基于數據挖掘的唐旭東治療胃痞病用藥規律研究

吳恙，朱玲，王鳳云，蘇博，李敬華，指導：唐旭東

1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.中國中醫科學院，北京 100700

胃痞又稱痞滿、心下痞，由中焦氣機不利、脾胃升降失職所致，以患者自覺心下痞塞、胸膈脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要臨床表現。胃痞病的認識源于《黃帝內經》，稱為“痞”“滿”“痞滿”等，《傷寒雜病論》有“但滿而不痛者，此為痞”等觀點，后世逐漸充實完善了胃痞病辨證論治基礎。根據其臨床表現，胃痞病與現代醫學的慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃食管反流病、非萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病多有癥狀重疊之處，以往研究多從西醫相關疾病角度進行挖掘，本研究以中醫胃痞病為研究視角，對其用藥規律進行深入挖掘，探索臨床診療思路。

唐旭東教授為國際歐亞科學院院士，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從董建華院士，長期致力于脾胃病理論傳承與創新研究，在發揚董老“通降理論”學術思想的同時，開展大量中醫藥防治消化系統疾病的臨床與基礎研究，以及中醫藥臨床療效評價方法學研究，學驗俱豐。本研究通過系統收集唐旭東教授臨床病案，對其治療胃痞病的臨證經驗進行深入整理和挖掘。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選擇2018年12月－2020年5月中國中醫科學院西苑醫院門診唐旭東教授胃痞病患者病案作為回顧性采集數據來源（獲得醫院、患者認可），通過人工收集方式，采集姓名、性別、年齡、癥狀、體征、證型、處方等核心臨床信息，建立數據庫，采用雙人雙錄入的方式進行數據錄入，共采集303則醫案，涉及處方303首。

1.2 西醫診斷標準

參照《痞滿中醫臨床實踐指南（2018）》制定西醫診斷標準。胃痞病屬西醫“功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、胃癌、慢性膽囊炎及部分其他疾病”范疇，結合相關西醫疾病癥狀診斷，主要癥狀有上腹部不適、飽脹、腹痛、食欲不振、噯氣、厭食、反酸、便秘、消瘦等。

1.3 中醫診斷標準

參照《中醫內科學》制定胃痞病中醫診斷標準。①主癥及伴隨癥：臨床以胃脘痞塞、滿悶不舒為主癥，或伴納呆、早飽、噯氣，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。②發病及病程：發病緩慢，時輕時重，反復發作，病程漫長。③誘發因素：多由飲食、情志、寒溫等因素誘發。辨證分型為肝胃不和、脾胃不和、肝郁氣滯、脾胃濕熱、寒熱錯雜、胃陰不足等。

1.4 納入標準

①中醫疾病明確診斷為“胃痞病”患者的首診醫案；②性別、年齡等基本情況明確，就診時間、癥狀、診斷、治療方案明確；③治療方法以口服中藥湯劑為主，湯劑處方明確。

1.5 排除標準

①重復醫案；②舌脈、證型缺失的醫案；③處方不完整的醫案。

1.6 數據規范

參考《中醫內科學》、《中醫診斷學》、《中藥學》并結合臨床實際對證型、中藥名稱進行規范。如將“脾虛濕滯證”和“脾虛濕蘊證”統一為“脾虛濕滯證”；“生黃芪”規范為“黃芪”，“炒白術”規范為“麩炒白術”；“炙甘草”與“生甘草”臨床用法差異較大，故結合臨床仍保留為“炙甘草”。應用古今醫案云平臺V2.3.8（http://www.yiankb.com/）的醫案標準化模塊，對醫案中的證候及中藥進行進一步規范化處理。

1.7 數據分析

應用古今醫案云平臺V2.3.8進行醫案數據頻次統計、聚類分析、復雜網絡分析、支持向量機分析。支持向量機是在分類與回歸分析中分析數據的監督式學習模型與相關的學習算法，其基于訓練數據學習得出一個分類模型，可對未知數據進行預測。本研究重點應用古今醫案云平臺中的支持向量機模塊預測中藥關聯性。

2 結果

2.1 基本信息

303則胃痞病醫案涉及男性患者116則，女性患者187則，構成比為1∶1.61；年齡集中在＞39～69歲（共涉及206則醫案，占67.99%），患者年齡分布見表1。

表1 303則胃痞病醫案患者年齡分布

2.2 中醫證型

303則胃痞病醫案證型分布顯示，頻次前4位為肝胃不和證（87次）、脾虛氣滯證（66次）、脾虛濕滯證（45次）、肝郁脾虛證（29次），占74.92%。頻次前15位的證型分布見表2。

表2 303則胃痞病醫案中醫證型分布（頻次前15位）

2.3 中藥頻次

303則胃痞病醫案共使用141味中藥，使用頻次最高的是砂仁（289次，95.38%），用藥最小劑量是制吳茱萸（1 g）。使用頻次前30位的中藥及其劑量見表3。

表3 303則胃痞病醫案高頻中藥分布（頻次前30位）

2.4 中藥藥性、藥味、歸經分析

對141味中藥藥性、藥味、歸經進行分析。溫熱類（微溫性、溫性、熱性、大熱）藥物總頻次為1 896次，寒性類（微寒性、涼、寒性、大寒性）藥物總頻次為1 480次，平性藥物總頻次為915次。辛、苦味藥物頻次較高（總頻次4 176），約占五味總頻次（6 476次）的2/3。歸脾、胃、肺、肝經的藥物頻次較高，均大于1 000次。見表4～表6。

表4 303則胃痞病醫案中藥藥性分布

表6 303則胃痞病醫案中藥歸經分布

2.5 聚類分析

選取頻次＞100的中藥（21味）進行聚類分析，選用歐氏距離、最長距離法，以分組距離＞14為界，得出4組中藥聚類分析結果。第一組：黃芪、枳殼、茯苓、麩炒白術；第二組：砂仁、炙甘草、當歸、柴胡、白芍；第三組：陳皮、紫蘇梗、枳實、延胡索、黃連、海螵蛸；第四組：黨參、炒神曲、佩蘭、干姜、法半夏、麩炒蒼術。4組藥物體現出核心組方思路，具有補氣行氣、疏肝柔肝、降氣止痛、健脾化濕功效。見圖1。

圖1 303則胃痞病醫案高頻中藥聚類分析（前21位）

表5 303則胃痞病醫案中藥藥味分布

2.6 復雜網絡分析

以邊權重≥180為前提構建中藥復雜網絡，以確定胃痞病中藥核心方。組成核心方的中藥共6味，分別為砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參。見圖2。

圖2 303則胃痞病醫案復雜網絡核心中藥組合（邊權重≥180）

2.7 支持向量機分析

選取頻次前5位的證型和頻次前21位的中藥，進行支持向量機分析。建立中藥-證型特征權重矩陣，取權重＞0.05的中藥與證型關系，發現多個證型與藥物之間的強預測關聯性：肝胃不和證與柴胡，脾虛氣滯證與白芍、麩炒白術、枳實、枳殼，脾虛濕滯證與麩炒蒼術、海螵蛸、黨參、陳皮、砂仁、黃芪、佩蘭、法半夏，肝郁脾虛證與當歸、柴胡、炙甘草、黨參、黃芪、佩蘭、陳皮、延胡索、海螵蛸、茯苓、黃連，肝胃氣滯證與白芍、干姜、柴胡、紫蘇梗、當歸、枳實、黃連、法半夏、黨參、砂仁、枳殼。預測的強關聯性中，肝胃氣滯證與白芍預測關聯性最高（2.166 1）。見表7。

表7 303則胃痞病醫案中藥-證型特征權重矩陣權重值（藥物前21位、證型前5位）

3 討論

《素問?五臟別論篇》指出“腑”的生理狀態是“實而不能滿”，胃作為六腑之一，具有通降下行的生理特性。《臨證指南醫案》有“陽明燥土，得陰自安”，認為胃為陽土，以降為順，胃陰下行則胃氣得以下降。唐旭東教授發揚董建華院士“通降論”的用藥法則，選用藥物味多辛苦，以達到辛開苦降的效果。藥物多歸脾、胃、肺、肝等經，注重脾胃與肝肺的氣機升降達到通降目的。證型頻次前5位分別為肝胃不和證、脾虛氣滯證、脾虛濕滯證、肝郁脾虛證、肝胃氣滯證，病位多涉及脾、胃、肝，以脾胃為主，兼顧肝、心、肺、腎，與通降協調統一，使機體機能保持正常。

《素問?刺志論篇》云：“氣虛者，寒也；氣實者，熱也。”由于脾易氣虛，胃氣多實，故寒溫并用，平調胃痞病，其中溫熱類藥物總頻次為1 896次，寒性類藥物總頻次為1 480次，平性藥物總頻次為915次，總比例接近4∶3∶2。由聚類分析可見，唐旭東教授用黃芪、枳殼、茯苓、麩炒白術以補氣行氣，用砂仁、炙甘草、當歸、柴胡、白芍以疏肝柔肝，用枳實、陳皮、紫蘇梗、延胡索、黃連、海螵蛸以降氣止痛，用炒神曲、黨參、佩蘭、干姜、法半夏、麩炒蒼術以健脾化濕，包括復雜網絡分析得出的核心方（砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參）藥物，共奏虛實共調之效。

唐旭東教授認為，“抓住了調理氣血這一環節，也就抓住了恢復胃氣通降功能的整個治法”。頻次前30位中藥包含了四君子湯、四物湯、四逆散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、香蘇飲、左金丸、當歸補血湯、戊己丸、半夏瀉心湯、逍遙散、厚樸溫中湯、補中益氣湯、異功散、金鈴子散等基本方，體現了對于胃痞病的溫、清、補、消等治法，注重補氣、補血、理氣、活血類藥物合用，尤其注重補氣行氣并施，防止“漫補、呆補、壅補”，體現了胃痞病與氣血的關系，補氣而氣不滯，避免血瘀出現，體現了既病防變的思想，并發揮了“治胃必調氣血”的思想。

《千金方?婦人方》有“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”。女性的感覺易受情志影響，而肝與情志關系密切，疏調肝木以通降胃氣，“心身并治”令其樂觀開朗、心曠神怡，達到肝胃同治的效果。葉天士認為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝與脾胃有生克乘侮關系，肝易犯胃，胃失和降，脾亦從而不運，則須肝胃同治。唐旭東教授善用逍遙散、香蘇飲、金鈴子散、左金丸、柴胡疏肝散等方為基礎，多從肝論治胃痞病。

唐旭東教授繼承董建華院士衣缽，尤其善用香蘇飲。香蘇飲源自《太平惠民和劑局方》香蘇散，原方蘇葉易蘇梗，由香附、蘇梗、陳皮、甘草組成。唐旭東教授指出，香蘇飲可應用于調暢全身氣機，加上金鈴子散、左金丸、海螵蛸可疏肝制酸、和胃止痛。支持向量機分析顯示，肝系證候有多個強預測關聯性中藥，如肝胃不和證與柴胡，脾虛氣滯證、肝胃氣滯證與白芍，肝郁脾虛證與當歸，其中柴胡可疏肝解郁，白芍可柔肝止痛、平抑肝陽，當歸可補血活血、止痛通便，三者配伍以柔肝、疏肝、行氣，突出了胃痞病與四逆散的強關聯性。復雜網絡分析發現，核心方中的柴胡、延胡索、砂仁、陳皮均歸肝經，有疏肝行氣功效。《格致余論》有“司疏泄者肝也”。由于肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，以促進脾胃受納腐熟水谷，即“土得木而達”。應用柔肝疏肝類藥物，肝氣升發，調暢氣機以助胃氣通降，可緩解胃痞病的胃脘痞脹、反酸等表現。

胃為水谷之海，若其失于和降，運化無權，水反為濕、谷反為滯。脾胃原本生理、病理關系密切，故治療胃部疾病需考慮脾胃同病。先胃腑受邪，胃氣壅滯，久而胃病及脾，脾胃合病，脾虛則運化水液無力，又可加重濕滯。“辛甘入脾，辛苦入胃”，辛與甘相合，主升主散入脾，辛與苦相得，主降主通入胃，故藥物多選用辛、苦、甘味，以恢復脾胃生升散通降之性，從而達到“脾胃合治”的效果。而“胃降脾自升，胃不降則脾不升”，故治療胃痞病時，可見辛苦類藥物頻次遠大于其他藥物頻次。高頻使用藥物及核心方中，包括化濕開胃、溫脾理氣的砂仁，補脾和胃、益氣復脈的炙甘草，理氣健脾、燥濕化痰的陳皮，以及補中益氣、和胃生津的黨參，共同起到和胃降胃、補脾溫中的作用，共奏脾胃合治之功。

綜上所述，唐旭東教授在傳承董老“通降論”學術思想上又有獨特發揮，在胃痞病治療方面注重調中復衡、肝胃合治、脾胃合治，注重砂仁、炙甘草、柴胡、延胡索、陳皮、黨參、當歸、白芍、炒神曲、海螵蛸等藥物的應用，善用香蘇飲、半夏瀉心湯、四君子湯、四物湯、逍遙散、香砂六君子湯、金鈴子散、左金丸、柴胡疏肝散等經典方劑化裁，臨床效果顯著，可供診療參考。