對中國近20年來前庭神經鞘瘤外科治療文獻的統計分析

聽神經瘤是神經外科學和神經耳科學最常見的良性腫瘤，占顱內腫瘤6%～8%，占小腦腦橋角區(cerebellopontine angle，CPA)腫瘤80%～90%，因其起源于內聽道前庭神經鞘膜雪旺細胞，故應稱為前庭神經鞘瘤(vestibular schwannoma，VS)

。神經外科學的發展歷程與聽神經瘤治療史密切相關，從1894年Charles Balance成功切除第一例聽神經瘤以來，先后經歷了Cushing時期、House時期及Samii時期；其中Samii將聽神經瘤的治療提高到一個新的高度，在1997年報道1 000例聽神經瘤手術：全切除率97%，面神經保留率93%，前庭神經保留率68%，死亡率1.1%

。隨著顯微技術的發展，該病的治療已由原來的裸眼手術發展為顯微手術、再到神經電生理監測下功能性顯微外科手術模式。近年來，中國聽神經瘤的基礎和臨床研究取得了顯著進步，我們旨在聽神經瘤外科治療的中文數據庫中檢索近20年文獻，并進行文獻相關數據分析，研究國內聽神經瘤治療的發展趨勢，為聽神經瘤治療的深入研究提供有價值的文獻分析數據和信息。

1 資料與方法

1.1 數據庫的選擇及應用 本研究僅檢索中文電子數據庫，包括中國期刊萬方數據庫、全文數據庫(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等4個國內權威數據庫。

1.2 檢索策略 以“聽神經瘤”或“前庭神經鞘瘤”“手術治療”或“手術”為關鍵詞進行檢索，邏輯關系為“與”。文獻摘要或關鍵詞中出現上述檢索詞均納入，各數據庫檢策時限均為2000年1月至2019年12月，同時檢索相關文獻的參考文獻。

1.3 納入標準 納入包含聽神經瘤具體外科治療的期刊文獻，排除雙側聽神經瘤(神經纖維瘤?、蛐?患者、手術方式交代不清、同一時段同一單位病例重復的文獻、護理類文獻、研究生畢業論文及會議報道采編等。

“茅檐低小，溪上青青草。醉里吳音相媚好，白發誰家翁媼。大兒鋤豆溪東，中兒正織雞籠。最喜小兒亡賴，溪頭臥剝蓮蓬。”如此濃厚的農村生活氣息，再難尋？我們支持環保部門依法加強對畜禽養殖的監管，支持對排放不達標的畜禽規模養殖場進行查處，支持對相關養殖地區的環境監測；同時向往“故人具雞黍，邀我至田家。綠樹村邊合，青山郭外斜。開軒面場圃，把酒話桑麻。待到重陽日，還來就菊花”；不太想聽“無豬鎮”“無雞鎮”“無豬村”“無雞村”之類的怪怪說法。

2.1 文獻的地區分布、期刊源分布及引用頻次截止到2019年12月，經檢索共初篩出1 671篇文獻，去重后有1 067篇文獻，通過閱讀標題和摘要后獲得713篇文獻，進一步閱讀全文剔除不符合納入標準的文獻，共有258篇文獻符合納入標準。按照地區劃分，發表文獻居前三位的地區為北京(31篇)、江蘇(24篇)、廣東(19篇)。文獻來源于81個期刊，其中《中國臨床神經外科雜志》最多，為44篇；其次是《中華神經外科雜志》，為37篇。根據中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫等數據顯示，在檢索到的258篇文獻中被引用頻次最高3篇文獻依次是：2001年于春江等的“聽神經瘤切除面神經保留技術探討”被引用161次

；1996年羅世祺等的“大型聽神經瘤的手術治療”被引用115次

；2005年閆長祥等的“大、中型聽神經瘤術中面神經保護及其功能評價”被引用107次

。

可以預測，以不同結構的MoS2納米微球為原料，可開發出耐磨自潤滑性能優異的自潤滑涂層，使得MoS2納米微球的使用范圍得到更大程度的推廣。

2 結果

1.4 質量評估標準 每篇文獻的題目、摘要和內容都要由5名研究人員獨立閱讀，嚴格按照納入及排除標準選擇文獻，對文獻納入發生分歧，通過討論決定。

面神經的功能是反映聽神經瘤術后生活質量最重要的指標。面神經的解剖保留率和功能保留率差別較大，除與腫瘤大小、術中是否應用神經電生理監測有明顯相關性外，與腫瘤是否囊變、術者的技術及對局部解剖熟悉程度與神經保留有直接關系，與手術入路的關系不大。面神經的解剖保留率和功能保留率的不一致性，也說明面神經的功能保留不僅取決于解剖的完整性，還與其術中牽拉程度、供血動脈損傷等有關。

綜合來看，第三人干擾婚姻關系是侵犯夫妻雙方的配偶權、支持侵犯配偶權的說法，筆者認為第三人干擾婚姻關系侵犯無過錯方發配偶權應當承擔相應的法律責任。結合以上的觀點筆者認為配偶權是夫妻雙方的人身權，財產權和夫妻共同生活中的同居義務相結合，其中包括姓名權、住所決定權、生產學習工作的自由權，和非常財產權、忠誠義務（對性的獨占性）、撫養義務。當第三人干擾婚姻關系時，無過錯方可因配偶權損失之訴保障自己的配偶權不被侵犯。

通過對表3實驗數據的分析，隨著脂肪添加量的增加，薏米雞肉餅的亮度、紅度、黃度均呈現先變大后變小的趨勢。觀察薏米雞肉餅的色澤也是由金黃色逐漸到紅棕色的變化。脂肪可以影響肉制品的光澤度和口感，當脂肪添加量為10.0%時，薏米雞肉餅的色澤光亮，口感柔和。由此可以確定脂肪最佳添加量為10.0%。

統計文獻顯示乙狀竇后入路病例數遠遠多于其他入路，說明乙狀竇后入路是神經外科醫生比較常用的手術方式。經乙狀竇后入路幾乎適用于所有類型的聽神經瘤，對于大型聽神經瘤，乙狀竇后入路可以很好的顯露CPA區，能較好的從面神經根部辨認并游離面神經，從而更好地保護面神經和耳蝸神經

，但對內聽道內的暴露有一定的局限，可能會增加腫瘤殘留的機會，同時過多磨除內聽道后壁較易發生術后腦脊液漏和低顱壓性頭痛。

3 討論

3.1 聽神經瘤手術治療文獻在中國地區和期刊源分布的分析 從檢索文獻分析，共檢索到1 067篇文獻，入選258篇，來源于81個期刊，體現了眾多期刊雜志和作者對我國聽神經瘤的學術發展和交流做出了積極的貢獻。特別是引用文獻數和文獻質量最高的前三位的期刊《中國臨床神經外科雜志》《中華神經外科雜志》《中國微侵襲神經外科雜志》在推動橋腦小腦角區腫瘤的學術交流上起到重要的作用。

肌理技法不僅是工筆花鳥畫中的一種技法，也是作者的思想感情和個性的表達。就像色彩和線條等的表現一樣，都可以表達藝術家內心的情感和自己獨特的思維，不同形式的肌理效果表達了作者不同的思想感情。肌理的產生使畫面效果變得更加有深度感，引發人們不斷地去思考，去創新。它也使畫面變得更加的生動、活潑，帶給人們一種新的空靈感。

經統計，聽神經瘤手術治療文獻集中分布在我國經濟較發達地區，排名前三的省份是：北京、江蘇、廣東；而中國西北部省份文獻數量較少；西藏、青海罕見有聽神經瘤手術的文獻報道。文獻在各區域的發表數量差異可能與學術交流、醫療水平、新技術應用、經濟發展及人口數量等因素相關。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。統計數據進行計量分析：文獻來源在中國各地區分布；期刊源分布和文獻被引用頻次排行；手術例數及手術入路方式；術后并發癥和死亡率。計數資料比較采用χ

檢驗，

＜0.05表示差異有統計學意義。

3.2 聽神經瘤手術徑路的選擇及并發癥分析

聽神經瘤的基礎和臨床研究是神經外科近幾十年的研究熱點，中國聽神經瘤外科治療技術研究已走向成熟。聽神經瘤手術入路的選擇主要依據術前綜合評估腫瘤大小、位置、殘余聽力等

因素，以及與術者的偏好和專業背景有關。

2.3 手術并發癥、死亡率及死亡原因 經統計得出術后并發癥總例數691例。其中顱內感染發生率及其致死率在兩時間段相比，差異均有統計學意義(

＜0.05)，而顱內血腫在兩時間段的發生率及導致死亡率相比，差異無統計學意義(

＞0.05)，肺部感染在發生率相比差異無統計學意義，但肺部感染導致死亡差異有統計學意義(χ

＝4.491，

＜0.05)，見表2～3。

迷路入路是神經耳科醫生比較喜歡選擇的手術入路方式。該入路主要適用于聽力喪失任何大小的聽神經瘤。優點是術中早期明確面神經，從而提高其解剖及功能保留率，且損傷小腦及后組顱神經風險小。但手術缺點是犧牲聽力和前庭功能，手術時間較其他方式長，術后骨缺損較多，術后腦脊液漏、顱內感染等發生率高。

2.2 手術資料匯總、手術方式及手術例數 258篇文獻中有如下手術方式：有乙狀竇后入路、顱中窩入路、迷路入路。在這些手術中擴大聯合入路及聯合內鏡作為手術的輔助技術，不單獨統計。但是作為大型聽神經瘤手術方式重要的補允，不能忽略其重要作用。在手術入路選擇方面，乙狀竇后入路與其他兩種入路相比差異無統計學意義(χ

＝0.255，

＞0.05)，見表1。

聽力保留手術入路選擇方面，仍以顱中窩入路為主，術后平均聽力保留率可達51%～75%

。聽力能否保留主要與腫瘤大小、生長方式和術前聽力狀況等有關，而＜2 cm的腫瘤才有聽力保留的意義

。腫瘤直徑超過5 cm的患者比3～5 cm的患者聽力喪失的概率要高，但差別不具有顯著性。雖然腫瘤大小和術后聽力喪失的發生率具有相關性，但對于大型聽神經瘤卻無實際意義

。

微視頻和直播是當前新聞報道中運用最為廣泛的傳播載體之一。2017年，緊跟各項時事，各報業機構制作了一批高質量的視頻作品，例如新華社在“一帶一路”國家合作高峰論壇系列報道中推出的動畫《Let's go Belt and Road 一帶一路世界合奏》、新華網在建軍90周年到來之際發布的《大國強軍夢》等視頻，封面新聞直播《俯瞰“川藏第一橋”》等直播，以優質的內容及創新的形式吸引了大量用戶。除了自身在新聞短視頻和直播方面的嘗試外，各報業機構也通過合作方式積極拓寬新聞報道傳播渠道。2017年7月，澎湃新聞旗下所有原創視頻內容入駐頭條號。

Ansari SF等

回顧性分析5 064例患者手術入路與并發癥的相關性顯示：聽力保留率為42.08%，面神經功能保留率為87.06%。在直徑小于1.5 cm的聽神經瘤手術中，面聽神經功能的保留率明顯較高，對于中型聽神經瘤(1.5～3.0 cm)，乙狀竇后入路在聽力保留方面比顱中窩入路具有優勢，但是迷路入路在面神經功能保留(77.40%)方面顯示沒有優勢。

聽神經瘤手術具有較高的挑戰性和風險性，手術者應根據對手術入路的熟悉掌握程度，結合每一病例的個體特點，選擇適宜的入路。手術步驟一定要嚴謹，本文統計的157例死亡患者中，腦干損傷導致死亡71例，占總死亡例數的45.22%；另外肺部感染也是術后死亡的重要因素，肺部感染可能與患者術后不同程度的后組腦神經損傷致嗆咳反射減弱以及年齡因素有關，說明術中保護腦神經及術后患者的呼吸道管理也是極為重要的。

覆蓋范圍內的標簽大多數都會被重復清點，而對于一次清點任務來說，標簽被清點到多次與清點到一次意義相同，因此大量的重復清點不僅效率低，而且增加了清點任務執行的時間。目的就是減少或消除標簽被重復清點，提高清點效率，縮短清點任務時間。

3.3 聽神經瘤治療在我國的發展 隨著聽神經瘤方面的基礎和臨床研究的深入，中國聽神經瘤的治療策略跟隨國際的變化。早期，聽神經瘤治療完全依賴外科手術，方案也以全切腫瘤為目的。隨著顯微外科技術的不斷進步，治療策略逐漸過渡到以腦神經功能保護為主的階段

，面聽神經功能的保留成為目前治療的首選方案。

核磁共振成像技術的不斷發展和普及，小型腫瘤發現率明顯增高，隨之相應的治療思路也產生了改變。根據腫瘤大小、是否囊變、患側和健側聽力情況、患者年齡、身體狀況和期望值等，聽神經瘤治療方案包括：定期隨訪、精準放療、手術切除及藥物保守治療

。不同治療方案各有利弊和適用人群：定期隨訪主要適用于內聽道內型和小腫瘤。精準放療主要適用于年齡大于70歲、身體狀況差、有手術禁忌證者，但對大型或巨大型腫瘤應慎重。外科手術治療適用于中等大小腫瘤，或患側聽力良好、未侵犯內聽道底、有聽力保留可能或伴難治性眩暈和平衡失調的管內型或小型腫瘤，以及囊變的聽神經瘤。藥物治療尚處于前期臨床試驗階段，有待進一步研究。

近10年，我國神經影像學和計算機技術快速發展，聽神經瘤手術效果得到巨大的改善。術中神經導航、神經電生理監測(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)、神經內鏡等技術的應用取得了良好的臨床效果

，具有腫瘤全切率高、術中神經辨認準確、術后并發癥少等優點。IONM在聽神經瘤術中應用具有普遍性、也最具代表性，是聽神經瘤手術中超越神經解剖保留實現功能保留的重要輔助手段。IONM的術中應用使面神經的解剖保留率達到了92%～95%，功能保留率提高到88%

。

聽神經瘤術中的瓶頸問題是腦神經的辨認和保護，特別是大型聽神經瘤和囊變聽神經瘤，面神經、前庭神經常常受壓移位變形。近年神經纖維束彌散張量成像(Diffusion tensor imaging，DTI)技術在術前了解腦神經與腫瘤關系的發展應用，有望輔助臨床醫生解決這一難題，國外學者Gerganov等

應用DTI成像技術在術前將面神經的走向準確的描繪出，國內學者岳樹源應用此技術也成功的構建出面神經與腫瘤的二維空間關系

。鑒于目前聽神經瘤與腦神經的位置關系缺乏有效的術前評估手段，上述結果對術前計劃的制定和術中操作的指導非常有利。同時，虛擬現實(virtual reality)技術也是近年來備受關注的焦點。我們可以利用虛擬現實技術構建的三維影像，在虛擬現實環境中制定手術方案、優化入路及模擬術中步驟等。

Glasscock等

在關于聽神經瘤的文獻中提出，有關聽神經瘤治療的文獻數據良莠不齊，且在比較面聽神經功能、生活質量等方面無統一的標準。為了給外科醫生在選擇聽神經瘤治療策略時提供有力的證據，全世界的神經外科專家需共同制定出統一的評價標準，通過多學科協作，完成設計良好、多中心的隨機對照試驗(randomize controlled trial，RCT)，共同促進神經外科學的發展。

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