基于業財融合的公立醫院全面預算管理應用探討

朱永麗 許曄 華東療養院

引言

預算管理作為一項經濟管理的組織規劃工具，在大型制造型企業被熟練運用，成效顯著。由于醫療行業的特殊性，其在該領域內起步晚，進展慢，各級醫療機構仍在摸索中前行。進入21世紀以來，隨著互聯網技術的突飛猛進的發展，醫院人、財、物的流動方式和信息傳遞方式發生深刻變革。當前的全面預算管理模式在公立醫院的實踐運用中，業務運營和財務管理之間某些疏離現象，開始逐漸成為其發揮管理效率和效益的障礙，探索基于業財融合的公立醫院全面預算管理，是順應新時代的要求實現彎道超車的挑戰。

一、基于業財融合的全面預算管理概述

（一）業財融合的起源和定義

“業財融合”是并非新生事物，是經濟發展對管理的必然要求，20世紀20年代，美國學者奎因斯坦在著作《管理會計：財務管理入門》中提出“財務人員要向業務人員傳遞信息，從核算和事后監督，轉為實現事前預測。”現在廣泛使用的BSC（平衡計分卡）和ABC（作業成本法）就是20世紀80年代，以美國為首的管理會計學者總結出的“業財融合”工具。

在國內，2016 年 6 月，財政部頒布的《管理會計基本指引》中提到了“單位應用管理會計，應遵循融合性原則，以業務流程為基礎，利用管理會計工作方法，將財務和業務等有機融合。”自此“業財融合”成為熱議話題，但是目前理論界并沒有形成權威的定義。筆者查閱各種資料，嘗試如下定義：業財融合是以價值管理為基礎，覆蓋業務經營的事前評估、事中控制、事后評價的一個復合維度管理模式，在實施過程中，保持財務信息與業務信息的反饋和溝通，以便調整策略，完成預定（最優）目標。

（二）公立醫院實施全面預算管理的要求

2010年，財政部、衛生部發布的《醫院財務制度》首次提出“醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度”。2015年，《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（財社〔2015〕263號）提出“2016年底，所有公立醫院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化”。至此，各家公立醫院開始各自探索實施適用的全面預算管理體系。

（三）公立醫院全面預算管理發展至業財融合的歷程

2017年財政部發布《管理會計應用指引第200號—預算管理》，首次提出預算管理應遵循“以業務為先導，以財務為協同的融合性原則”。2020年12月，《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕30號），提出“醫院建立健全全面預算管理制度的全面性原則是實行全口徑，全過程，全員性，全方位預算管理。”四個全面的提出明確了醫院全面預算管理工作向業務層面的延伸。2021年3月7日，國發〔2021〕5號，《國務院關于進一步深化預算管理制度改革的意見》強調了基本原則：“堅持目標導向和問題導向相結合，完善管理手段，創新管理技術，破除管理瓶頸，推進預算和績效管理一體化，以信息化推進預算管理現代化，加強預算管理各項制度的系統集成、協同高效。”這些信息強烈要求公立醫院全面預算管理要優化傳統模式，通過創新方法，實現協同效應。

二、推進公立醫院基于業財融合的全面預算管理的意義

（一）有利于促進醫院戰略目標的實現

當前新醫改背景下，公立醫院面臨戰略轉型，從“粗放式規模增長模式”向“內涵質量效益型增長模式轉型”，回歸公立醫院的公益性。基于業財融合的全面預算管理，以醫院發展戰略為引領，考量國家政策和市場環境變化趨勢，結合醫院功能定位和學科發展優勢，科學統籌醫院的一切人財物資源，充分調動醫院所有科室共同參與，綜合評估財務指標和非財務指標的組合優化，平衡年度計劃和中長期發展規劃，設定科學、合理、可行的全面預算管理年度目標，在財務和業務科室共同理解下落實工作計劃，保障實施，確保戰略目標的實現。

（二）有利于優化醫院資源配置效益

公立醫院作為公益性事業單位，所有資源不論是財政撥款還是自有資金，都屬于國有資產。在黨的十九大報告指引下，國家衛健委提出“堅持以人民健康為中心，推動醫療服務高質量”的要求。我國醫療衛生資源投入總量大，且逐年增長，但人均占有資源在世界范圍內一直處于較低水平。如何使有限的資源投入發揮更大的效益和效率，是當前公立醫院著力研究的核心內容之一。全面預算管理的四個全面的原則，覆蓋人財物全部資源。在業財融合的背景下，財務部門和業務科室在預算全過程的各個環節保持溝通協調，把控總量平衡，全方位，多維度設置指標監控，定期對執行情況分析，落實對差異的調整，考核執行結果，以此調配資源扶持發展科室，保障重點科室，鼓勵特色科室，維持基本科室，實現最優化。

（三）有利于加強醫院精細化管理

現階段，公立醫院多數是采用差額財政撥付制，收費項目和金額嚴格按照政府指導價執行，收支差額部分需要自籌解決；公立醫院需要承擔醫療衛生事業的社會責任，但同時也是資金規模龐大，業務活動復雜的市場經濟主體。近年財政專項撥款逐年縮減，藥品和耗材加成也已取消，醫保支付改革不斷完善，民營醫院的崛起，2020年新冠肺炎疫情等突發重大公共衛生事件的沖擊，公立醫院面對越來越大的壓力，不得不刀刃向內，問管理要效益。基于業財融合的全面預算管理，以預算管理為主線，整合內控、資產、成本、合同、績效管理等要求，從物流、信息流、資金流方面落實事前、事中、事后管控，優化業務流程，規范醫療行為，提升服務質量，確保“公益性”為前提，實現醫院優質、高效、低耗、持續發展的協同效應。

（四）有利于提升醫院決策科學性

在落實業財融合醫院全面預算管理的過程中，財務部門是主導科室。一方面，財務人員運用自己的專業知識，對業務科室的預算工作進行指導，另一方面，財務人員深入基層，了解業務開展形態，知悉業務科室的訴求，實地考察管控缺失點，探索雙方認可的預算管理方法和流程。財務部門做的分析研究不再是紙上談兵，而是基于業務數據，規范管理行為，挖掘發展潛力，為管理層制定未來決策提供科學和精準支撐。

三、公立醫院全面預算管理現狀

（一）預算管理目標單一，業財融合觀念薄弱

目前很多醫院預算編制是以收入增收百分點來確認預算年度收入金額，財務再匯總歸口部門上報的成本費用，得出醫療結余，以實現收支平衡為目標。因為沒有考察和測算醫療收入的擴張和醫院可利用資源之間的平衡關系，收入的增長在各業務科室之間分布也無法準確把握，涉及的支出測算和業務量之間可能脫節。財務部門不能把醫療改革政策，市場環境變化，上級部門的指導思想等對本院的影響及時向業務部門做充分解讀，對于收集到的數據缺乏必要分析審核，停留在“紙上談兵”階段，滿足于匯總出結果。業務部門沒有理解全面預算管理的目標，總是認為和貨幣有關的工作是財務工作，勉為其難配合，也僅憑借歷史經驗做簡單的遞增預算。另外，醫院作為非營利性醫療機構，涉及公益性，科教研發展等非經濟指標在現階段醫院全面預算管理體系中并未被充分考慮。

（二）預算編制方法凌亂，缺乏統一有效指導

業務和財務由于立場和思維方式的差異，目前有些醫院科室提交給財務的預算五花八門。固定資產投資和費用支出混雜在一起，費用預算直接以業務活動內容為項目逐一羅列，收付實現制和權責發生制混淆運用，公攤項目遺漏或不足……財務拿到這樣的數據則花費大量時間歸類整理，才能滿足核算要求，不同的財務工作人員匯總出的結果縱向和橫向的可比性較低。導致這些問題出現的結點在于從編制開始，預算主導部門，沒有設計出一套全院理解和適用的編制模板，業財融合需要聽取和尊重科室意見，更需要統一集中的專業指揮。

（三）預算執行管控不力，信息傳輸壁壘重重

目前，多數醫院還沒有實現管理信息系統的整合和聯查分析，各個系統以滿足本部門需求為主導。人事考勤薪酬系統，HIS系統，財務總賬系統，固定資產系統，合同管理系統，績效考核系統，衛生耗材管理系統，后勤物資管理系統……各系統之間數據缺乏必要鏈接，甚至同一數據，由于統計口徑的理解和統計時間的差異，在各個系統顯示不同結果。財務和業務之間的信息難以傳遞和共享，信息碎片，信息質量欠佳，一項預算從啟動到完畢，無法在執行過程中獲取及時的、動態的反饋信息，不論是中層管理的聯動控制，還是高層管理的決策活動，都感到力不從心。

（四）績效考核形同虛設，應用激勵效果欠佳

預算績效考核是改進預算管理，推動各項業務工作，確保預算目標實現的重要激勵手段。現階段，多數公立醫院都按照相關政策逐步建立預算績效考核體系。由于公立醫院“公益性”特點，考核不敢妄設收入指標；只能嘗試考核成本和資產管理等指標，但是這些指標在科室之間橫向又缺乏可比性，可量化的財務指標的運用都在不斷探索中。非財務指標的選取憑借經驗，評定方法缺乏科學依據。能成熟運用的就是用預算執行率來考核預算執行結果，忽視預算編制、執行過程及考核結果的運用，不能形成閉環管理。考核結果不透明，與職工績效獎勵雖然掛鉤但是占比很小，效果十分有限，不利于激發員工積極性和創造性。

（五）人員知識結構單一，業財融合人才短缺

長期以來，醫院財務人員傳統會計思維根深蒂固，主要精力花費在處理收費結賬、費用報銷、憑證制作、報表填報等方面，沒有意識去主動了解醫療業務流程，醫療技術特點，結合財務專業知識去優化工作流程和報告內容，只是按照國家行業標準出具的統一格式報表很難被業務科室和院管理層理解和接受。另外，醫療業務層面的人員，向來以“醫務工作者”身份自傲，不屑于“涉足”財務工作；管理中側重關注醫療業務開展的數量、質量、安全等，繁重的醫療工作也讓他們沒有精力去主動學習經濟管理知識。具備“業財一體化”全局觀，兼備業務基礎知識和財務專業知識的復合型人才將在相當長的時間內成為公立醫院的短缺人才。

四、落實基于業財融合全面預算管理舉措

（一）建立基于業財融合全面預算管理的多維度目標

目標是一切行動的凝聚力和向心力，醫院各科室要共同參與預算目標的制定，立足科室目標，服從醫院戰略目標，兼顧部門利益和醫院整體利益、經濟利益和社會利益、眼前利益和長遠利益。對外，結合公立醫院體制改革要求，醫改政策方向和醫療市場環境；對內，結合醫院功能定位、學科優勢、物質和人力資源，以醫院歷史數據和同行可比數據為參考基礎，圍繞醫療服務，經濟運營，科教研發展，人才梯隊建設和職工/患者滿意度等五個維度設立全面預算管理目標體系。設立的目標要確保合理、相關、可行，可測（評）；經濟目標和非經濟指標科學分配，以定量目標為主，定性指標為輔。

（二）規范基于業財融合的全面預算管理的編制方法

預算編制是實施醫院全面預算管理的起點，也是關鍵環節。預算編制的質量，關系到后續匯總、審核、執行、監控、調整、分析及考核各環節的結果。財務人員作為公立醫院的經濟管理專業人才和業財融合管理的主導者，以價值管理為手段，承擔設計統一方案并指導醫院全面預算管理的編制工作，堅定把握好“全面性”和“收支平衡”兩個基本原則。

首先，在政府會計制度規范下，兼顧權責發生制和收付實現制的核算要求，如表1所示，確立公立醫院全面預算收支總框架，依據相關性，受益性或者管控性原則明確責任科室和報送內容。有些項目是科室單獨報送，例如固定資產投資，有新增投資意向科室單獨報送投資項目的名稱、數量和金額。有些則是科室需要匯總報送，例如衛生材料，需要醫學工程科在掌握相關科室使用數量的基礎上匯總報送金額預算。固定資產折舊預算，則是專業性非常強的工作，只能由財務在確認好全院預算年度資產投資和報廢計劃的基礎上才能測算結果。

表1 公立醫院全面預算收支總框架

其次，以財務會計科目分類為主要參考依據設計預算收支各級明細科目，再根據醫院實際業務情況，定義預算科目核算內容。最后，預算子科目和會計末級科目建立關聯，預算子科目和責任科室建立關聯。如表2所示，“修理服務費”和“交通費”是醫院常見的費用支出，可以直接在“其他費用”下設二級費用項目，作為預算項目，根據醫院管理需要再細分若干三級項目，末級預算費用項目設置唯一代碼，末級預算費用科目直接關聯到會計核算末級科目，同時，末級預算費用項目和責任科室建立關聯。責任科室對關聯預算項目編制和執行負責，并承擔其考核結果。

表2 預算項目與會計科目對應表（部分）

通過以上預算費用項目，預算責任科室，財務會計核算科目的關聯設計，將預算編制方法在可預見的未來相對規范化和標準化，既確保數據源的信息質量，又確保數據的可比性。

在預算起點落實業財融合，為全面預算管理的后續流程奠定基礎，提供便利。

（三）構建基于業財融合的全面預算管理的信息系統

公立醫院的全面預算管理工作要求實現“四個全面”，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿從編制到考核應用的所有環節，工程浩大，不借力于互聯網和大數據技術無法完成。因此全面預算管理工作要聯合信息技術部門來建設，聯接和改造醫院各系統，以“管理制度化，制度流程化，流程表單化，表單信息化”為內控要求來建立標準化管理，實現數據互聯互通。通過以預算管理過程為主軸，串聯人事管理系統，財務管理系統，物資管理系統和績效考核系統等，對接HIS等業務系統，嵌入內控風險管理要求，打造全面預算管理新模式。系統壁壘打通以后，一方面實現數據同源，口徑一致，一次錄入，實時共享，自動加工，按需輸出；另一方面，全院管理科室和業務科室的信息溝通機制也被系統固化，責權明確，效率提高。實時跟蹤業務發展全過程，糾偏矯正，達成目標，實現了閉環管理。確保醫院資源配置合理，管理效率和效益提高，決策方向準確。

（四）健全基于業財融合的全面預算管理的績效考核

全面預算管理目標設立的多維度，決定了預算考核的多元化。首先，考核要貫穿預算全過程，事前從思想上高度重視預算，立項科學，編制合理，報送及時；事中確保預算執行時間，金額，質量；事后評價預算結果優于目標為佳。其次，考核面要全覆蓋也要突出重點，預算管理涉及科室和個人全面納入考核范圍，掛鉤績效分配，激勵和問責雙管齊下，物質獎勵和精神獎勵相結合，對承擔技術創新和重大風險項目的團隊和個人也要適當考慮設置特別嘉獎。最后，考核指標選取要符合國家政策導向，行業標準和院內實際。指標要綜合考慮到預算執行、經濟運營、內控管理、醫療質量、滿意度等各方面，財務和非財務指標，定性和定量指標適當運用。既要有全院通用指標，也要根據科室特征設置個性指標，通用指標適用橫向對比，個性指標適用縱向比較，實現精準考核。

（五）加強基于業財融合的全面預算管理的人才培養

在公立醫院背景下，把財務工作人員培養成懂經營、會管理的復合型人才是高性價比的選擇。首先，財務人員要有職業危機感，既要以創新思維去學習專業知識，也要勇于突破傳統認知邊界，從“核算型”向“管理型”蛻變。其次，醫院建立有效的培訓機制，一方面，為財務人員提供更多外出培訓及同行交流機會；另一方面，在院內，由資深財務人員任講師，對業務科室不定期開展經濟管理培訓，有針對性地指導全面預算管理等工作。其次，搭建財務和業務的有效溝通平臺，既可以定期召開業務研討會，交流預算管理中的數據和問題，通過頭腦風暴研討雙贏解決方案；也可以分批派駐財務人員到業務科室，全面了解醫務科室工作環境，工作流程，理解患者和醫務人員需求的基礎上，協助指導科室的預算工作，完善后續醫院的全面預算管理制度。最后，醫院也可以考慮通過引進優秀人才助推業財融合發展。不僅要考核人才的專業知識和信息技術運用能力，還要考核其是否具備管理會計思維，通過提高入職門檻選拔人才，為推進業財融合注入新鮮血液。

結語

通過上述分析，我們初步得出結論，基于業財融合的公立醫院全面預算管理，是在深化醫療體制改革背景下加強公立醫院精細化管理，提升醫療服務質量和經濟運營效率，優化醫院資源配置，保障醫院戰略目標實現，促進醫院持續健康發展的有效工具和必然選擇。