腹腔鏡小切口手術在肝囊腫患者治療中的應用

趙小立

（河南省濮陽市南樂縣人民醫院普通外科 南樂 457400）

肝囊腫是肝臟良性疾病，多由肝內膽管障礙、蟲卵感染等導致，具有起病隱匿、早期無臨床癥狀、病程長等特點。早期囊腫較小，且無明顯臨床癥狀的患者無須進行外科治療，若出現惡心嘔吐、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀，影響患者日常生活與工作，降低患者的生活質量時，則需及時進行治療[1]。目前，臨床上肝囊腫的治療以硬化劑、囊腫穿刺抽吸、開腹手術、腹腔鏡手術等為主。隨著內鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下手術治療可通過微小切口將囊液吸出、囊腫壁完整切除，提高患者生存率，治療效果較好，已成為治療肝囊腫的重要方式[2]。本研究探討腹腔鏡小切口手術在肝囊腫患者治療中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經南樂縣人民醫院醫學倫理委員會批準[編號：2018 審（03）號]。選取2018 年2 月至2020 年12 月于我院治療的98 例肝囊腫患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49 例。對照組男20 例，女29 例；年齡23～67 歲，平均（45.13±4.52）歲；肝囊腫部位，肝左葉15 例，肝右葉34 例；單發26 例，多發23 例；囊腫直徑5.6～18.7 cm，平均（11.55±3.86）cm。觀察組男22 例，女27 例；年齡24～65 歲，平均（44.91±4.43）歲；肝囊腫部位，肝左葉16 例，肝右葉33 例；單發29 例，多發20 例；囊腫直徑5.2～18.4 cm，平均（11.64±3.92）cm。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《外科學（第8 版）》[3]中肝囊腫診斷標準，且經影像學、實驗室檢查確診；伴有上腹部疼痛、腹脹等典型癥狀；自愿參與并簽署知情同意書；為首次實施腹腔鏡下手術治療；依從性高，可配合此次研究；無精神疾病。排除標準：伴凝血功能異常；伴其他臟器功能異常；存在腹腔鏡手術禁忌證；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤；既往存在腹腔鏡手術史；患有精神疾病。

1.3 治療方法 對照組行常規開腹手術，觀察組行腹腔鏡小切口手術。兩組術前均禁食8 h，術中密切觀察血壓、心率、心電圖等指標。對照組：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后進行常規消毒鋪巾；于患者右上腹肋緣處取一斜切口，開腹，并對肝囊腫部位進行定位，切除肝臟表層囊壁，沖洗囊腫內的囊液，利用無水乙醇擦拭囊壁內上皮組織；創面止血后，放置引流管，關閉腹腔，縫合切口。觀察組：氣管插管全身麻醉，常規消毒后采用3 孔法，于臍部附近做一小切口，長約1 cm，將其作為氣腹針及腹腔鏡入口，將兩側鎖骨中線及臍緣交點作為穿刺點，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，建立人工氣腹，腹腔內壓力保持為12 mm Hg，置入腹腔鏡；置入腹腔鏡后，患者體位為頭低腳高位，在患者肝臟內觀察囊腫位置、數目及大小，定位后，于肝囊腫囊壁無血管區及最薄處進行穿刺，利用負壓吸引器吸出囊液，觀察囊液的顏色及性質，排出血性液體及膽汁；隨后進行體液檢查、細胞學檢查、膽紅素定量檢查等，并對肝臟進行輕輕按壓，充分顯露囊腫，吸出囊腫內囊液后，利用膽囊抓鉗，提起囊壁，利用組織剪在囊腫頂部無肝組織覆蓋的部分開窗，確保引流暢通；利用無水乙醇破壞環壁邊緣上皮組織，創面止血后放置引流管，關閉腹腔，縫合切口。術后密切觀察患者的體溫、術后切口滲出情況，抗生素抗感染治療2～3 d。指導患者進食流質飲食，叮囑其早期下床活動。

1.4 觀察指標 術中及術后恢復情況：觀察兩組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及肝功能恢復時間。肝功能指標：術前、術后1 周抽取患者2 ml空腹外周靜脈血，以3 300 r/min 速率，離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢；利用上海科華實驗系統有限公司陜西分公司的Polaris c1000 全自動生化分析儀測定天冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基轉移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、總膽紅素（Total Bilirubin,TBil），上述操作嚴格遵守儀器說明書進行。腹部疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[4]對患者術前、術后1 周的腹部疼痛程度進行評估，分值0～10 分，0 分無痛，10 分疼痛劇烈無法忍受。并發癥發生情況：術后隨訪1 個月，記錄兩組切口感染、腹水、膽瘺等術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況對比 觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間及肝功能恢復時間較對照組短，術中出血量較對照組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況及術后恢復情況對比（±s）

表1 兩組手術情況及術后恢復情況對比（±s）

肝功能恢復時間（d）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）胃腸功能恢復時間（h）49 49 t P 116.53±12.69 73.47±7.82 20.221 0.000 61.84±6.79 23.62±4.15 33.620 0.000 32.45±5.76 19.13±4.24 13.036 0.000 5.35±1.08 3.17±0.94 10.658 0.000

2.2 兩組腹部疼痛情況對比 術前兩組VAS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術后1 周兩組VAS 評分較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分對比（分，±s）

表2 兩組VAS 評分對比（分，±s）

組別 n 術前 術后1 周 t P觀察組對照組49 49 54.956 39.998 0.000 0.000 t P 6.12±0.56 5.98±0.59 1.205 0.231 3.26±0.12 4.02±0.35 14.378 0.000

2.3 兩組肝功能對比 術前，兩組AST、ALT、TBil水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組AST、ALT、TBil 水平均較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能對比（±s）

表3 兩組肝功能對比（±s）

TBil（mg/L）術前 術后對照組觀察組組別 n AST（U/L）術前 術后ALT（U/L）術前 術后49 49 t P 32.36±3.48 31.94±3.39 0.605 0.547 30.15±1.53 28.96±1.42 3.991 0.000 32.27±4.12 31.85±3.93 0.516 0.607 30.06±3.54 28.56±3.49 2.112 0.037 15.03±2.14 14.87±2.05 0.378 0.706 13.64±1.28 12.15±1.13 6.109 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況對比 兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

臨床上肝囊腫根據發病原因分為寄生蟲性與非寄生蟲性兩種類型，其中寄生蟲性多為肝包蟲病引起，且發病率較低；而非寄生蟲性又分為先天性與后天性兩種，其中后天的肝囊腫發生主要由炎癥、創傷、腫瘤等引發[5]。肝囊腫起病隱匿，且多數患者于體檢時經影像學檢查發現，隨著病情不斷發展，囊腫不斷增大，可能出現壓迫癥狀，初期可能僅表現為惡心、嘔吐、腹脹等輕微癥狀，隨著壓迫加劇，可能引發門靜脈高壓、腸道梗阻等，出現腹水、水腫等癥狀，甚至存在囊腫破裂出血、感染等風險[6]。

傳統的開腹手術在肝囊腫的治療中可取得良好效果，且其操作簡單，可徹底處理囊腫壁。同時，開腹手術還具有視野開闊、適應證廣，可靈活應對膽漏、出血等合并癥，術后并發癥少等優點。但該手術由于手術切口大，出血量也較多，造成患者術后恢復較慢[7～8]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下小切口手術已成為治療肝囊腫的重要方式，具有切口小、出血少、胃腸功能恢復快等優勢。同時，腹腔鏡術中還可分析囊液情況，根據囊液的顏色、性狀等選擇適宜的處理方法[9～10]。

AST 主要分布在肝臟、腎及心肌中，當肝臟細胞受損時釋放到血液中，是肝功檢查中的重要指標；ALT 是參與人體蛋白質新陳代謝的酶，當人體內各組織器官活動或病變時，就會把ALT 釋放到血液中，是肝功能損害最敏感的檢測指標；TBil 包括直間接膽紅素，可用來診斷患者是否有肝臟疾病或膽道異常，三者水平與肝功能損傷程度呈正比[11]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間及肝功能恢復時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，且觀察組術后AST、ALT、TBil 水平及VAS評分較對照組低，提示肝囊腫患者行腹腔鏡小切口手術治療出血量更少，所需時間更短，且各項功能恢復更好，可有效減輕腹部疼痛程度。分析原因為：腹腔鏡小切口手術為微創手術，只需在腹壁上做3 個穿刺孔進行手術操作，可避免對腹部軟組織的過度損傷，減輕術中血管舒縮功能紊亂現象，可有效降低術中出血量；還可避免手術過程中感染的發生風險，減少手術操作步驟，從而縮短手術時間[12]。且腹腔鏡下手術避免了原先的傷口，沒有強行牽拉肝臟周圍正常組織，避免術中多層組織縫合的現象，降低對機體軟組織損傷程度，利于降低術后疼痛程度[13]。該手術對軟組織傷害小，避免了患者因創傷大，傷口無法愈合的現象，可促進患者下床走動，加強胃腸道蠕動，促進消化液的分泌，加強消化道平滑肌的收縮力量，從而增強胃腸的消化功能和小腸吸收功能，進而加快患者胃腸功能恢復[14]；同時運動還可增加患者的呼吸深度與頻率，促使膈肌上下移動和腹肌較大幅度地活動，對胃腸道起到較好的按摩作用，加強胃腸道黏膜的防御機制，促進胃腸道的血液循環，改善患者的內循環，增加機體對氧氣的運輸量，提高肝細胞的營養物質，加速排除肝臟內毒素，幫助減輕肝臟負擔，從而增強患者的免疫功能，提高免疫力，進而改善患者的肝功能，促進患者康復[15]。

本研究結果還顯示，兩組并發癥發生率對比，無顯著性差異，提示肝囊腫患者行腹腔鏡小切口手術治療不會增加患者的并發癥，安全性較高。分析原因為：腹腔鏡手術是在超聲影像實時引導和監護下，到達肝臟囊腫病灶部位，利用醫用高分子材料特制的引流管，抽吸囊腫內的積液，再注入生物制劑，迅速破壞囊腫的囊壁結構，使囊腫細胞迅速脫水，蛋白質變性、壞死，同時促進肝臟免疫功能，恢復肝功能，達到治療肝囊腫的目的，具有對軟組織傷害小，術后恢復快等優點。但腹腔鏡小切口手術操作要求較高，且存在不足之處，無法有效處理位置較深及膈頂部的囊腫，手術過程中還可能對膈肌造成損傷，誘發氣胸。因此，臨床上應根據患者囊腫情況進行綜合評估，對于部分存在高危因素的患者，應做好術前檢查，選擇合適的手術方式，以降低患者手術風險。

綜上所述，腹腔鏡小切口手術治療肝囊腫可有效縮短手術時間，減少術中出血，促進胃腸功能恢復，改善患者肝功能，減輕患者的腹部疼痛情況，且并發癥較少。