亞低溫治療重型顱腦損傷患者的效果觀察及護理

徐奕莎 劉玉紅 劉 蜀 李 妍 李 婷 成都大學附屬醫院神經外科，四川省成都市 610081

重型顱腦損傷后出現的一系列繼發性腦損害是加重傷情，導致死亡的主要原因。防止或減輕繼發性腦損害，是降低重型顱腦損傷死亡率和提高生存質量的關鍵。2006年1月－2011年9月，我科對52例重型顱腦損傷患者采用亞低溫治療，經密切觀察及精心護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者104例，受傷至入院時間≤6h，入院時GCS≤8h，均處于昏迷狀態。入院后手術治療59例，保守治療45例，行氣管切開48例。顱腦CT檢查：硬膜下血腫21例，硬膜外血腫24例，多發血腫11例，腦挫裂傷27例，廣泛性腦挫裂傷14例，原發性腦干損傷7例。隨機分為兩組，亞低溫組52例，其中男43例，女9例，年齡17～64歲，平均年齡37.54歲；常溫組52例，其中男45例，女7例，年齡18～63歲，平均年齡36.78歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 常溫組給予脫水、利尿、抗炎、止血、護腦等常規治療；亞低溫組在此基礎上采用電腦控溫冰毯，術后患者即給予全身降溫，包括頭戴冰帽，并在4h內將肛溫控制在32～35℃；同時給予足量的冬眠Ⅰ號合劑，根據病情可酌情使用苯巴比妥鈉針；亞低溫治療期間注意患者生命體征、瞳孔、神志、心電圖、SpO2、顱內壓等項目的監測，亞低溫治療維持時間一般為3～7d，當顱內壓監測降至正常24h后，停止亞低溫治療。復溫采用以平均每4～6h復溫1℃為標準，在12～20h之間將患者的體溫復至36.5～37.0℃之后維持。

1.3 統計學處理 采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 療效評定標準 按GCS預后評分法評定結果［1］。良好：恢復良好，能正常生活；中殘：生活能自理；重殘：意識清楚，生活不能自理；植物生存；死亡。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 見表1。表1結果顯示亞低溫組病死率、重殘率均低于常溫組，良好率高于常溫組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較〔n（%）〕

2.2 兩組并發癥發生情況比較 亞低溫組并發癥發生率42.31%，其中肺部感染9例，電解質紊亂5例，上消化道出血5例，心律不齊3例；常溫組并發癥發生率46.15%，其中肺部感染11例，電解質紊亂6例，上消化道出血5例，心律不齊2例。并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 護理

3.1 亞低溫治療的原則 亞低溫治療對顱腦損傷及顱腦手術后腦功能的恢復具有重要的作用［2］。對有亞低溫治療指征的患者，應盡早盡快實施亞低溫治療，使患者進入冬眠狀態，能有效降低機體各重要器官（尤其是腦）結構和功能上的損害。冬眠深度不宜過深，以患者進入深睡眠癥態為宜。亞低溫治療持續時間不宜過長，一般3～7d患者渡過危險期后即可停止。

3.2 環境要求 亞低溫治療的患者最好置于安靜、空氣新鮮的單間里，室內光線宜暗，室溫控制在20～22℃，以免因室溫過高而影響患者體溫的下降和穩定，濕度50%～60%，同時凈化室內空氣，定時進行室內空氣消毒，以減少感染的發生率。

3.3 嚴密監測生命體征 采用多參數監護儀對患者的生命體征進行24h動態監測。同時密切觀察患者意識、瞳孔的變化，避免繼發性顱內血腫的形成。

3.4 嚴密監測顱內壓 準確記錄顱內壓的動態變化，指導降溫、脫水等一系列治療措施。顱內壓監測以開放測壓法中的腦室插管監測最好，其結果可靠，還可根據需要隨時引流腦脊液進行減壓，同時可及時、直接反映患者經甘露醇治療的反應，以便調整劑量及使用時間。

3.5 人工氣道護理 亞低溫治療期間，由于低溫及冬眠藥物的使用能抑制呼吸和咳嗽反射，而氣管切開這種侵襲性的治療護理，大大增加了呼吸道及肺部感染的機會。因此應重視人工氣道的管理，加強氣管切開處的護理，更換氣管切開傷口敷料及內套管消毒2次／d，定時、及時進行正確有效的吸痰，徹底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、嘔吐物等，保持呼吸道通暢。同時重視人工氣道的濕化，行超聲霧化3次／d。加強口鼻腔護理，防止肺部感染。

3.6 體溫的護理 本組采用直腸測量法，肛表探頭插入直腸6～10cm，每30min巡視患者1次，了解冰毯機的運行情況及肛溫變化，要注意冰毯機顯示體溫與患者實際體溫是否相符，如不相符則要檢查探頭位置，脫出或過淺會使顯示體溫過低而誤導治療。降溫以1℃／h為宜，在4h內將患者體溫降至32～35℃，連續使用3～7d。當顱內壓監測降至正常24h后，停止亞低溫治療。復溫時采用自然復溫法，先停降溫毯，再停冬眠藥，以平均4～6h復溫1℃為標準，在12～20h之間將患者的體溫復至36.5～37.0℃之后維持。復溫過程仍需使用冬眠藥物防肌顫，每1～2h測體溫1次，防止反跳性高熱發生。

3.7 基礎護理 亞低溫治療的患者對外界刺激反應差易出現各種并發癥，必須做好各項基礎護理。亞低溫治療的患者因長時間躺在冰毯上，背部和臀部溫度低，血循環差，容易引起局部凍傷和壓瘡，應定時翻身，避免背部和臀部長時間受壓，保持床單清潔干燥，翻身時注意整理各種導管，按摩受壓部位，促進血循環，最好使用波動式氣墊床，改善低溫下的血液循環，防止局部凍傷及壓瘡的發生。因冬眠合劑有擴張血管降血壓的作用，因此患者最好取平臥位，不能使患者突然坐起，劇烈翻動或搬動，否則易出現體位性低血壓。本組患者均留置尿管，注意保持尿管引流通暢，觀察尿液的色、量、性質，用0.05%洗必泰行尿道口護理2次／d，必要時行膀胱沖洗，以防止泌尿系感染。亞低溫治療期間應注意保護患者的胃腸功能，早期進食，可防止腸黏膜萎縮，增強腸蠕動，促進營養物質的吸收，增加機體營養，保證機體在最低狀態下的營養需求。同時早期腸內營養對重型顱腦損傷患者發生應激性潰瘍出血有一定的預防作用［2］。鼻飼時飲食溫度以30～32℃為宜或不能超過當時體溫［3］，每次進食前觀察胃液的顏色，以判斷上消化道是否出血。冬眠合劑易引起便秘，因此應注意觀察患者有無腹脹、便秘出現，必要時行低壓灌腸或用緩瀉劑。

4 討論

重型顱腦損傷患者多有腦干損傷或丘腦下部損傷及腦出血等癥狀，可直接引起體溫調節中樞體溫調定點的升高，導致體溫異常升高。體溫升高會引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預后。亞低溫治療是通過降低人體體溫而達到全身代謝降低的目的，當體溫調節機能被完全抑制時，全身耗氧隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%，若體溫維持在33℃左右，則兩者可下降35%左右，顱內壓下降5.5%［4］。亞低溫治療對重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡單，安全可靠，無嚴重的并發癥。因此，對重型顱腦損傷患者早期實施亞低溫治療配合有效的護理方法，能明顯提高搶救成功率，達到治療效果，有效提高患者的生活質量和良好的社會適應能力，減輕重型顱腦損傷患者的神經功能缺損，降低死亡率和殘障率。

［1］王忠誠.神經外科學 〔M〕.武漢：湖北科技出版社，1998：284.

［2］劉慶梅，高瑛，張文芳.亞低溫治療重型顱腦損傷28例療效觀察與護理〔J〕.新醫學學刊，2009，6（1）：128－129.

［3］譚美娟，龍慧菊.亞低溫治療重型顱腦損傷86例效果觀察及護理〔J〕.齊魯護理雜志，2009，15（4）：23－24.

［4］班桂玲.亞低溫療法治療急性期腦出血108例療效觀察〔J〕.山東醫藥，2009，49（18）：78－79.