協(xié)同護(hù)理模式在前交叉韌帶重建術(shù)后恐動(dòng)癥患者中的應(yīng)用

前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床常見疾病，多在劇烈運(yùn)動(dòng)或交通意外等強(qiáng)烈撞擊下發(fā)生，以膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活

。嚴(yán)重的ACL損傷通常需要手術(shù)重建，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)由于損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。但由于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者在術(shù)前多經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間疼痛困擾，再加之手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性疼痛，最終影響患者心理活動(dòng)，常出現(xiàn)恐動(dòng)現(xiàn)象(恐動(dòng)癥)

。恐動(dòng)癥，是指患者因疼痛而對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼，進(jìn)而導(dǎo)致不能及時(shí)康復(fù)鍛煉，影響乳酸脫氫酶(LDH)術(shù)后效果及患者預(yù)后

。協(xié)同護(hù)理模式，是近年來興起應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的一種新模式，由2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科協(xié)同合作，以便為患者或家屬提供跨學(xué)科的合作，以有限的護(hù)理人力資源有效激發(fā)患者及其家屬的主觀能動(dòng)性及積極性，通過集體協(xié)同作用，達(dá)到提升護(hù)理效果及質(zhì)量的目的

。目前，協(xié)同護(hù)理模式已用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥

、脊髓損傷

等患者，取得良好效果。本研究擬運(yùn)用協(xié)同護(hù)理模式對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后恐動(dòng)癥患者進(jìn)行干預(yù)，探究其臨床效果，為進(jìn)一步完善此類恐動(dòng)癥患者的干預(yù)方法提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年7月在大連康復(fù)療養(yǎng)中心接受康復(fù)治療的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后恐動(dòng)癥患者48例。采用隨機(jī)數(shù)字表，將入選的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后恐動(dòng)癥患者分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組各24例。所有患者均簽屬知情同意書。兩組在性別、年齡、教育程度等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后患者，第一次行手術(shù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；經(jīng)中文版恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11) 評(píng)定，得分＞26 分即為恐動(dòng)癥者

；年齡＜50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并側(cè)副韌帶或后交叉韌帶損傷；既往膝關(guān)節(jié)有外傷或手術(shù)史；伴其他骨病，如骨質(zhì)疏松等，或患有嚴(yán)重急性、慢性等全身性疾病；存在認(rèn)知障礙或意識(shí)不清，或不能配合完成相關(guān)研究。

定義8 可服務(wù)制造能力(MCS)指在正常經(jīng)濟(jì)的生產(chǎn)資料及約束條件基礎(chǔ)上，能夠提供制造服務(wù)的最大制造能力水平。

1.3 方法

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組采用協(xié)同護(hù)理模式

：協(xié)同護(hù)理小組由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)師、中醫(yī)醫(yī)師、藥劑師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師組成。康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同建立患者康復(fù)治療方案；中醫(yī)醫(yī)生、藥劑師根據(jù)患者疼痛程度共同實(shí)施藥物使用；康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)師負(fù)責(zé)患者日常功能鍛煉；營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況；心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師及康復(fù)治療師根據(jù)ACL康復(fù)相關(guān)問題及對(duì)ACL重建術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素共同進(jìn)行研究討論，共同制訂恐動(dòng)癥患者的干預(yù)方案。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 W1，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.748)。W3，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.401)。W6，實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以更有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，見表4。

2.2 兩組患者恐動(dòng)癥評(píng)分比較 W1，兩組TSK-11評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.429)。W3，兩組TSK-11評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.340)。W6，實(shí)驗(yàn)組TSK-11評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以更有效改善患者恐動(dòng)情況，見表3。

實(shí)踐教學(xué)對(duì)于提高學(xué)生的動(dòng)手能力、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神與實(shí)踐能力具有特殊作用，也是深化教育改革的關(guān)鍵。鄉(xiāng)村振興中所要解決的問題都是實(shí)踐與發(fā)展過程中遇到的實(shí)際問題，涉及面廣、政策性強(qiáng)、觀念新穎、技術(shù)先進(jìn)、理論要求高。這無疑是地方高校理論聯(lián)系實(shí)際的最好切合點(diǎn)，是高校人才鍛煉和理論知識(shí)應(yīng)用的最好平臺(tái)和機(jī)遇，同時(shí)也有利于高校綜合辦學(xué)質(zhì)量的提高。

建議抗菌藥生產(chǎn)廠家認(rèn)真學(xué)習(xí)和深刻理解抗菌藥說明書撰寫技術(shù)指導(dǎo)原則，根據(jù)該指導(dǎo)原則重新審視該指導(dǎo)原則發(fā)布前所制定的藥品說明書，如有必要，予以修訂；起草新說明書也應(yīng)不折不扣地遵循該指導(dǎo)原則。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分

膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分(HSS)，1976年由美國(guó)特種外科醫(yī)院提出，HSS評(píng)分在膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有相當(dāng)高的正確性，可以全面評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況。量表臨床療效分級(jí)：優(yōu)＞85分，良70～84分，中度60～69分，差＜59分。

1.4.2 恐動(dòng)癥評(píng)分表(TSK-11)

TSK-11 是對(duì)LDH疼痛患者恐動(dòng)癥評(píng)估的最主要工具之一，已被多個(gè)國(guó)家翻譯使用。該量表共17個(gè)條目，采用likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別代表嚴(yán)重反對(duì)、反對(duì)、同意、完全同意。該量表總分是17～68分，如果大于37分，即可診斷為恐動(dòng)癥。得分越高代表恐動(dòng)程度越高。

1.4.3 VAS評(píng)分表 量表為一條直線構(gòu)成，一端為0分，表示為“無痛”；另一端為10分，表示為“無法忍受的疼痛”。其中0～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。根據(jù)患者自身感受，將疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上。本研究每8 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估，最終取3次的平均分。

師：它卻又在孕育著新生命，誕生了希望，看到了明天。充滿了力量。你們真會(huì)找，這樣好的文字，讓我們?cè)賮砻烂雷x讀這一段，將美麗廣玉蘭花映入我們心中。爭(zhēng)取能把這句背下來。

長(zhǎng)期以來，一提到普及，大家往往就認(rèn)為這是針對(duì)初學(xué)者、文化層次低的，普及的范圍越大越好。記得當(dāng)初中央電視臺(tái)的《百家講壇》找我策劃節(jié)目時(shí)，一再?gòu)?qiáng)調(diào)必須適應(yīng)70%初中以下文化程度觀眾的接受能力。其實(shí)到了今天，這些標(biāo)準(zhǔn)大多已經(jīng)不符合社會(huì)的實(shí)際，不適應(yīng)社會(huì)的需要了。現(xiàn)代社會(huì)知識(shí)和信息的積累越來越多，知識(shí)體系的分支越來越細(xì)，新知識(shí)、新概念、新理論、新成果層出不窮，不僅公眾有接受普及的需要，就是高學(xué)歷、高學(xué)位、高級(jí)研究人員也需要接受本專業(yè)以外的普及。所以社會(huì)不僅需要針對(duì)大眾的普及，也需要甚至更需要針對(duì)小眾的普及。

1.4.1 患者一般資料調(diào)查表 主要包括患者性別、年齡、文化程度等。

1.3.2.3 家屬配合治療 康復(fù)護(hù)師定期召開家屬座談會(huì)，每3 d召開一次，40 min/次。邀請(qǐng)康復(fù)效果較好的患者親自到場(chǎng)分享案例。康復(fù)護(hù)師向患者家屬講述恐動(dòng)癥對(duì)于患者造成的不良危害。家屬全程參與康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者樹立戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼的信心和決心，糾正恐動(dòng)癥患者“將康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)視為對(duì)自身的威脅”錯(cuò)誤思維。

收集患者一般資料，并于術(shù)后1周(W1)、術(shù)后3周(W3)、術(shù)后6周(W6)分別進(jìn)行TSK-11評(píng)分、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較 W1，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.806)。W3，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分雖較對(duì)照組有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.451)。W6，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以更有效改善患者疼痛，見表2。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 疼痛管理流程

康復(fù)護(hù)師指導(dǎo)并監(jiān)督患者鎮(zhèn)痛藥的服用和中藥的外用，并教會(huì)患者及家屬使用VAS評(píng)分表。康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、藥劑師共同制訂鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。同時(shí)，根據(jù)大連康復(fù)療養(yǎng)中心中醫(yī)特色，用中藥元胡碾成粉末狀用陳醋均勻攪拌，外用止痛，攪拌成糊狀敷于患者膝部穴位，2次/d，40 min/次。心理咨詢師對(duì)VAS評(píng)分＜4分患者，采用心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移關(guān)注點(diǎn)，緩解疼痛。VAS評(píng)分≥4分患者，康復(fù)醫(yī)師及護(hù)師優(yōu)先評(píng)估處理，處理無效后由康復(fù)醫(yī)師向藥劑師和中醫(yī)醫(yī)師發(fā)出申請(qǐng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)恐動(dòng)癥患者較為常見，影響其康復(fù)訓(xùn)練效果

。協(xié)同護(hù)理模式，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提升護(hù)理效果及質(zhì)量

。本研究表明，將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)恐動(dòng)癥患者，在術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組VAS、TSK-11及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較對(duì)照組改善，說明實(shí)驗(yàn)組疼痛及恐動(dòng)情況、膝關(guān)節(jié)功能均較對(duì)照組改善。

協(xié)同護(hù)理模式能夠減輕實(shí)驗(yàn)組疼痛程度，原因可能為：常規(guī)護(hù)理模式下，疼痛管理多由護(hù)士完成，但護(hù)士普遍對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足，疼痛管理能力有待提高。然而，在協(xié)同護(hù)理模式下，醫(yī)-護(hù)-技-患共同對(duì)疼痛進(jìn)行多方位管理，共同制定止痛方案

；康復(fù)護(hù)師教會(huì)患者及家屬客觀識(shí)別疼痛，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免隨意評(píng)估，出現(xiàn)止痛藥濫用情況

；中醫(yī)醫(yī)師、藥劑師依據(jù)患者情況采取多模式鎮(zhèn)痛，且中醫(yī)醫(yī)生制定止痛中藥方案外敷

；康復(fù)護(hù)師指導(dǎo)患者正確使用止痛藥和外敷中藥。

當(dāng)前情況下，獨(dú)立學(xué)院在畢業(yè)生和用人單位之間起到了橋梁作用。一方面，學(xué)院應(yīng)密切關(guān)注專業(yè)建設(shè)與用人單位需求的適應(yīng)情況，充分利用教學(xué)資源，合理設(shè)置人才培養(yǎng)方案，將就業(yè)率作為教育培養(yǎng)效果的衡量指標(biāo)。另一方面，學(xué)院應(yīng)收集發(fā)布用人單位招聘信息，定期舉行招聘會(huì)；與此同時(shí)成立由專業(yè)教師組成的就業(yè)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，開設(shè)就業(yè)創(chuàng)業(yè)相關(guān)課程，提供求職技巧培訓(xùn)，增強(qiáng)畢業(yè)生求職競(jìng)爭(zhēng)力[2]。真正為畢業(yè)生與用人單位之間起到良好的促進(jìn)作用。

協(xié)同護(hù)理模式可以有效降低實(shí)驗(yàn)組恐動(dòng)水平，原因可能為：康復(fù)護(hù)師協(xié)同患者及其家屬通過家屬座談會(huì)的形式，幫助患者樹立信心、優(yōu)化信念，消除運(yùn)動(dòng)恐懼心理；心理咨詢師糾正患者“將康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)視為對(duì)自身的威脅”的心理，從而產(chǎn)生少活動(dòng)或者拒絕活動(dòng)的思維

；康復(fù)治療師為患者制訂針對(duì)性康復(fù)方案，家屬全程陪同，提升鍛煉依從性，解決患者回避鍛煉的狀況

；營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)護(hù)師與患者共同制定飲食方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，避免因營(yíng)養(yǎng)不良而產(chǎn)生身體虛弱，造成恐懼運(yùn)動(dòng)

。

年級(jí)的非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為正數(shù)，說明年級(jí)可以正向影響總分，即調(diào)查對(duì)象的年級(jí)越高，總分越高。是否上過醫(yī)患溝通課的非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為正數(shù)，說明上過醫(yī)患溝通課的調(diào)查對(duì)象的總分較沒有上過醫(yī)患溝通課的調(diào)查對(duì)象的總分高。對(duì)于專業(yè)，相對(duì)于國(guó)際交流生，麻醉專業(yè)、臨床專業(yè)的總分均高于國(guó)際交流生；而影像專業(yè)的總分低于國(guó)際交流生。

協(xié)同護(hù)理模式能夠改善實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，原因可能為：LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者常由于恐懼運(yùn)動(dòng)而逃避功能鍛煉和日常活動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳

。但是，在協(xié)同護(hù)理模式下，各小組成員可以為患者提供針對(duì)性、連續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練方案

；同時(shí)，家屬積極參與，全程陪同患者康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)時(shí)監(jiān)督和指導(dǎo)，幫助患者建立良好的依從性，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

。

總之，應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，可以減輕LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者疼痛程度，降低恐動(dòng)水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，給予患者多方位照護(hù)與支持。

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