硬性角膜接觸鏡聯合視覺訓練治療弱視患者1例報告

文 陳利 何敏 李尚鵬

1 案例

1.1 基本情況

患者，男，11歲。2018年3月因看黑板模糊來院就診。

1.2 檢查結果

眼前節與眼底檢查正常；

同視機三級視功能：有同時知覺，

自覺斜視角=他覺斜視角=-4；

融合范圍：-8～+9（同邊融合畫片）；

無立體視。

0.1 %托品卡胺睫狀肌麻痹驗光：

1.3 診斷

屈光不正；屈光參差；左眼弱視。

2 治療方案

2.1 配鏡

予戴鏡矯正屈光不正及常規弱視訓練，每日遮蓋左眼6小時，右眼視覺刺激儀精細目力訓練10分鐘。

4月后復查，左眼矯正視力提升至0.6。繼續鞏固戴鏡聯合弱視訓練。在接下來11個月中，患者左眼矯正視力一直穩定在0.8，無立體視。

經睫狀肌麻痹驗光：

右眼近視度數有加深趨勢，而左眼矯正視力穩固不前。更換硬性角膜接觸鏡治療，右眼配戴夜戴型硬性角膜接觸鏡控制近視進展，左眼配戴日戴型角膜接觸鏡提升視覺質量。

經調節功能檢查：

調節幅度：

調節靈敏度：

雙眼調節功能不均衡增加調節功能訓練，醫院每周2次，其余時間家庭訓練。

2.2 視覺訓練

在配戴硬性角膜接觸鏡的基礎上，遵循先單眼、后雙眼，先簡單、后復雜的訓練原則。

第一階段：增加調節幅度，予鏡片閱讀及鏡片排序訓練，讓患者體會正鏡片與負鏡片帶來的緊張感與放松感。

第二階段：增加調節靈敏度，予遠近字母操及翻轉拍訓練。翻轉拍間隔頻率以+0.50DS、+0.75DS、+1.00DS，逐漸增加至+2.50DS/最小調節幅度的一半。

第三階段：雙眼視訓練。在調節靈敏度的基礎上增加正、負相對融像訓練。訓練均以左眼為主，再輔以雙眼視訓練。

經過一段時間的視覺訓練逐步打破了視力平臺期。

3 效果對比

見表1、表2。

表1 視功能訓練前后比較

表2 訓練后電生理比較

4 討論

弱視是一種較為常見的兒童眼病，由于某些先天因素或視覺發育期內其他因素的干擾，導致黃斑區無法形成清晰的物像；或雙眼視覺刺激輸入不等，導致清晰物像與模糊物像之間產生競爭抑制，從而造成雙眼或單眼視力低下。人的視覺發育存在關鍵期（3歲以前）和敏感期（12歲以前）兩個時期[1]，一般認為12歲左右視覺功能發育成熟，在視覺發育敏感期內視功能的可塑性最強，正是容易發生弱視的時期也是弱視治療的關鍵期。因此，弱視治療的成功率與治療年齡成反比，年齡越小療效越好；反之超過視覺發育敏感期的治療，效果不佳。

本案例中的患者11歲，處于視覺發育的敏感期，屈光參差導致單眼弱視，發病隱匿。正處于若不及時治療將導致弱視加重的危險期，同時也是積極治療弱視的黃金期，因此更需要及時找出病因，積極處理。該例患者弱視的病因是屈光參差，因此采用框架眼鏡矯正聯合遮蓋健眼治療。治療4個月后，因改善左眼視網膜像的清晰程度同時又減少或消除了健眼對弱視眼的抑制，增加弱視眼的使用機會，矯正視力快速提升，由0.3增至0.6。在后續隨訪的11個月中，矯正視力一直維持在0.8。患者治療時處于敏感期內，但隨著時間的增長，后期超出敏感期，因此，對于處于平臺期的弱視患者需要爭分奪秒地縮短療程。

屈光參差最佳的矯正方式為準分子激光手術或配戴隱形眼鏡。由于患者11歲，排除準分子激光治療的適應癥選擇配戴硬性角膜接觸鏡矯正。相關文獻報道，配戴硬性角膜接觸鏡可為弱視患者提供優質的視覺矯正效果[2～4]?；颊呷跻曋委?1個月后視力進入平臺期，嘗試通過配戴硬性角膜接觸鏡給患者重新建立一個新的光學表面，減少球差與慧差的干擾改善視覺質量，達到視力提升的目的。屈光度每相差0.50DS，視網膜上成像大小相差0.50%，而雙眼最大能夠融像范圍為5%，即2.50DS[5～7]。本例研究中，屈光參差-4.75DS，通過配戴硬性角膜接觸鏡縮小雙眼屈光參差，隨訪結果顯示硬性角膜接觸鏡矯正視力優于框架眼鏡，達到預期目標，突破弱視治療的平臺期。

遮蓋療法是對較好眼進行壓抑使大腦優先利用弱視眼接收視覺信息，對弱視眼視覺皮層進行重塑。視覺訓練的目的是為了增強眼部肌肉的力量，同時改變大腦的可塑性。患者在常規的弱視治療后視力進入長平臺期，未達到正常，且視功能的檢查存在異常。后期輔以視功能訓練改善患眼的調節幅度及調節靈敏度，使雙眼肌肉力量均衡，同時改變大腦的可塑性。結果顯示，矯正視力穩定至1.0；同視機立體視銳度由訓練前無提升至100秒。電生理檢查顯示P100幅值與峰時左眼均低于右眼，在15′空間頻率，左眼峰時比正常值略延遲。文獻顯示，大腦皮質可塑性的激活可以發生在不同的神經傳導水平，并且通過多種神經加工過程完成。弱視眼矯正視力1.0、穩定4個月，但黃斑區精細目力功能雙眼還存在差異，繼續采用視覺訓練來提高大腦皮質的可塑性。

對于經過常規治療弱視進入長平臺期的患者，不僅要關注其視力，還應關注雙眼視功能檢查結果，對屈光參差性弱視患者配戴硬性角膜接觸鏡，并輔以視覺訓練能縮短弱視治療的時間。視力與視功能正常后，仍應繼續采用視覺訓練鞏固，在電生理的指導下進一步隨訪遠期效果。由于患者近視發病早，初次嘗試左右眼不同設計的硬性角膜接觸鏡治療，希望延緩近視加深的速度。由此可見，后期近視的進展與縮短弱視的治愈療程同樣重要。