基于數據挖掘技術探討經皮穴位電刺激輔助體外受精-胚胎移植治療的腧穴及參數應用規律

王唪義，喻巧云，席丹，梁峻銓，劉宇晨，許云祥，陳貴珍

1.廣州中醫藥大學第七臨床醫學院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）作為一項輔助生殖技術，為不孕不育癥的治療開辟了新的途徑。然而，由于較低的子宮內膜容受性、較差的胚胎發育等因素的存在，目前IVF-ET臨床妊娠率仍不理想。針刺療法輔助IVF-ET可提高臨床妊娠率，但其常見的出血、疼痛等不良反應成為患者多次接受針刺的不利因素，而經皮穴位電刺激（percutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將針刺與現代物理技術相結合，具有操作簡單、非刺入性、參數可量化、操作可重復等優點，用于IVF-ET治療可以通過改善基礎內分泌水平，提高卵母細胞數量、胚胎質量，提高子宮內膜容受性而提高移植成功率。對于TEAS取穴特點及參數設置目前尚未見系統的歸納分析，本研究通過描述性分析、關聯規則分析和聚類分析探討TEAS輔助IVF-ET治療的用穴特點及其配伍規律，以及刺激頻率、電流強度等參數設置，為臨床治療和科研設計提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（萬方數據）、維普中文期刊服務平臺（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）及PubMed、Embase建庫至2021年6月1日收錄的TEAS輔助IVF-ET的相關文獻。中文數據庫基本檢索式：（經皮穴位電刺激OR皮膚電刺激OR穴位刺激OR‘TEAS’）and（體外受精OR胚胎移植OR卵胞漿內單精子注射OR試管OR胚胎移植OR凍融胚胎OR‘IVF-ET’OR‘IVF’OR‘ET’OR‘ICS’），采用主題＋同義詞擴展檢索。外文數據庫PubMed檢索式：(transcutaneous electric stimulation OR percutaneous acupoint electrical stimulation OR electroacupuncture OR transcutaneous electr* OR transcutaneous stimulat*OR transcutanclus electrical acupoint stimulation OR TEAS treatment OR TEAS therapy OR electro-acupuncture OR percutaneous acupuncture)AND (fertilization in vitro OR embryo transfer OR reproductive techniques OR assisted reproductive technology OR IVF OR ICSI OR embryo transfer OR embryo implantation OR egg collection)。語種限定為中文或英文。

1.2 納入標準

①文獻類型為臨床研究文獻，包括隨機對照試驗、半隨機對照試驗、隊列研究；文獻來源不限，期刊、會議、學位論文均可。②研究對象：接受IVF-ET（包括首次及2次以上IVF-ET、卵胞漿內單精子顯微注射技術、胚胎植入前遺傳學診斷/篩查技術）治療并以改善妊娠結局為主要目的的育齡期女性，病程及病情嚴重程度不限。③干預措施：觀察組以TEAS為主，可聯合針刺、中藥及西藥或心理等其他治療，腧穴選擇包括經穴、經外奇穴、阿是穴，所用儀器規格及廠商不限。④對照組設置方法不限，可為空白對照、安慰劑對照、中藥、不同針刺處理因素或西醫治療方法等。

1.3 排除標準

①綜述、系統評價、Meta分析、新聞報道、評述、Protocol、動物實驗、病例觀察、個案報道、無效應評價的機制研究；②TEAS刺激部位為耳穴、頭皮針標準治療線、腕踝針進針點、董氏奇穴等非傳統腧穴的文獻；③無法獲得穴位、刺激參數等主要信息特征的文獻。

1.4 數據質量控制

由2位研究人員獨立進行文獻篩選和數據錄入，并互相核對以保證數據的完整性和準確性，如有異議由二人共同商議，意見不一致時交由第三方進行審核校對以確保其準確性。數據錄入結束后，對出現的問題再次進行規范化處理，以確保數據質量。

1.5 數據錄入與規范

采用NoteExpress軟件建立“TEAS And IVF-ET”臨床文獻數據庫，去除重復文獻后，通過閱讀文獻題目、摘要及全文，按納入、排除標準進行篩選，提取相關數據錄入Excel2013。對于文獻中TEAS取穴是在主穴基礎上進行辨證取穴的，以“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的方式提取處方；因月經周期或移植周期不同階段采用不同穴位處方的文獻，每組穴位單獨提取1條處方；對刺激參數設置不同而穴位相同的處方，單獨提取頻率、強度處方。參考《針灸穴名國際標準》、《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）、《刺法灸法學》對腧穴信息、TEAS參數進行規范化處理后建立TEAS輔助IVF-ET治療處方數據庫。

1.6 數據分析

利用IBM SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析。設置最低支持度為10%、最小置信度為50%、最大前項為5、提升度大于1，以挖掘TEAS用于IVF-ET患者的常用穴位組合。使用SPSS Statistics 26.0軟件對腧穴進行系統聚類分析，變量之間的相似性測度選用Pearson相關系數。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索得到文獻882篇，最終篩選出TEAS輔助IVF-ET治療文獻34篇，涉及處方50首。文獻篩選流程見圖1。

圖1 TEAS輔助IVF-ET治療文獻篩選流程

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴頻次

50首處方共涉及26個穴位，共使用240次。其中6個穴位的使用頻次≥15，累計使用頻率為58.74%，為高頻腧穴，見表1。

表1 TEAS輔助IVF-ET治療高頻腧穴（頻次≥15）

2.2.2 腧穴經脈分布

TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴中，子宮為經外奇穴，其余腧穴的經脈分布情況見表2。可以看出，TEAS輔助IVF-ET治療選穴分布廣泛，用穴個數最多的經脈分別是任脈、足太陰脾經、足陽明胃經，累計使用頻率為58.32%。

表2 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴經絡分布

2.2.3 腧穴部位分布

對TEAS輔助IVF-ET治療的選穴部位進行分析，結果見表3。可以看出，腹部腧穴使用頻次最高，數量亦較多，局部選穴與疾病相關性較強，是重要的取穴規律。

表3 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴部位分布

2.2.4 特定穴

TEAS用于IVF-ET共涉及8類特定穴，主要包括交會穴、五輸穴、募穴，其中交會穴使用最多，且以胸腹部交會穴為主，見表4。

表4 TEAS輔助IVF-ET治療特定穴

2.2.5 刺激強度與介入時機

將50首處方根據IVF-ET周期分為進入IVF-ET周期前、周期內-取卵日、取卵后-移植日、移植后階段，統計刺激強度。其中10首處方刺激強度未具體描述，予排除。同一穴位處方強度不同者，每個刺激強度單獨編號，共64條刺激強度數據。TEAS輔助IVF-ET治療以周期內-取卵日、取卵后-移植日兩時段更多見，各階段均以20～25 mA作為主要刺激強度區間，見圖2。

圖2 TEAS輔助IVF-ET治療刺激強度與介入時機分布

2.2.6 刺激頻率與介入時機

將50首處方根據IVF-ET周期劃分為進入IVF-ET周期前、周期內-取卵日、取卵后-移植日、移植后階段，統計刺激頻率。其中3首處方根據周期采用不同頻率治療，每個頻率單獨計算。TEAS輔助IVF-ET治療以周期內-取卵日、取卵后-移植日兩時段為主，以2 Hz為主要刺激頻率，見圖3。

圖3 TEAS輔助IVF-ET治療不同介入時機的刺激頻率

2.2.7 刺激時長

50首處方中，3首處方刺激時長不明確，45首處方刺激時長為30 min，2首處方刺激時長為20 min。可見，TEAS輔助IVF-ET刺激時長以30 min應用最為普遍。

2.3 關聯規則分析

關聯規則分析旨在提示處方腧穴的配伍形式。運用SPSS Modeler 18.0軟件對TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴進行關聯規則分析，采用Apriori算法建模，設置支持度≥20%、置信度≥50%、最大前項為2，結果見表5、圖4、表6。其中“關元-子宮”“關元-三陰交”“子宮-三陰交”“子宮-關元”支持度較高，提示較多運用上述穴位配伍。

表5 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關聯規則（鏈接≥16）

圖4 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關聯網絡（支持度≥20%、置信度≥50%）

表6 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴關聯規則（支持度≥40%、置信度≥50%）

2.4 聚類分析

運用SPSS Statistics 26.0軟件對TEAS輔助IVF-ET治療的腧穴進行系統聚類分析，可將26個穴位分為三大聚類群，7個有效聚類，分別為：①下髎-中髎-上髎-次髎-膈俞-十七椎；②太溪-足三里-中脘-關元-內關；③太沖-陽陵泉-氣海-復溜；④命門-腰陽關-腎俞；⑤三陰交-中極-天樞-子宮；⑥大赫；⑦地機-血海-歸來。聚類分析樹狀圖見圖5。

圖5 TEAS輔助IVF-ET治療腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

不孕癥屬中醫“無子”“絕子”范疇。《素問?上古天真論篇》有“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子”，腎氣充盛，天癸溢瀉，沖任通暢是受孕的基本條件。《諸病源候論》專列“無子候”論述無子病因：“婦人挾疾無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調，而受風寒，客于子宮，致使胞內生病，或月經澀閉，或崩血帶下，致陰陽之氣不和，經血之行乖候，故無子也。”表明氣血不足、胞宮寒凝、血瘀等病因致不孕。腎為先天之本，腎精充足，方能授精孕卵；脾胃為氣血生化之源，后天之本，氣血充足方能固胎養胎；沖為血海，任主胞胎，沖任為天癸與氣血下注胞宮的重要通道。不孕病機為脾腎臟腑失調、沖任不暢，故治療多選擇脾腎及沖任穴位。

對穴位頻次、經脈、特定穴、腧穴部位分布描述性分析發現，TEAS輔助IVF-ET治療以關元、子宮、三陰交、中極使用頻次高，多用任脈、足太陰脾經、足陽明胃經腧穴，以腹部居多，特定穴以交會穴及募穴為主。關元補先天元氣，子宮為治療胞宮疾病的經驗用穴，三陰交調理肝脾腎，中極疏通任脈氣血，刺激上述腧穴可調整臟腑及沖任氣血。現代研究發現，上述腧穴與子宮、卵巢體表神經分布對應，刺激上述穴位可能通過多途徑、多環節、多靶點的神經-內分泌網絡調節女性生殖內分泌功能。TEAS輔助IVF-ET治療常選用循行過腹部的經脈腧穴及腹部局部取穴，體現出“腧穴所在，主治所在”“經脈所過，主治所及”的取穴特點。

腧穴關聯規則分析得出“子宮-關元”為常用穴組。關元屬任脈，任主胞胎，沖任是天癸下至胞宮孕養生命的通道。《針灸甲乙經?婦人雜病》有“女子絕子，衃血在內不下，關元主之”；子宮為經外奇穴，《針灸大成》有“針2寸，灸二七壯，治婦人無子嗣”，主調補胞宮、疏通任脈經氣，是治療不孕癥的要穴。兩穴配伍，可益元調沖任，化瘀行胞宮。關元和子宮的傳入投射在腰3～腰6的脊神經節內有匯聚與重疊，子宮、關元有眾多共同神經節段支配。這可能是子宮與關元協同取效的神經基礎。

聚類分析結果顯示，腧穴被分為三大聚類群，7個有效聚類組。八髎-膈俞-十七椎組合中，八髎、十七椎化局部血瘀，膈俞為血會，用于血瘀證可使瘀血去而新血生。太溪-足三里-中脘-關元-內關聯用，太溪補先天腎氣，足三里補后天脾胃，中脘健脾益氣，關元調沖任，內關養心安神，共奏培補脾腎、健脾養心之效。太沖-陽陵泉-氣海-復溜聚類中，太沖、陽陵泉表里兩經配伍疏肝利膽，氣海補氣調沖，復溜補腎溫陽利水用于氣滯濕阻。命門-腰陽關-腎俞合用，命門溫先天元陽，腰陽關通督散寒溫經，腎俞補腎溫陽，用于腎陽不足證。三陰交-中極-天樞-子宮配伍，中極、天樞為腹部募穴，子宮為胞宮疾病驗穴，三陰交調理肝脾腎，諸穴合用以調沖任臟腑，行胞宮氣血。大赫通沖脈與足少陰腎經，居胞宮所在，可溫陽化氣。地機-血海-歸來聚類中，地機健脾利濕，血海利濕瀉血熱，歸來活血化瘀，用于濕瘀兼雜證。臨床可根據中醫證型靈活選用上述聚類組辨證治療。

TEAS頻率、脈寬和強度的參數設置是TEAS滿足臨床治療目的的基礎。2017年國內外學者制定了關于電針和TEAS在生殖醫學中的應用共識，對TEAS輔助生殖治療的臨床參數設置進行了討論和篩選。

2 Hz低頻電針對卵巢血流、下丘腦-垂體-卵巢軸具有良性調節作用，且2 Hz低頻電針還可調節取卵過程中β-內啡肽的釋放以緩解取卵疼痛，促進IVF-ET順利實施。針刺鎮痛研究發現，2 Hz低頻刺激激活下丘腦弓狀核，100 Hz高頻刺激激活腦橋臂旁核。下丘腦弓狀核是GnRH神經元含量最多的核團之一，其所含神經內分泌小細胞分泌的激素直接進入垂體門脈毛細血管網調節垂體的分泌活動，其走行神經纖維緊密聯系著下丘腦-垂體兩大生殖中樞。目前對100 Hz高頻刺激所激活的腦橋臂旁核與生殖系統聯系尚不明確。由于電針和TEAS經穴與經穴皮膚刺激層次的差異，TEAS的2 Hz刺激中樞是否為弓狀核尚不明確，需腦神經科學研究為TEAS刺激頻率選擇提供證據。

依據經皮穴位電刺激儀說明書，TEAS刺激的脈沖寬度在采用100 Hz高頻刺激時為0.2 ms，2 Hz低頻刺激時為0.6 ms，這種自動調節方式可避免脈沖寬度波動帶來的刺激強弱不適感。考慮TEAS較侵入式的電針刺激不敏感，TEAS所用脈沖寬度或需大于或等于電針脈沖寬度才能獲得同等刺激。現有文獻對TEAS刺激脈沖寬度報道較少，目前TEAS臨床研究應遵從針刺臨床實驗干預措施報告的國際標準（STRICTA），注明儀器型號及脈沖波形、脈沖寬度、復合波形的頻率比及時間比等基礎參數信息，今后關于TEAS的研究文獻應規范報道，以確保臨床實驗設計的完備性及實驗報告的規范化。

電針刺激以刺激部位和刺激電流強度依賴的方式驅動不同交感神經通路而影響療效。TEAS輔助IVF-ET各階段多采用20～25 mA電流強度為主，部分研究在移植后選取更弱的電流刺激，推測與電針補瀉有關：頻率高、刺激強為瀉法，頻率低、電流弱為補法。TEAS不同階段刺激強度與臨床療效的關系或與患者體質、證型及穴位特性相關，有待進一步臨床試驗研究。

時效關系研究發現，針刺效應并不是持續處于平穩狀態，其效應峰期時間也有一定限度，針刺作用的發揮存在最佳誘導期、半衰期、殘效期的變化。TEAS或也需要誘導期發揮針刺效應，30 min的刺激時長與人體營衛之氣循行1周需要20～30 min結論相符，但TEAS用于生殖內分泌疾病的時效研究尚屬空白，有待進一步研究探析。

多數文獻僅列出TEAS選穴而很少提及穴位間的刺激連接方式。TEAS輔助生殖多用胸腹部及下肢穴位，但未見連接方式的報道。從中醫理論而言，腹部穴位縱向連接可順應經絡走行，橫向連接可交匯諸經氣血，腰腹前后連接可溝通前后氣街，腹部與下肢穴位則可溝通本經氣血，穴位間的不同連接方式也具有不同的臨床療效。現有文獻大多對單穴的處理方式未詳細描述，就單穴電刺激而言，電針多采用在單穴旁輔助配穴的刺激方式，仍為跨度不大的雙穴間電流刺激。TEAS的單穴刺激由于僅為經皮刺激，多用增加配穴或放置輔助貼的方式，無法實現單穴同一部位不同層次的電流刺激。目前，穴位間電刺激的連接方式與療效差異、效應機制研究尚屬空白，需進一步深化研究，為TEAS組穴方式提供依據。

目前關于TEAS輔助IVF-ET治療的臨床研究文獻數量較少，納入研究的樣本量較小，缺乏高質量、多中心、大樣本的臨床研究。部分文獻報道的干預方法過于混雜，易產生偏倚，影響TEAS刺激結果的客觀性和有效性。文獻質量參差不齊，部分文獻對TEAS的刺激頻率、刺激強度、脈沖寬度、介入時機選取及穴位連接方式等報告不完善，遺失重要信息，不利于循證醫學研究的開展。本研究僅對TEAS輔助IVF-ET治療的選穴規律及參數設置進行了初步研究，未對其有效性及安全性進行評價。對此，建議有條件的科研工作者積極開展隨機化、多中心、大樣本臨床試驗，采用單一干預措施評價客觀療效，深化TEAS輔助IVF-ET治療的量效關系、時效關系、中樞及外周效應機制研究，規范報道，增強TEAS在輔助生殖領域的支持依據，擴大針灸專業優勢病種及影響力。