(xiàng)“一椎體粉碎性骨折；一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”之規(guī)定，其傷殘程度為十級(jí)傷殘；若采取保守治療，即使其頸5骨折累及前、中、后柱，但其頸5椎骨僅碎裂為兩塊，不符合椎體粉碎性骨折之規(guī)定，并未構(gòu)成傷殘，即本案例手術(shù)治療與保守治療的傷殘等級(jí)相差2個(gè)等級(jí)。

然而，根據(jù)《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》之規(guī)定，椎體粉碎性骨折可分為以下幾種：1.椎體兩處或者兩處以上骨折累及中柱（如骨折線累及椎體后緣），但椎管仍保持完整，未見椎管前壁受損破壞及椎管骨性占位的影像學(xué)證據(jù)；2.椎體骨折累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性遭到破壞，有碎骨塊（片）突入椎管內(nèi)對(duì)硬脊膜囊造成壓迫，可能造成相應(yīng)脊髓的損傷或者存在潛在脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；3.椎體兩處或兩處以上骨折，以中柱損傷為主，累及后柱，此類情形相對(duì)少見；4.骨折僅發(fā)生于椎體前柱（累及中柱的影像學(xué)證據(jù)不足），但確證有兩條以上骨折線（如形成“T”形或“Y”形骨折）并造成椎體（前柱）碎裂成3塊以上，可視為椎體粉碎性骨折的一種特殊情形。根據(jù)上述1、3項(xiàng)之規(guī)定，椎體兩處或兩處以上累及中柱的骨折，即認(rèn)定為椎體粉碎性骨折。其實(shí)該類型的骨折可能只是爆裂性骨折，未必會(huì)碎裂成三塊及以上，與客觀醫(yī)學(xué)事實(shí)不一定符合：本案例中，頸5椎骨兩處骨折并累及前、中、后柱，但其頸5椎骨僅碎裂為兩塊，并非粉碎性骨折。因此，《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》上述關(guān)于“椎體粉碎性骨折”之規(guī)定與教科書“粉碎性骨折”定義不符，即與《人體損傷致殘程度分級(jí)》條款不符，無法確證同一部位椎骨碎裂成三塊，大大降低了《人體損傷致殘程度分級(jí)》相應(yīng)條款之門檻，導(dǎo)致本案例即使無頸5附件骨折，亦無手術(shù)治療仍能評(píng)上傷殘，顯然對(duì)另一方當(dāng)事人不利，有失公正。

此外，根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）之規(guī)定，椎體粉碎性骨折系指椎體兩處或兩處以上骨折，骨折線累及脊柱中、后柱，和/或椎體后緣有碎骨塊突入椎管致椎管狹窄者，可視為椎體粉碎性骨折。即椎體兩處或兩處以上骨折，骨折線累及脊柱中、后柱，可認(rèn)定為椎體粉碎性骨折。2021年11月17日實(shí)施的《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112—2021）關(guān)于“椎體粉碎性骨折”則修改為“確證椎體兩處或兩處以上骨折線并至少一處累及中柱，或者椎體骨折線累及椎體后緣，或者骨折僅發(fā)生于椎體前柱，但確證兩條以上骨折線并造成前柱碎裂成3塊以上（骨碎塊應(yīng)≥5mm）”。上述《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》均未規(guī)定“粉碎性骨折”必須確證“同一部位骨碎裂成三塊”。本案例中，頸5椎骨兩處骨折并累及前、中、后柱，根據(jù)上述《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》之規(guī)定，其頸5椎骨可認(rèn)定為粉碎性骨折，但頸5椎骨僅碎裂為兩塊，顯然不符合粉碎性骨折之規(guī)定。

綜上所述，筆者認(rèn)為《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》關(guān)于椎體粉碎性骨折與教科書粉碎性骨折定義不符，無法確證同一部位椎骨碎裂成三塊，大大降低了《人體損傷致殘程度分級(jí)》相應(yīng)條款之門檻，有損當(dāng)事人的權(quán)益。

三、相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)

人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)定人身傷害導(dǎo)致的殘疾程度、確定相應(yīng)法律責(zé)任的重要依據(jù)，司法鑒定人準(zhǔn)確理解適用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定具有極其重要的作用。

（一）骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折。法醫(yī)臨床學(xué)規(guī)定同一部位骨碎裂成三塊以上為粉碎性骨折［1］，臨床醫(yī)學(xué)亦規(guī)定骨折碎塊多于兩塊為粉碎性骨折［2］，即法醫(yī)臨床學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)之粉碎性骨折定義明確，骨折碎塊不能少于三塊。《人體損傷致殘程度分級(jí)》為人體損傷致殘程度等級(jí)劃分之依據(jù)，該鑒定標(biāo)準(zhǔn)涉及粉碎性骨折應(yīng)符合法醫(yī)臨床學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)之規(guī)定；在實(shí)際司法鑒定活動(dòng)中，司法鑒定人應(yīng)準(zhǔn)確理解該適用標(biāo)準(zhǔn)。

（二）《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》是《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)主要起草人編寫的專著，是對(duì)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)的鑒定原則、鑒定時(shí)機(jī)以及鑒定要點(diǎn)和難點(diǎn)等的詳細(xì)闡述。《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》則為法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施的通則，適用于法醫(yī)臨床影像學(xué)外部信息的審核與必要時(shí)的影像學(xué)檢驗(yàn)。上述《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》涉及粉碎性骨折亦應(yīng)符合法醫(yī)臨床學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)之規(guī)定。筆者認(rèn)為，無論是《〈人體損傷致殘程度分級(jí)〉適用指南》，還是《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》，關(guān)于椎體粉碎性骨折應(yīng)符合“同一部位骨碎塊多于兩塊或骨碎裂成三塊以上”這一前提條件，否則可能導(dǎo)致鑒定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知上的不統(tǒng)一，有損司法鑒定公信力及當(dāng)事人之權(quán)益。