高分辨率MR血管壁成像對(duì)腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞的診斷價(jià)值分析

柳翔耀，梁爽

（南陽南石醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 南陽 473000）

腦血管病變給患者健康及生命造成極大威脅；顱內(nèi)血管狹窄是腦卒中高危因素，尋找更有效的方法評(píng)估狹窄對(duì)治療和預(yù)后十分重要。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）作為血管狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠漭椛淞看笄覟橛袆?chuàng)操作，在臨床應(yīng)用受限；CT 血管造影（CT angiography,CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）能較好評(píng)估腦血管狹窄，但對(duì)狹窄原因、斑塊成分等分析欠缺［1］。高分辨率動(dòng)脈管壁成像（high resolution MRI,HR-MRI）通過小視野、大矩陣完成亞毫米級(jí)血管空間分辨，清晰顯示血管壁細(xì)微結(jié)構(gòu)以及血管斑塊位置、大小、成分等信息，顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)和血管壁夾層等情況，彌補(bǔ)CTA 和DSA 不足；且隨著3D 成像成熟，當(dāng)下應(yīng)用廣泛的西門子3D SPACE 能實(shí)現(xiàn)全腦顱內(nèi)動(dòng)脈管壁成像［2-3］。筆者將HR-MRI 用于腦梗死中，分析對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧南陽南石醫(yī)院2019 年1 月至2021 年6 月45 例腦梗死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［4］關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；資料完整，溶栓取栓治療前均行DSA 和HR-MRI 檢查，兩種檢查間隔2.5 d 及以上；一般生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦外傷、惡性腫瘤；嚴(yán)重精神疾病；DSA、MRI 禁忌證；既往未簽署知情同意書。45 例患者中女17 例，男28 例；年齡45～76 歲，平均（59.54±10.03）歲；發(fā)病至首次確診時(shí)間3～72 h，平均（10.43±2.01）h；根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后差組（13 例）和預(yù)后良好組（32 例）。

1.2 方法

1.2.1 MR 掃描 使用Skyra 3.0 超導(dǎo)MR 成像系統(tǒng)（德國西門子）以及20 通道頭頸聯(lián)合線圈（配套設(shè)施）。患者仰臥，頭先進(jìn)，從顱頂掃描至頸總動(dòng)脈分叉處。3D SPACE 序列：T1W SPACE，矢狀面覆蓋顱頂血管，脈沖序列回波時(shí)間（TE）23 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）900 ms，層距0，層厚0.7 mm，視野182 mm×230 mm，采集9 min；獲取增強(qiáng)前圖像；之后經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺（0.2～0.4 mL/kg,2.0 mL/s）進(jìn)行增強(qiáng)掃描（在注射1 min 后進(jìn)行）；成像序列包括T1W 和T2W SPACE以及抑脂序列。做3D 薄層圖像后期曲面處理，圖像導(dǎo)入西門子工作站，根據(jù)血管走行，從冠狀位、矢狀位、橫軸位評(píng)估最狹窄處，重建血管黑血圖像。

1.2.2 DSA 掃描 使用GE-IGS 323i 血管造影儀，Seldinger 法做股動(dòng)脈插管，在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈以及一側(cè)椎動(dòng)脈以3～4 mL/s 注射對(duì)比劑，持續(xù)2 s，選擇性腦動(dòng)脈造影。

1.2.3 影像評(píng)估 2 名影像科主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，結(jié)論不統(tǒng)一需商議決定。狹窄分級(jí)：最狹窄出與遠(yuǎn)端正常血管徑之比，比值為0%～100%，0%～25%為Ⅰ級(jí)；＞25%～50%為Ⅱ級(jí)、＞50%～75%為Ⅲ級(jí)、＞75%～100% 為Ⅳ級(jí)［5］。HR-MRI 下 斑 塊 分 析：T1W SPACE 下斑塊高信號(hào)提示有脂質(zhì)核或出血；T2W SPACE 下斑塊表層高信號(hào)提示有纖維帽；抑脂序高信號(hào)提示近期可能有出血；增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化提示炎癥或新生血管。出現(xiàn)以上≥1 種表現(xiàn)提示不穩(wěn)定斑塊，若上述序列均為低信號(hào)或等信號(hào)，無典型大脂質(zhì)核、薄纖維帽提示斑塊穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA 為準(zhǔn)分析HR-MRI 診斷狹窄部位和狹窄分級(jí)準(zhǔn)確率；比較預(yù)后差與預(yù)后良好組狹窄度、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度和斑塊成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄部位比較

45 例患者共檢查血管330 條血管，DSA 共檢出59 條狹窄，HR-MRI 共檢出57 條，HR-MRI 診斷狹窄部位準(zhǔn)確率為96.61%（57/59）。見表1。

表1 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄部位比較

2.2 HR-MRI 診斷狹窄程度

HR-MRI 對(duì)狹窄分級(jí)的準(zhǔn)確率為96.67%（319/330），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HR-MRI 與DSA 診斷狹窄程度比較（條）

2.3 不同預(yù)后組狹窄度、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度和斑塊成分對(duì)比

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后差組狹窄程度、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度更高，斑塊脂質(zhì)狹窄、斑塊內(nèi)出血率更高，不穩(wěn)定斑塊占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后組狹窄度、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度和斑塊成分比較

2.4 個(gè)例分析

女，32 歲，高血壓伴間斷性頭暈，MR 提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自頸總分叉處缺失，排除狹窄因素血栓及夾層。HR-MRI 下右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1-2 段管腔明顯擴(kuò)張，內(nèi)可見雙腔影及內(nèi)膜片，假腔內(nèi)以短T1 信號(hào)為主，局部信號(hào)混雜，見圖1；增強(qiáng)后，內(nèi)膜片及相應(yīng)管壁明顯強(qiáng)化；考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1-2 段夾層，相應(yīng)管腔閉塞、血栓形成，C2 段管壁炎性反應(yīng)，見圖2。

圖1 HR-MRI 增強(qiáng)前

圖2 HR-MRI 增強(qiáng)后

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊可導(dǎo)致顱內(nèi)狹窄和閉塞，是缺血性腦卒中主要危險(xiǎn)因素，我國有33%～50%的的缺血性腦卒中存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，HR-MRI能提供粥樣硬化斑塊成分且與病理標(biāo)本一致性較高，能幫助研究顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病理改變，幫助定量、定性分析，了解病情［6］。3D 快速自旋回波（3D turbo spin echo,3D TSE）采用非選擇脈沖以及變角度回聚脈沖，縮短回波間距，提高掃描效率；該技術(shù)經(jīng)不同MR 平臺(tái)優(yōu)化形成VISTA 序列（飛利浦公司）、SPACE 序列（西門子）、CUBE 序列（通用電氣公司）；其中3D SPACE 序列有良好血管壁成像效果，其作為一種基于可變角度快速自旋回波3D 容積成像技術(shù)，具有廣泛掃描范圍，能做任意方向和角度重建，結(jié)合全景矩陣，頭線圈和頸線圈，能完成頭頸大血管聯(lián)合成像。本研究中與DSA 比較，3D TSE 技術(shù)下的HR-MRI 診斷狹窄部位準(zhǔn)確率為96.61%，狹窄分級(jí)準(zhǔn)確率為93.63%；與DSA 有高度符合率。這與傅懋林等［7］研究者報(bào)道的HR-MR 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級(jí)準(zhǔn)確率（以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)）為89.87% 的結(jié)果基本一致。在病變定位上，漏檢2 處，考慮與此處狹窄輕微有關(guān)；且再分級(jí)中，本研究中HR-MRI 出現(xiàn)的分級(jí)不準(zhǔn)確均為將狹窄程度弱化。

在預(yù)后方面，而斑塊的穩(wěn)定性與腦卒中預(yù)后的關(guān)系已經(jīng)被許多研究證實(shí)；破裂纖維帽比例、斑塊內(nèi)出血比例、富含脂質(zhì)壞死核心指數(shù)是缺血性腦卒中再發(fā)腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］；本研究預(yù)后差組狹窄程度、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度更高，斑塊脂質(zhì)狹窄、斑塊內(nèi)出血率更高，不穩(wěn)定斑塊占比更高（P＜0.05），HR-MRI 能提供活體斑塊成分分析，了解斑塊穩(wěn)定性，從而幫助預(yù)后評(píng)估。增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化程度與病變區(qū)炎癥反應(yīng)激烈程度，既往也有研究指出斑塊信號(hào)強(qiáng)化程度可作為斑塊時(shí)候易脆標(biāo)志，從而評(píng)估腦梗死發(fā)生和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［10］。動(dòng)脈粥樣斑塊硬化性腦血管病變基礎(chǔ)是血管內(nèi)膜損傷以及缺損，含有大量脂質(zhì)的吞噬細(xì)胞浸潤和崩解形成粥樣物質(zhì)，并出現(xiàn)結(jié)締組織增生，血管壁出現(xiàn)特定MRI 表現(xiàn)，HR-MRI 量化狹窄程度和強(qiáng)化程度解釋了卒中不良預(yù)后的因素。

綜上所述，HR-MRI 能評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、斑塊強(qiáng)化程度和斑塊成分，從而幫助病情和預(yù)后評(píng)估。