基于損傷控制理論的中西醫結合護理在四肢多發骨折患者中的應用效果*

黃瑞珍，胡帶玉，曾焰輝，董佩文，熊俊琴

佛山市中醫院，廣東 佛山 528000

四肢多發骨折是人體在相同外力作用下發生的兩個或兩個以上解剖部位的骨折［1］，多為交通事故及墜落傷［2-3］。若得不到及時、有效的救治，可導致癱瘓或失血過多，危及生命。同時由于局部腫脹、疼痛和畸形明顯，會產生應激反應，引起其他生理系統變化［4］。且患者術后常出現肢體腫脹，影響靜脈回流、傷口和骨折愈合［5］。因此給予及時救治并進行針對性干預至關重要。而損傷控制理論（damage control operation，DCO）早期進行簡單、快速、有效的創面止血及主動復蘇固定，待生命體征穩定后進行手術，并總結分析病情特點及治療結果，從而提高手術治療成功率［6］。本研究將基于DCO 的中西醫結合護理應用于四肢多發骨折患者中，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年2 月至2019 年7 月在佛山市中醫院就診的121 例患者隨機分為2 組。觀察組63 例，其中男36 例，女27 例；平均年齡（51.60±7.05）歲；致傷原因：交通傷30 例，高處墜落傷21例，其他12例；受傷部位：脛腓骨伴股骨骨折26 例，尺橈骨伴股骨骨折18 例，股骨伴尺橈骨骨折10 例，股骨伴跟骨骨折7例，橈骨伴脛骨骨折2 例；文化程度：初中16 例，中專/高中33 例，大專及以上14例。對照組58例，其中男33例，女25例；平均年齡（52.04±7.08）歲；致傷原因：交通傷26 例，高處墜落傷19 例，其他13 例；受傷部位：脛腓骨伴股骨骨折24 例，尺橈骨伴股骨骨折16 例，股骨伴尺橈骨骨折9 例，股骨伴跟骨骨折6 例，橈骨伴脛骨骨折3 例；文化程度：初中15例，中專/高中30例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及文化程度等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）經影像學檢查確診者；2）有手術指征者；3）年齡22～60 歲；4）符合知情同意原則，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）有器質性疾病者；2）凝血功能障礙者；3）有認知或語言障礙者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 給予常規急救護理。綜合評估患者病情，明確損傷部位，確定最緊急、危險的損傷情況，加壓包扎止血，建立靜脈輸液通道，根據具體骨折情況進行適當固定處理。患者屬于致死性損傷的，護理人員應提前與相關部門聯系，在運輸過程中監測生命體征，觀察受累肢體外周血環及傷口附件的污染程度，發現異常時及時向醫生報告。護理人員應對患者及家屬進行心理疏導，到達醫院后進行急救，行血檢、X 線、B 超檢查，制定手術方案；全面了解患者具體情況，為其講解治療方法及相關注意事項，對不能忍受疼痛者應先緩解疼痛；患者進入手術室后，應對其進行嚴格的無菌操作并監測術后生命體征。術后應囑患者家屬科學飲食，定期翻身，觀察患肢血供情況，預防壓瘡；并指導患者進行正確的自主活動和功能鍛煉。

1.4.2 觀察組 給予患者基于DCO 的中西醫結合護理干預。

1.4.2.1 西醫護理 第一階段：開放通綠色通道，評估患者病情，監測其生命體征；判斷患者呼吸道是否通暢、是否有意識障礙；明確急需處理的損傷，控制患者出血量，減少其感染，判斷其休克程度，配合醫生處理，對損傷部位新型清創及固定；觀察患者靜脈充盈程度，可放囊條靜脈通路；快速建立心電監護，觀察并記錄患者液體出入量、尿量、甲床充盈時間、皮膚黏膜色澤及彈性等情況。對昏迷者予以吸氧，糾正酸中毒；同時做好心理護理，將骨折斷面予以夾板固定，并用棉花及紗布隔開，避免皮膚直接接觸夾板，并做好牽引護理，保持牽引的有效性。第二階段：進行限制性液體復蘇治療，以改善患者內環境代謝紊亂；恢復患者血流動力學穩定性；并遵醫囑應用血管活性物質和堿性藥物，以糾正酸中毒；靜脈輸入血小板、凝血因子及纖維蛋白原等，以改善凝血障礙。同時明確手術方案，遵醫囑完善術前檢查，做好術前準備。第三階段：患者生理狀態穩定后行手術治療，術后監測其生命體征，觀察切口及周圍皮膚，防止局部感染和下肢形成靜脈血栓；做好口腔、呼吸道及泌尿道護理，預防感染。制定康復計劃：指導患者進行康復訓練，上肢功能鍛煉以恢復手及關節功能為主，下肢功能鍛煉以恢復行走功能為主，循序漸進，每日4次，每次30 min。

1.4.2.2 中醫護理 1）中藥內服外敷。內服活血化瘀及利水消腫之骨八方，藥物組成：丹參、桃仁、紅花、川木通、生地黃、赤芍各15 g，防風、梔子、荊芥穗、延胡索、三七各12 g。體質虛加黃芪15 g；失血過多加熟地黃、丹參、黨參各20 g；體質熱者加梔子12 g；體質寒證者加川烏15 g。外敷黃水。療程為2 周，口服每日1 劑，外敷每日1 劑。2）飲食護理。術前及術后1～3 周患者宜食用易消化的食物，并配適量水果蔬菜，病情穩定后以田七、木耳瘦肉湯等活血化療為主；術后1 個月后以高能量、高蛋白食物為主，配伍山藥、大棗、枸杞子、龍眼、豬蹄等補虛之物。3）情志護理：以中醫“驚氣亂，思氣結”和“悲思后內傷”理論為指導進行施護；護理人員多與患者溝通，鼓勵其表達內心憂慮，采用以情勝情和借情移情來降低其憂慮、抑郁程度。4）局部按摩與被動運動：按摩局部穴位，配合被動運動，以改善微循環并緩解關節和肌肉僵硬。

1.5 觀察指標于干預前和干預后2 個月觀察療效。

1.5.1 心理狀態 采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評定［7］心理狀態。重度焦慮：評分＞29 分；中度焦慮：評分22～29 分；輕度焦慮：評分14～21 分；無焦慮：評分＜7 分。重抑郁：評分＞24 分；中度抑郁：評分18～24 分；輕度抑郁：評分7～17分；無抑郁：評分＜7分。

1.5.2 髖關節功能 采用髖關節功能評定表（Harris hip score）［8］評定髖關節功能。滿分為100分，得分越高說明髖關節功能越好。

1.5.3 自理能力 采用Barthel 指數（Barthel index，BI）［9］評定自理能力。滿分為100 分，得分越高說明自理能力越好。

1.5.4 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）［10］評估疼痛程度。滿分10分，得分越高，疼痛越重。

1.5.5 生活質量 采用生活質量核心量表（quality of life questionnaire-Core 30，QLQC30）評價生活質量［11］。總分100 分，得分越高表示生活質量越好。

1.5.6 滿意度 以本院的滿意度調查問卷為依據判定滿意度，包括3個維度，采用5級評分法，非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分。

1.5.7 圍術期指標 觀察并記錄兩組圍術期指標、院內死亡率和并發癥發生率。

1.6 統計學方法數據分析采用SPSS 20.0 軟件處理，計數資料采取率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采取±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標觀察組手術時間和住院時間短于對照組，術中出血量和輸血量少于對照組，院內死亡率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別觀察組對照組t/χ2 P例數63 58手術時間（min）47.28±7.15 146.03±12.85 52.776＜0.001術中出血量（mL）187.36±22.19 793.15±30.62 125.321＜0.001術中輸血量（mL）362.05±24.11 876.81±31.25 101.900＜0.001院內死亡率（%）0（0.00）6（10.34）4.249 0.039住院時間（d）18.92±5.33 29.14±7.22 8.906＜0.001

2.2 HAMA、HAMD、Harris、VAS評分及BI指數HAMA、HAMD、Harris、VAS評分及BI指數干預前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD、Harris、BI指數及VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD、Harris、BI指數及VAS評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組t P例數63 58 HAMA干預前24.78±6.12 25.07±6.18 0.259 0.796干預后14.28±3.26 19.64±4.33 7.731＜0.001 HAMD干預前21.56±4.60 22.17±4.63 0.726 0.469干預后9.28±2.86 15.62±3.60 10.768＜0.001 Harris評分干預前48.27±8.02 48.96±8.09 0.471 0.639干預后93.08±15.69 81.66±11.75 4.501＜0.001 BI指數干預前24.69±7.52 25.08±7.55 0.284 0.777干預后80.16±14.39 67.58±11.34 5.310＜0.001 VAS評分干預前7.09±2.11 6.95±2.07 0.368 0.714干預后1.34±0.22 2.74±0.40 24.106＜0.001

2.3 QLQ-C30 評分QLQ-C30 評分干預前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后QLQ-C30評分比較（±s） 分

表3 兩組干預前后QLQ-C30評分比較（±s） 分

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與干預前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數63 58干預前干預后干預前干預后軀體14.36±3.11 21.09±7.34ab 14.25±3.08 17.56±5.60b認知14.10±3.24 18.71±6.22ab 14.22±3.26 15.34±4.78b角色15.76±3.40 21.13±7.16ab 16.02±3.43 17.28±5.57b情緒12.19±3.15 17.74±7.29ab 12.24±3.18 14.96±5.08b社會功能14.77±3.34 21.52±7.10ab 15.04±3.26 18.22±5.31b總分72.65±7.80 91.63±11.52ab 72.69±7.83 83.55±9.46b

2.4 并發癥發生率觀察組并發癥發生率3.17%（2/63），其中壓力性損傷1 例，感染1 例；對照組并發癥發生率15.52%（9/58），其中壓力性損傷4 例，感染3 例，下肢靜脈血栓2 例。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 滿意度比較干預后觀察組服務態度評分、服務內容評分、人員素質評分及總分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度評分比較（±s） 分

表4 兩組滿意度評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組tP例數63 58服務態度4.15±1.30 2.56±0.80 8.020＜0.001服務內容4.33±1.38 2.60±0.87 8.168＜0.001人員素質4.42±1.45 2.48±0.52 9.632＜0.001總分13.52±3.35 7.45±2.75 10.912＜0.001

3 討論

四肢骨折可導致關節周圍和關節內粘連，肌肉和肌腱攣縮［12］，導致患者出現焦慮、抑郁癥狀，因此采取針對性干預措施至關重要［13-14］。DCO 由20 世紀90 年代的損傷控制手術發展而來。傷后的二次打擊被視為是導致多發傷患者并發癥和器官功能障礙的重要因素，DCO 減輕了對患者的二次傷害，減少了并發癥，提高了生存率和治療效果［15-16］。本研究結果顯示，觀察組手術時間和住院時間短于對照組，術中出血量和輸血量少于對照組，院內死亡率低于對照組，與付微平等［17］報道相符，說明基于DCO 中的中西醫結合護理可縮短四肢多發骨折患者手術和住院時間，減少出血量和院內死亡率，在DCO 下明確各個護理階段的護理重點和目標，進而采取有效控制措施，從而縮短手術時間，減少出血量，提高生存率。同時研究發現，干預后觀察組HAMA、HAMD 評分低于對照組，提示基于DCO 的中西醫結合護理可緩解不良情緒。葉征等［18］報道顯示，DCO可提高髖關節骨折患者肢體功能，緩解疼痛程度。本研究顯示，干預后觀察組Harris、BI 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，說明基于DCO 的中西醫結合護理可提高關節功能，緩解疼痛。且干預后觀察組QLQ-C30 評分高于對照組，提示基于DCO 的中西醫結合護理可提高患者日常生活能力，這與緩解不良情緒和疼痛程度及改善肢體功能有關。另外研究發現，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示基于DCO 的中西醫結合護理可降低并發展發生率。干預后觀察組滿意度評分高于對照組，提示DCO 的中西醫結合護理可提高護理質量。

綜上所述，基于DCO 的中西醫結合護理可緩解四肢多發骨折患者不良情緒，提高患肢功能，降低院內死亡率，控制并發癥率。