陜西地區慢性腎臟病流行病學調查

魏姬 程小紅

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一種常見的非感染性疾病，患病率逐年增高，呈現低齡化的趨勢，已成為重要公共健康問題[1,2]。2017年全球CKD患者人數達6.97億，中國占1.32億，全球CKD平均患病率為9.1%，女性患病率是男性的1.29倍[3]。CKD的發病與不良生存環境、生活方式及遺傳交互作用有關，高血壓、糖尿病、高血尿酸等是CKD的獨立危險因素[4]，其在不同的人種、地域、年齡中差別較大。流行病學調查可揭示CKD的病因、患病率、危險因素、分布特點等流行病學特征，對CKD的防治及治療前景具有重要意義。目前，我國多個省已相繼進行CKD流行病學調查，但筆者未見陜西地區的CKD流行病學調查，本研究通過回顧性調查近9年于陜西省中醫醫院住院治療的漢族CKD人群病理資料，探討陜西省腎臟疾病病譜的構成及流行病學特點，以期為制定公共衛生政策和完善社區醫療服務提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 收集2011年1月至2019年12月于陜西省中醫醫院住院的3 173例CKD患者臨床與病理資料進行研究。

1.2 調查內容 根據患者臨床資料調查患者性別、年齡、既往病及家族史(高血壓、糖尿病、高脂血癥及CKD病史)、體重指數(BMI)、血壓、血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血尿素氮(BUN)，依據SCr估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.3 診斷標準

1.3.1 腎功能下降:采用苦味酸法檢測SCr，依據KDIGO[5]指南推薦估算eGFR值：eGFR=75 ml/(min·1.73 m2)-1=186×(Scr/88.4)-1.154×(年齡)-0.203×(女性×0.742)，以eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)定義為腎功能下降。

1.3.2 血尿:尿常規試紙檢測示隱血1+及以上或鏡檢平均每高倍視野中紅細胞數>3為陽性。

1.3.3 蛋白尿:采用免疫比濁法檢測，尿蛋白>1+時為陽性。

1.3.4 CKD診斷標準：①依照美國國家腎病基金會腎臟病預后質量倡議(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOKI)工作組發布的CKD指南[2]，應用慢性腎臟病流行病學合作研究公式(chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI)估算腎小球過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)，a腎臟損害≥3個月，包括腎臟結構和(或)功能的損害，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低或正常；表現為下述情形之一者：病理結果異常；或伴有腎損害相關指標包含血液或尿液異常，或影像學異常；b eGFR<60 ml(min·1.73 m2)≥3個月,有或無腎臟損害。②過敏性紫癜性腎炎(henoch Schonlein purpura nephritis,HSPN)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)、系統性紅斑狼瘡性腎炎(Systemic lupus nephritis,SLE)、高血壓腎損害(hypertensive renal damage,HN)、乙型肝炎相關型腎病(hepatitis B related nephropathy,HBV-GN)：參照腎臟病學[3]第3版相關內容。③納入者均為病例系統提示長期久居陜西(>5年)的漢族人群。④年齡分期標準：<18歲為少年，18～40歲為青年，>40歲為中老年。

1.3.5 高血壓診斷標準：靜息狀態下收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；或已開始藥物降壓治療者。

1.3.6 糖尿病診斷標準：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或已接受降糖治療者。

1.3.7 高尿酸癥診斷標準：男性BUA>420 μmol/L，女性BUA>370 μmol/L。

2 結果

2.1 患者一般資料 本次調查共獲得完整資料3 173例，其中男1 737例(54.74%)，女1 436例(45.26%)，男女比例1.22∶1。患者平均年齡(43.07±17.02)歲，<18歲患者189例(5.96%)，青年(18～40歲)患者1 232例(38.83%)，中老年(>40歲)1 752例(55.21%)，男女患病群體的年齡、SCr、FBG及TC比較差異無統計學意義(P>0.05)，男性患者BMI、SBP、DBP、BUN、TG、BUA、eGFR及在陜北和陜南的分布均高于女性患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 患者尿檢異常、腎功能下降檢出率比較 患者尿檢異常共1536例(男919例，女617例)，檢出率為48.41%；其中蛋白尿724例(男403例，女321例)，檢出率為22.82%，男性群體患病率高于女性群體(12.70% vs.10.17%)，差異有統計學意義(P<0.05)；血尿612例(男216例，女396例)，檢出率為19.29%，女性群體患病率高于男性群體(12.48% vs.6.81%)，差異有統計學意義(P<0.05)；eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)共檢出1 145例(男391例，女754例)，檢出率為36.09%，女性群體患病率高于男性群體(12.33% vs.23.76%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者尿檢異常、腎功能下降檢出率比較 例(%)

2.3 CKD病理類型分布結果

2.3.1 原發性腎臟疾病2 453例(77.31%)，繼發性腎臟疾病575例(18.12%)，遺傳性、間質性以及不便分類的腎臟疾病145例(4.57%)。原發性腎小球疾病患者中，男性1 383例(56.38%)，女性1 070例(43.62%)。原發性腎小球疾病病例類型以IgA腎病(37.42%)常見，其次分別為膜性腎病(MN，29.56%)、局灶節段性腎小球硬化癥(FSGS，7.45%)及微小病變腎病(MCD，6.0%)，各病理類型性別構成差異有統計意義(P<0.01)。見表3。

表3 原發性腎小球疾病常見病理類型分類

2.3.2 繼發性腎臟疾病患者中，男295例(51.30%)，女280例(48.70%)，最常見的病理類型為HSPN(25.74%)，其次分別為DN(22.78%)、SLE(18.96%)、HN(8.87%)，和HBV-GN(6.26%)。其中DN以男性居多；而SLE在壯年女性中多見。各病理類型性別構成差異有統計意義(P<0.01)。見表4。

表4 繼發性腎臟疾病常見病理類型分類

2.4 不同時間段腎臟病類型構成比 2011至2013年組、2014至2016年組和2017至2019年組的組間比較發現，除HBV-GN外，其他腎臟疾病病理類型發病率均逐年增多，其中以IgA、MN增長較為顯著(P<0.05)。見圖3。

圖3 不同時間段腎臟疾病病理類型構成比較

2.5 血尿、蛋白尿及CKD的危險因素分析 以性別、年齡、BMI、高血壓、收縮壓、舒張壓、糖尿病、高尿酸血癥、遺傳腎臟病史、慢性腎炎家族史為自變量，以CKD、蛋白尿、血尿為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，在相關影響因素中，年齡、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、遺傳腎臟病史和慢性腎炎家族史可能是CKD的重要危險因素，女性群體是血尿的獨立危險因素，糖尿病為蛋白尿的獨立危險因素。見表5、6。

表5 Logistic回歸分析賦值

3 討論

CKD是全球較為高發的慢性非傳染性疾病，部分早中期CKD患者最終將發展為末期腎臟病(ESRD)，因此，早篩查、早治療對CKD高危人群具有重要意義。陜西地區的CKD調查筆者所見還鮮有報道。本研究發現，男性患者BMI、SBP、DBP、BUN、TG、BUA、eGFR及在陜北和陜南的分布均高于女性患者。男性蛋白尿患者比例較女性患者高，而女性患者血尿及腎功能下降比例較男性患者高，與劉思言等[6]研究結果一致。研究表明，女性因其尿道特點更容易發生尿路感染，尤其是膀胱感染，從而導致女性患者血尿發病率高于男性[7,8]。

表6 血尿、蛋白尿和CKD的相關危險因素

腎臟病理分析結果顯示，原發性腎小球疾病病理類型以IgA腎病常見，其次分別為膜性腎病(MN)、局灶節段性腎小球硬化癥(FSGS)及微小病變腎病(MCD)。本研究中IgAN占腎穿刺人群的百分比低于Xie等[9]的研究結果，分析可能與不同地區腎臟疾病分布存在差異有關。MN患者以中老年男性多見，有研究發現MN發病率升高可能與長期高水平PM2.5暴露風險相關。FSGS患者以青年及中老年多見，并且男性較女性多發，另有研究表明，FSGS的發病率與地區和家族史相關，并且家族性FSGS病理損害更嚴重，治療應答率更低，腎臟存活率更低[10]。MCD是兒童腎臟疾病的常見病理分型，也是成人原發性腎小球疾病的重要病因，但在本次調查中各個年齡分布無明顯差異性。

在繼發性腎臟疾病中，以HSPN、DN以及LN多見。本調查中HSPN占比最高，與薛痕等[10]報道結果相近。Aalberse等[11]等研究表明，HSPN年發病率為6.1/10萬，3～6歲為14.9/10萬，且男性居多。本研究中男性HSPN患者比例高于女性患者，分析可能與患者生存環境及飲食習慣有關。DN 臨床發病率較高,但主要依靠病史資料診斷，可疑DN時才考慮腎活檢診斷，因此DN實際發病率應該高于本次調查。LN發病以生育期女性多見，男女比例約為1∶6[12]。朱慧嫻等[13]研究表明，LN約占繼發性腎小球腎炎的32.93%，是接受腎臟病理檢查患者中最常見的繼發性腎小球疾病。HN近年增長趨勢相對較緩，這可能與HN大多依靠臨床診斷，腎穿刺診斷患者數量較少相關，因此HN仍會保持持續增長狀態。HBV-GN近年呈現下降趨勢，據WHO報道，全球約有2.57億慢性HBV感染者，非洲地區和西太平洋地區占68%[14]。亞洲HBV各地區流行不相同，多數為中至高流行區，少數為低流行區。我國HBsAg發病率5%～6%，慢性感染者約7 000萬例[15]。

進一步通過Logistic回歸分析CKD的危險因素，結果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、遺傳腎臟病史和慢性腎炎家族史可能是CKD的重要危險因素。張路霞等[16]研究結果表明，年齡、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高尿酸血癥等是大城市中老年人群CKD的危險因素。李增芳等[17]調查結果顯示，高齡、高BMI、男性、吸煙、運動較少、高血壓、糖尿病、高血脂、腎結石和腎囊腫等是CKD的危險因素。高血壓和糖尿病在我國CKD患者中較為普遍，隨著CKD患者病情加重，高血壓和糖尿病的發病率也隨之增加[18]。研究表明，成年CKD患者中高血壓的發病率高達84%[19]，約近18%的原發性高血壓后期會出現腎功能損傷[20]。

此外，高血壓與代謝綜合征密切相關，可增加患者血脂、血糖等代謝紊亂風險[21]。近年來，我國糖尿病患病率持續增長，與單純CKD患者比較，CKD伴糖尿病患者發展為ESRD的風險顯著增加，血糖控制不佳是蛋白尿及CKD的獨立預測因子[22,23]。高尿酸血癥可導致腎小球前動脈增厚和平滑肌細胞增生，是原發性腎小球腎病的獨立危險因素[24]。因此，在預測及控制CKD病情時，應關注患者高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等。

綜上所述，原發性腎臟疾病占陜西地區CKD的主體，病理類型以IgAN、MN、FSGS及MCD多見，繼發性腎臟疾病以HSPN、DN以及LN多見，且呈現逐年上升的趨勢。發病以關中人口居多，年齡、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、遺傳腎臟病史和慢性腎炎家族史可能是CKD的重要危險因素。