老年人營養不良篩查和評估初始量表的構建

蔣倩雯 李菲卡 徐剛 白婷婷 吳方

目前中國的老齡化發展迅速，據國家統計局最新的數據統計，2020年底我國60歲及以上老年人口已達2.64億，占總人口的18.70%[1]。隨著年齡增長，營養不良(malnutrition)的發生風險升高，我國約有30%的老年人患有營養不良，老年住院病人營養風險發生率大于50%，導致老年人生活自理能力、健康水平下降，相關醫療花費增加[2-4]。運用有效的營養篩查和評估工具可及早發現營養不良并給予適當的營養支持，從而改善預后。然而，目前臨床上應用的營養篩查與評估工具多種多樣，各有優缺點，并非針對我國老年人設計[5]。針對這一現狀，本研究采用了德爾菲法，構建了適用于我國老年人的營養不良篩查和評估初始量表。

1 對象與方法

1.1 量表條目池的構建 通過文獻檢索，查閱與老年人營養不良篩查、評估相關的量表問卷，綜合考慮老年人群的特點，通過專家小組商議，形成量表備選條目池。

1.2 咨詢專家的確定 邀請來自上海和北京13家醫院/高等院校共16名專家作為咨詢對象。專家納入標準[6]：在老年醫學及相關專業工作10年及以上，熟知老年營養不良的相關內容；本科及以上學歷，具有高級職稱。

1.3 咨詢方法和相關指標計算 與專家充分溝通，介紹研究背景，構建量表的目的及德爾菲專家咨詢的特點和要求。通過Email的方式將咨詢問卷發給專家(共兩輪)，收集專家年齡、職稱、從事老年醫學及相關專業的年限等基本信息；請專家對各個條目的重要性進行評分，并對做出重要性評分的判斷依據及對條目內容的熟悉程度進行評分；最后設置開放式的補充建議欄，供專家提出意見和建議。條目的重要性分為：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，分別賦值5、4、3、2、1。熟悉程度系數(Cs)表示專家對量表指標熟悉程度的量化值，分為：很熟悉、比較熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷系數(Ca)表示專家對量表指標判斷依據的得分值，即專家在理論分析、實踐經驗、同行了解、直覺判斷得分的合計值，具體判定量化值見表1。專家權威系數(Cr)是Ca和Cs的算術平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[7]。一般認為專家積極系數≥50%，Cr≥70%即為可靠[6]。專家意見的協調程度包括專家意見Kendall協調系數及其χ2檢驗。

表1 專家判斷系數量化表

1.4 條目篩選標準 依據條目重要性得分、變異系數及滿分比例進行條目篩選，刪除條目的條件包括：(1)該條目重要性得分≤所有條目平均得分-標準差；(2)該條目重要性得分變異系數≥所有條目平均變異系數+標準差；(3)該條目滿分比例≤所有條目平均滿分比例-標準差。如僅符合1～2個條件，根據專家建議，研究小組討論后決定條目篩選。

1.5 統計學分析 使用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析，計算專家積極系數和權威系數，各條目重要性評分的均值、標準差、變異系數、滿分比例，專家意見Kendall協調系數。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 量表條目池 在查閱文獻基礎上，經專家小組商議，對條目進行歸納總結，最終篩查量表池形成年齡、體質量變化、飲食變化、疾病狀態4個一級指標，13個二級指標(條目)；評估量表池形成年齡、體質量、飲食情況、活動情況、人體測量、疾病用藥6個一級指標，24個二級指標(條目)。

2.2 專家基本情況 第一輪專家咨詢共發放16份問卷，收回有效問卷16份，專家的年齡為(50.88±7.88)歲，專業年限為(20.63±6.47)年，其中正高級職稱8人，占50.00%。第二輪專家咨詢問卷共發放16份，收回有效問卷15份，專家的年齡為(51.20±8.05)歲，專業年限為(20.67±6.69)年，其中正高級職稱8人，占53.33%。咨詢專家專業涉及老年醫學、臨床營養學、全科醫學及流行病學。

2.3 可靠性評價 使用專家積極系數和Cr來評價可靠性。第一輪咨詢發放問卷16份，收回有效問卷16份，專家積極系數為100%。第二輪咨詢發放問卷16份，收回有效問卷15份，專家積極系數為93.75%。經計算第一輪篩查量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.95±0.04，Cr為0.96±0.05，評估量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.95±0.06，Cr為0.95±0.06，第二輪篩查量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.97±0.04，Cr為0.96±0.06，評估量表問卷Cs為0.96±0.09，Ca為0.96±0.04，Cr為0.95±0.06。表明專家積極參與，權威性高，咨詢結果具有較高的可靠性。

2.4 篩查量表條目的篩選

2.4.1 第一輪專家咨詢結果及條目修改：第一輪篩查量表問卷所有條目重要性得分為4.53±0.19，變異系數為(19.38±4.89)%，滿分比例為(72.62±12.12)%，專家對所有條目的重要性Kendall協調系數為0.429，χ2=83.744(P<0.001)，表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。各條目的重要性得分、變異系數、滿分比例見表2。根據預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.34，重要性得分變異系數≥24.27%，滿分比例≤60.50%。結合專家意見，研究小組討論后對條目池進行修改，包括刪除未達到入選標準的條目、合并內容相似的條目和完善條目表述方式。年齡部分刪除“年齡是否大于70歲”，體質量部分刪除“不確定時間內體質量變化”，合并“BMI”相關的2個條目。在此基礎上形成第二輪專家咨詢問卷，包括體質量變化、飲食變化、疾病狀態3個一級指標，共10個二級指標(條目)。

表2 第一輪篩查量表問卷各條目重要性評分、變異系數、滿分比例

2.4.2 第二輪專家咨詢結果及條目修改：第二輪篩查量表問卷所有條目重要性得分為4.65±0.20，變異系數為(13.37±6.23)%，滿分比例為(73.83±15.03)%，專家對所有條目的重要性Kendall協調系數為0.319，χ2=38.262(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數、滿分比例見表3。根據預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.45，重要性得分變異系數≥19.60%，滿分比例≤58.80%。本輪無條目達到絕對刪除標準，均予以保留，專家沒有提出新增條目的意見，由此形成篩查初始量表，包括體質量變化、飲食變化、疾病狀態3個一級指標，共10個二級指標(條目)。

2.5 評估量表條目的篩選

2.5.1 第一輪專家咨詢結果及條目修改：第一輪評估量表問卷所有條目重要性得分為4.19±0.38，變異系數為(24.67±8.47)%，滿分比例為(51.39±17.19)%，專家對所有條目的重要性Kendall協調系數為0.381，χ2=128.415(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數、滿分比例見表4。根據預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤3.81，重要性得分變異系數≥33.14%，滿分比例≤34.20%。結合專家意見，研究小組討論后對條目池進行刪改。年齡部分刪除“年齡是否≥65歲”，體質量部分刪除“3個月內體質量變化”，人體測量部分刪除“肌肉消耗”、“水腫”等2個條目，疾病用藥部分刪除“發熱”。根據專家意見，在飲食部分中增加“果蔬攝入量”，疾病部分中“神經心理問題”與“心理創傷或急性疾病”存在重復，合并為“神經心理問題或急性疾病”。此外，將“飲食情況”和“活動情況”合并為“飲食生活習慣”。在此基礎上形成第二輪專家咨詢問卷，包括年齡、體質量、人體測量、飲食生活習慣、疾病用藥5個一級指標，共19個二級指標(條目)。

表3 第二輪篩查量表問卷各條目重要性評分、變異系數、滿分比例

2.5.2 第二輪專家咨詢結果及條目修改：第二輪評估量表問卷所有條目重要性得分為4.60±0.25，變異系數為(14.43±6.56)%，滿分比例為(71.24±17.36)%，專家對所有條目的重要性Kendall協調系數為0.228，χ2=51.871(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數、滿分比例見表5。根據預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.35，重要性得分變異系數≥20.99%，滿分比例≤53.88%。結合專家意見，研究小組討論后刪除飲食生活習慣部分的“一般活動能力”，疾病用藥部分的“神經心理問題或急性疾病”。由此形成評估初始量表，包括年齡、體質量、人體測量、飲食生活習慣、疾病用藥5個一級指標，共17個二級指標(條目)。

表4 第一輪評估量表問卷各條目重要性評分、變異系數、滿分比例

3 討論

21世紀是我國老齡化加速的時代，營養不良是老年人面臨的主要健康問題之一，對老年人及時有效地進行營養狀況篩查和評估從而制定營養支持方案極其重要。目前臨床上常用的營養篩查評估工具均有其優點和不足[8-10]，且大多來自國外，并非針對我國老年人設計。本研究構建的量表從體質量變化、飲食變化、疾病狀態3個方面對老年人營養狀況進行初步篩查，從年齡、體質量、人體測量、飲食生活習慣、疾病用藥5個方面進一步進行評估。該量表綜合考慮了老年人群的特點，包括年齡、日常生活能力、疾病狀態、合并用藥等，設計條目測量和計算較簡單，在老年人群中易于操作，同時剔除了主觀性的問題，減少評估者之間的偏倚。

表5 第二輪評估量表問卷各條目重要性評分、變異系數、滿分比例

本研究在廣泛回顧文獻、深入小組討論的基礎上形成量表條目池，進一步經德爾菲專家咨詢構建形成初始量表。咨詢過程遵循德爾菲法的特點和要求，專家可以獨立客觀地發表意見，具有匿名性、可反饋性，避免權威人物影響[11-12]。結果顯示，兩輪咨詢專家積極系數在90%以上，Cr在95%以上，表明專家應答率高，結果具有較高的權威性。第一輪專家咨詢后，將重要性評分低、滿分比例低、變異系數高的條目予以剔除，同時合并內容相似的條目，根據專家意見增加新的條目，完善條目的表述方式。第二輪咨詢結果后，條目重要性評分、滿分比例均較前升高，變異系數較前降低，第二輪專家咨詢協調系數雖然較第一輪未得到提高，但專家評分的一致性仍具有統計學意義，表明專家意見的協調程度良好。

總之，本研究通過復習文獻設定量表條目池，采用德爾菲法篩選條目，最后形成了老年人營養不良篩查和評估量表的初始版本。但德爾菲法存在以下不足：專家更喜歡簡單的條目和咨詢表，可能存在專業知識的偏倚和主觀一致的趨向。本研究尚未做量表信效度檢驗，下一步我們將對老年人營養不良篩查和評估初始量表進行預試驗，檢驗其信效度，進一步調整及修訂初始量表，形成正式的老年人營養不良篩查和評估量表。