應用PDCA循環(huán)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理的實踐與思考

劉振洪 張鼎 王美杰 朱楠 劉振華

1哈爾濱醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院，哈爾濱150081； 2哈爾濱醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院教學管理科，哈爾濱150081； 3哈爾濱醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院繼續(xù)教育科，哈爾濱150081

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學生在5年本科教育畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份在國家衛(wèi)生健康委員會確定的培訓基地，所接受的以提高崗位勝任能力為導向和核心目標的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓，這是醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體的重要組成部分，對培養(yǎng)合格醫(yī)學人才、提高醫(yī)療質量具有承上啟下的關鍵作用。臨床醫(yī)學“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式旨在將本科教育、專業(yè)學位碩士研究生教育和畢業(yè)后教育進行有效銜接，將醫(yī)學本科教育、專業(yè)學位碩士研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進行有機融合，最終建立一套標準化、規(guī)范化的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[1]。自從1991年起，原衛(wèi)生部便開展了國家臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作；1995年，正式出臺國家臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱；2013年，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進入新時代。各省級衛(wèi)生行政部門對培訓基地實行統(tǒng)一管理，從制度完善階段進入質量提升階段。在此過程中，醫(yī)學院校始終走在培訓體系建設和制度探索的前列，為試點開發(fā)、標準研究、質量監(jiān)督提供臨床資源、專家智庫和經驗積累，為加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。以哈爾濱醫(yī)科大學為例，其4所附屬醫(yī)院均為國家級住培基地，共有90個專業(yè)基地，2018年～2020年參加培訓結業(yè)考核的共有4 558名住院醫(yī)師。學校對4所附屬醫(yī)院的住培工作實行統(tǒng)一管理。通過科學規(guī)劃與統(tǒng)籌、多形式管理模式應用、多部門協調與配合，不斷加強住培管理的科學性、統(tǒng)一性和規(guī)范性。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是全面質量管理的思想基礎和方法依據[2]。PDCA中，P(plan)表示計劃，D(do)表示執(zhí)行，C(check)表示檢查，A(act)表示處理。這4個階段環(huán)環(huán)相扣，不停頓地周而復始地運轉[3]。PDCA循環(huán)的4個階段，“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”的循環(huán)管理模式，體現了科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序。PDCA管理模式的應用，對我們提高日常工作的效率有著很大的益處，作為加強質量管理的重要手段和方法，被廣泛應用于各類質量管理工作中。哈爾濱醫(yī)科大學在深入開展住培工作改革與管理實踐中，研究應用PDCA循環(huán)管理模式，探討4所附屬醫(yī)院在疫情防控期間住培管理過程中可能存在的問題，研究出臺管理實施辦法，以臺賬方式進行問題整改，并對改革成效進行分析，不斷探索加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理的新方法。

本文以哈爾濱醫(yī)科大學應用PDCA循環(huán)管理模式加強住培質量管理工作的實踐為基礎，探討醫(yī)學院校加強附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理的工作思路和舉措，為政府行政主管部門制定相關決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年至2020年間，哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院參加第三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員作為研究對象，將培訓人數超過1人的專業(yè)基地作為分類對象，共收集1 278名學員考試成績，對其先后參加的2019年國家住培年度業(yè)務水平測試、2020年省級住培年度業(yè)務水平測試、2020年國家住培結業(yè)考核的3次考試成績和全省2 042名住培學員相同3次考核成績進行比較。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照專業(yè)類別，比較每個專業(yè)基地學員2019年國家住培年度業(yè)務水平測試成績與本專業(yè)的全省平均成績，將4所附屬醫(yī)院低于全省平均成績的學員和專業(yè)基地作為重點輔導對象和整改基地。通過PDCA循環(huán)管理模式強化指導培訓后，綜合比較其2020年省級住培年度業(yè)務水平測試成績和2020年國家住培結業(yè)考核成績的變化，包括各基地住培學員自身成績變化及與全省平均成績比較后的變化，以反映各專業(yè)基地在落實整改和強化培訓中的工作成效。

1.3 培訓實施

采用PDCA循環(huán)管理模式，強化住培指導，具體培訓步驟為：①分析各專業(yè)基地2019年國家住培年度業(yè)務水平測試成績，將本專業(yè)全省平均成績作為參照，查找差距。組織召開專題會議，通過成績統(tǒng)計、專家咨詢和問卷調查等方法，探討可能存在的問題。②按照國家住培內容與標準細則要求，各專業(yè)基地科學制定輪轉計劃，編寫小講課、教學查房課表，制定臨床帶教規(guī)范和標準，針對成績不佳的學員制定輔導計劃。③加強培訓基地教學檢查和評估，強化教學督導，以臺賬方式查找問題，制定整改計劃，加強統(tǒng)一出科考核管理。④完善基地管理制度，完善培訓工作細則，強化導師責任，完善獎勵激勵機制，分析各專業(yè)基地2020年省級住培業(yè)務水平測試和國家住培結業(yè)考核成績變化，將成績下滑的專業(yè)基地列入下一個循環(huán)重點管理。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 4所附屬醫(yī)院專業(yè)住培基地整改情況

全省共有2 042名住培學員參加了3次統(tǒng)一考試，考試涉及30個專業(yè)，考生來自全省29家住培基地。哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院共有1 286名住培學員參加了考試。全校86個專業(yè)基地中，有8個專業(yè)基地各只有1名住培學員，未列入統(tǒng)計對象；其余78個專業(yè)基地均有1名以上住培學員，共計1 278人參加了3次考試。其中，附屬一院至附屬四院住培學員人數依次為513人、462人、151人和152人。通過比較全校4所附屬醫(yī)院78個專業(yè)基地平均成績與該專業(yè)全省平均成績，將低于全省平均成績的專業(yè)基地列為重點整改的專業(yè)基地。結果顯示，2019年國家住培年度業(yè)務水平測試中，全校共有32個專業(yè)基地成績低于全省平均成績，專業(yè)基地整改率為41.03%。其中，附屬一院27個專業(yè)基地中有3個專業(yè)基地成績低于全省平均成績，附屬二院26個專業(yè)基地中有8個專業(yè)基地成績低于全省平均成績，附屬三院9個專業(yè)基地中有8個專業(yè)基地成績低于全省平均成績，附屬四院16個專業(yè)基地中有13個專業(yè)基地成績低于全省平均成績。附屬一院至附屬四院專業(yè)基地整改率依次為11.11%、30.77%、88.89%、81.25%。2020年國家住培結業(yè)考核中，全校有34個專業(yè)基地成績低于全省平均成績，專業(yè)基地整改率變?yōu)?3.59%。其中，附屬一院至附屬四院低于全省平均成績的專業(yè)基地數量分別為6個、10個、7個、11個，專業(yè)基地整改率依次變?yōu)?2.22%、38.46%、77.78%、68.75%。具體結果詳見圖1。

圖1 哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院住培專業(yè)基地整改率比較

2.2 4所附屬醫(yī)院住培學員3次考試成績比較

2019年國家住培年度業(yè)務水平測試后，相關專業(yè)基地進行了工作整改，并先后參加了2020年省級住培年度業(yè)務水平測試和2020年國家住培結業(yè)考核。將上述3次考試成績按照專業(yè)進行標準化統(tǒng)計，4所附屬醫(yī)院住培學員總平均分依次為52.05分、51.74分、51.27分。

比較結果顯示，學校住培學員整體成績均高于全省平均成績。2020年考試成績低于2019年考試成績，總體平均分有所下降，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2020年2次考試成績與2019年考試成績相比，附屬一院2020年2次考試成績均有所下降，其差異均具有統(tǒng)計學意義；附屬二院2020年2次考試成績也均有所下降，其中僅2020年國家結業(yè)考核成績下降差異具有統(tǒng)計學意義；附屬三院2020年2次考試成績均有所上升，其差異均具有統(tǒng)計學意義；附屬四院2次考試成績也均有所上升，其中僅2020年省級業(yè)務水平測試成績上升差異具有統(tǒng)計學意義。具體結果詳見表1。4所附屬醫(yī)院考試成績比較結果顯示，附屬三院和附屬四院考試成績差異無統(tǒng)計學意義，附屬一院和附屬二院僅2020年省級業(yè)務水平測試成績差異無統(tǒng)計學意義，各附屬醫(yī)院其他考試成績差異均具有統(tǒng)計學意義。具體結果詳見表2。

表1 哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院3次住培考試標準化成績比較(分，

表2 哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院考試成績多重比較

2.3 4所附屬醫(yī)院住培學員考試成績提升情況

比較4所附屬醫(yī)院相關專業(yè)基地整改前后住培學員考試成績的變化，統(tǒng)計在2020年省級住培年度業(yè)務水平測試和2020年國家住培結業(yè)考核中成績提升的基地數量。結果顯示，附屬二院26個專業(yè)基地中，提升數量分別為14個和6個，提升率分別為53.85%和23.08%，第一次提升率高于第二次提升率，2次提升率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；附屬一院27個專業(yè)基地中，提升數量分別為3個和6個，提升率分別為11.11%和22.22%，2次提升率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；附屬三院9個專業(yè)基地中，提升的數量均為8個，提升率均為88.89%，2次提升率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；附屬四院16個專業(yè)基地中，提升數量分別為11個和10個，提升率分別為68.75%和62.50%，2次提升率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2020年省級住培年度業(yè)務水平測試中，附屬一院提升率最低，附屬三院提升率最高，4所附屬醫(yī)院之間提升率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2020年國家住培結業(yè)考核中，附屬一院和附屬二院提升率較低，且兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；附屬三院和附屬四院提升率較高，且兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但是，附屬三院、附屬四院和附屬一院、附屬二院之間提升率差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表3。

表3 哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院相關專業(yè)基地培訓整改后住培學員考試成績提升率比較

此外，對被列入重點整改的專業(yè)基地，比較其最終整改后，參加2020年國家結業(yè)考核的成績提升情況，結果發(fā)現，哈爾濱醫(yī)科大學附屬一院重點整改的3個專業(yè)基地中，有1個專業(yè)基地住培學員的考核成績有所提升，提升率為33.33%；哈爾濱醫(yī)科大學附屬二院重點整改的8個專業(yè)基地中，住培學員的考核成績全部有所提升，提升率為100.00%；哈爾濱醫(yī)科大學附屬三院重點整改的8個專業(yè)基地中，住培學員的考核成績全部有所提升，提升率為100.00%；附屬四院重點整改的13個專業(yè)基地中，有11個專業(yè)基地住培學員考核成績有所提升，提升率為84.62%。具體結果詳見圖2。

圖2 哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院重點整改專業(yè)基地住培學員成績提升情況

3 討論

3.1 住培學員考試成績排名能夠促進培訓基地重視整改問題

從2019年國家住培年度業(yè)務水平統(tǒng)一測試結果可見，4所附屬醫(yī)院專業(yè)基地住培學員考核成績之間存在明顯差異。附屬一院和附屬二院總體成績相對較高，大部分專業(yè)基地住培學員考試成績均高于全省平均成績；而附屬三院和附屬四院住培學員考試成績相當，總體成績相對偏低，大部分專業(yè)基地住培學員成績低于全省平均成績。針對這種情況，學校認真分析和解決住培中存在的問題，要求各附屬醫(yī)院將住培學員考試成績低于全省平均成績的專業(yè)基地作為重點整改基地。對于管理松散的專業(yè)基地，組織督導專家進行評估，查找問題癥結所在，完善解決思路，加強人員配備，明確責任分工，幫助解決困難；對于考試成績較差的住培學員，要求各專業(yè)基地主任加強骨干師資培訓，壓實指導教師責任，開展一對一輔導，營造科室內良好學習風氣；對于培訓計劃和小講課落實不到位的專業(yè)基地，要求嚴格執(zhí)行考勤制度和教師評課制度，強化教學反饋與督導，完善獎勵激勵機制。通過比較住培學員考試成績，各附屬醫(yī)院查找自身培訓中存在的問題和不足，以臺賬方式進行整改，努力夯實臨床三基三嚴的基礎訓練，采用多種辦法幫助住培學員補短板；主動思考如何調動指導教師的帶教積極性，科學設計輪科計劃和臨床課程教學，加強臨床綜合能力的訓練和模擬復習，提高住培學員考試成績。

通過落實整改措施，有的專業(yè)基地住培學員考試成績有了明顯提高。附屬三院和附屬四院住培學員在2020年2次考試中成績均有明顯提升，專業(yè)基地整改率從過去的88.89%和81.25%下降到77.78%和68.75%，特別是2019年重點整改的專業(yè)基地在2020年的2次考核成績比較中均有了大幅提升，提升率分別為100.00%和84.62%。盡管附屬三院和附屬四院住培學員考試成績還沒有達到令人滿意的效果，大部分專業(yè)基地仍然需要進一步完善整改，但階段性的檢查整改對住培工作已經發(fā)揮了明顯的推動和促進作用。同時，有的專業(yè)基地落實整改成效不顯著。附屬一院和附屬二院在整改工作后的總體成績出現了下滑，專業(yè)基地整改率從之前的11.11%和30.77%增加到22.22%和38.46%。但是，對于2019年重點整改的專業(yè)基地，在2020年的考試成績比較中仍然有不同幅度的提升，附屬二院的提升率為100.00%，附屬一院的提升率為33.33%。這說明這些醫(yī)院對重點整改的專業(yè)基地投入了較多精力，住培學員更加重視考試，使其成績有所提升。而其他專業(yè)基地，有的因為驕傲自滿、麻痹大意，放松了培訓要求；有的因為導師放任管理、學生自由散漫，不清楚自身問題，不認真?zhèn)淇迹瑢е伦罱K成績下降、專業(yè)排名出現倒退的情況；有的雖然進行了問題整改，但是工作流于形式，克服困難的決心不強，問題沒有得到實質性解決。此外，疫情防控期間大量的輔導課程采用網絡授課方式，培訓效果欠佳，臨床實踐教學收效甚微等原因，導致住培學員結業(yè)考試成績不盡理想?？傊?，通過住培學員考試成績比較，學校和各附屬醫(yī)院對整改工作再次進行檢驗和反饋，對階段性成效進行了總結和評價。

3.2 組織統(tǒng)一考試對監(jiān)督指導培訓具有積極作用

2019年，學校制定并實施了《哈爾濱醫(yī)科大學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理實施辦法》，從完善院級制度，建立保障機制，加強培訓過程管理、考核管理、學員管理，規(guī)范院級督導評估，加強師資隊伍建設等方面，提出了工作要求和指導意見。學校充分利用各附屬醫(yī)院臨床教學資源，開發(fā)統(tǒng)一試題庫，統(tǒng)一組織業(yè)務水平模擬測試，強化考核練習，及時掌握各專業(yè)基地自查整改的工作成效，進一步查找考試成績落后的專業(yè)和學員，以問題為導向，制定整改計劃。各附屬醫(yī)院認真落實培訓整改方案，對于成績排名始終落后的專業(yè)基地，進行了限招、停招乃至撤銷專業(yè)基地的處理。通過加強統(tǒng)一管理，各附屬醫(yī)院明確培訓目標，統(tǒng)一培訓標準，加強規(guī)范培訓，為進一步提升全校住培同質化水平探索新的思路和舉措。通過組織統(tǒng)一考試，多維度、全方位評價各專業(yè)基地培訓質量。一方面，在全省住培基地范疇和省級水平上，比較我校各附屬醫(yī)院住培工作的進步程度，為全省住培基地動態(tài)評估管理提供評價標準和參考模式；另一方面，通過推進統(tǒng)一同質化考試，比較不同專業(yè)基地和附屬醫(yī)院的考試成績，不斷強化各培訓基地負責人對住培工作的管理力度，加強培訓監(jiān)督和指導，為實現以考促培、以評促建發(fā)揮積極的作用。

3.3 PDCA循環(huán)為提高住培質量提供解決思路

PDCA循環(huán)作為一種基于持續(xù)質量改進的管理模式，可以對培訓質量管理中各個環(huán)節(jié)進行詳細分析，及時發(fā)現問題并進行處理。在住培實踐工作中，依照國家和省級住培統(tǒng)一考試成績，比較各附屬醫(yī)院和各專業(yè)基地的培訓水平，分析查找可能存在的問題，堅持問題導向，聚焦難點，多措并舉，系統(tǒng)改進，推動住培質量持續(xù)穩(wěn)步提升[4]。在住培管理過程中，可以在多個重點環(huán)節(jié)分別使用PDCA循環(huán)。例如，對學員管理、師資管理、培訓過程管理、考核管理等方面，分別制定整改工作臺賬，逐個解決存在問題，在一段期限內進行結果反饋。在新冠疫情防控期間，學校統(tǒng)一組織了多次業(yè)務水平模擬測試，為各附屬醫(yī)院提供模擬試題，自行加強練習；通過參加2020年省級住培業(yè)務水平測試，分階段檢驗整改效果，及時改進工作方法，防止因為疫情影響打亂整改工作計劃。這些都是通過局部運用PDCA循環(huán)，加強閉環(huán)管理的統(tǒng)一性和協調性。實際工作中發(fā)現，附屬三院在整改過程中，充分發(fā)揮住培學員的主觀能動性，強化指導教師的培訓責任，多方面加強管理，住培工作得到了專業(yè)基地的重視，考試成績在一定程度上有所提升。同時，我們也要看到，考試成績只是評價培訓質量的客觀標準之一，培訓質量的提升是一項系統(tǒng)性工程，對于像附屬一院和附屬二院這樣培訓基地數量多、住培學員人數多的培訓基地，解決問題的困難性和復雜性也會相對增大，通過分階段、分步驟、重復多次使用PDCA循環(huán)，對于一次未能解決的問題，進入下一個PDCA循環(huán)，對上一個循環(huán)未落實的方案進行總結完善，提出新的解決方案和計劃。本文中的考試成績雖然不能全面反映附屬醫(yī)院和專業(yè)基地的實際培訓情況，但是通過PDCA循環(huán)管理前后各附屬醫(yī)院在全省成績排名中的變化，可以側面反映附屬醫(yī)院和專業(yè)基地對問題整改的態(tài)度和力度，對量化住培管理水平、實施績效考核，能夠提供客觀數據參考，為今后全省統(tǒng)一開展督導評估提供科學的標準和示范依據。

4 結語

本文探討了PDCA循環(huán)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的管理應用與實踐效果，通過比較哈爾濱醫(yī)科大學4所附屬醫(yī)院及其專業(yè)基地整改前后住培學員考試成績的變化，客觀分析整改工作的實際成效，為醫(yī)學院校加強住培統(tǒng)一管理提供了實踐經驗和工作參考。但是，將考試成績作為衡量住培工作成效的指標，并不能全面反映住培管理工作的改革成果和個性化問題。例如，學員崗位勝任力的全面提升、教師教學能力的提升等諸多方面的變化都是住培質量的重要評價內容。如果附屬醫(yī)院僅僅以提升住培學員考試成績作為管理目標，勢必會脫離住培工作的本質要求，對住培總體工作造成嚴重損害。因此，我們需要實施多維度評價管理，提倡分階段、全方位、多角度、反復多次應用PDCA循環(huán)，使其在住培管理工作中充分發(fā)揮持續(xù)改進的積極作用。

綜上所述，學校應用PDCA循環(huán)，不斷完善頂層設計和統(tǒng)籌規(guī)劃，扎實推進各項制度的有效執(zhí)行和落實，加強對附屬醫(yī)院住培工作的精細化管理使其有的放矢和切實可行，為逐漸形成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓高質量、內涵式發(fā)展模式提供了有效的管理手段和技術保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉振洪：研究設計、數據分析、結果討論；張鼎、朱楠：數據統(tǒng)計；王美杰：考試組織和數據收集；劉振華：結論分析和內容審核