醫護一體化管理在住院2型糖尿病患者中的應用效果評價

鄭麗 王光華 魯晶晶 秦靜 張秀果 周亞茹

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年升高。調查顯示，我國成人T2DM的患病率高達11.2%[1]。T2DM是胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的一種慢性代謝性疾病，可累及全身多器官，需終身治療，唯有醫護人員、患者、家屬三方面共同協作，才能有效控制其發展。醫護一體化管理是一種新型的整體護理服務模式，其核心是醫生、護士協同為患者提供適宜的、個體化的醫療服務，豐富以人為本、以患者為中心的優質護理服務內涵，有效提高患者的自我管理能力和治療依從性[2,3]。醫護一體化管理模式是護士與患者充分溝通的基礎上，及時發現在日常生活習慣及治療中的問題，進行有針對性的宣教，并及時與醫生探討，制定相應的護理措施；醫生可通過與患者及護士充分交流，及時完善個體化治療方案，使血糖快速平穩達標，減少低血糖發生。通過醫護一體化管理也可快速、全面提高患者的糖尿病知識水平，提高患者的依從性，利于患者的長期自我管理[4]。鑒于此管理模式興起時間尚短，其在臨床中的實際應用效果尚未肯定。本團隊將醫護一體化管理模式引入臨床工作中，詳細分析其對患者糖尿病知識掌握情況、血糖控制情況、住院周期、患者滿意度等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6～10月于河北醫科大學第三醫院內分泌一科住院治療的T2DM患者300例，采用隨機數表法分為對照組和干預組，每組150例。2組患者年齡、性別比、身高、體重、病程差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 n=150

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥18歲；②根據1999年世界衛生組織頒布的診斷標準符合T2DM。

1.2.2 排除標準：有精神心理疾病或認知障礙無法配合者。

1.3 管理模式

1.3.1 對照組管理：給予常規健康教育，以口頭講解為主，配合發放科室自制宣傳冊，內容包括：護士對患者及家屬講解糖尿病基礎知識；小組教育或一對一進行糖尿病飲食、運動、口服用藥、胰島素治療、血糖監測頻次、低血糖預防及處理等方面的指導；進行出院指導，囑患者定時定量進餐、規律運動、定期監測血糖，有問題可來院復診或電話、微信咨詢；出院后3個月內電話隨訪1次。

1.3.2 干預組管理：由醫護結合成管理小組，小組成員由護士長、責任護士、主管醫師組成。科室護士長擔任小組組長，負責對項目執行進行指導、監督和協調管理，每周組織小組成員進行工作總結；主管醫師負責評估患者的治療效果；責任護士負責對患者的進行糖尿病知識的評估和宣教，對患者進行醫護一體化綜合管理，教育內容同對照組，教育形式具體如下：

1.3.2.1 調查問卷：根據以上教育內容制定調查問卷，患者住院后3 d內完成問卷調查，根據調查結果對患者進行針對性個體化指導。患者出院前再次進行相關內容問卷調查了解患者知識掌握情況。

1.3.2.2 個體化指導：根據患者問卷調查結果，及時發現問題，對患者進行飲食、運動、血糖監測、安全用藥、低血糖處理等方面的個體化指導。①健康飲食：護士根據患者身高、BMI、勞動強度、飲食習慣及病情，為其制定個體化飲食方案，并在通過醫生審核后，發放飲食計劃處方。②科學運動：護士根據患者病情、年齡、日常活動量制定運動處方，經醫生審核后，對患者進行個體化指導。對執行力較差的患者，護士每日檢查完成情況并督促，督促無效者交醫生協助對患者管理，完成運動計劃。③血糖監測：根據患者的用藥情況和血糖變化，護士和醫生溝通，決定血糖監測頻次。護士按時主動到患者床旁對其進行血糖監測，并根據單雙日和血糖監測時間段，做好血糖監測手指部位的輪換，減輕患者疼痛感，增加患者血糖監測的依從性。④安全用藥：根據患者所用藥物進行細致指導，包括用藥時間、用藥方法、用藥注意事項及不良反應，并發放常用降糖藥物告知書，供患者隨時學習。為使用胰島素降糖治療的患者講解胰島素種類、作用時間、注射部位選擇及輪換、針頭一次性使用的重要性；出院后需繼續應用胰島素的患者，住院期間需掌握胰島素自我注射操作，出院前完成≥2次，自我注射。⑤低血糖識別、預防及處理：講解低血糖的癥狀，日常如何識別低血糖，怎樣預防低血糖，及發生低血糖時應如何處理。指導患者掌握雙15原則，即吃15 g含糖食物，等待15 min監測血糖直到血糖正常。

1.3.2.3 指定護理措施：責任護士分白班組和夜班組，對患者的管理做到無縫銜接；責任護士和主管醫生建立微信群，在群內可隨時發放患者信息并進行討論；白班責任護士每日跟隨醫生進行查房，了解患者治療方案，并將患者目前護理情況和存在的問題反饋給醫生。醫生、護士和患者充分溝通后，制定相應的護理措施。

1.3.2.4 評價總結：本科室醫護人員每周開展一次討論會，對醫護一體化管理中存在的問題進行談論、分析，制定相應改進措施，并反饋上次討論會中相關措施的落實情況，對此管理模式的效果進行階段性評價和總結。

1.4 評估指標

1.4.1 糖尿病知識掌握情況：參考中國糖尿病教育項目組編制的《糖尿病知識問卷》，自制4套問卷(健康飲食、科學運動、安全用藥、低血糖預防及處理)，每套問卷包括10個條目，每個條目1分，總分10分。對2組患者教育前后、住院時和出院時的糖尿病健康知識掌握程度進行評估，得分越高，認為其掌握程度越好[3]。

1.4.2 血糖控制情況：應用羅氏血糖儀檢測患者指尖血糖，記錄空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose，PBG)、低血糖次數、低血糖值、低血糖時間及原因。

1.4.3 滿意度調查：網上填寫科室自制的滿意度調查問卷。問卷包括10個條目，每個條目1分，滿意醫護每人1分(最多不超過3分)，總分13分。對患者住院期間滿意度進行調查時，問卷一般由患者獨立填寫，沒有智能手機或存在視力障礙的患者則按患者口述由家屬代為填寫。

2 結果

2.1 2組糖尿病知識掌握情況比較 干預前，2組患者對糖尿病知識的掌握情況差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者對糖尿病知識的掌握程度均有所提高，且干預組掌握程度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后糖尿病知識掌握情況比較 n=150，分,M(QR)

2.2 2組FBG、PBG控制情況比較 干預前，2組患者FBG及PBG水平差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者FBG及PBG水平均有所降低(P<0.05)，且干預組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后血糖水平比較 n=150，mmol/L,M(QR)

2.3 2組其他指標比較 2組患者住院期間低血糖發生次數及住院天數差異均無統計學意義(P>0.05)。干預組患者對醫護工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院期間指標比較 n=150，M(QR)

3 討論

傳統式健康教育是臨床中應用最多的教育方式，常用的方法包括一對一口頭宣教、小組教育、大課堂教育、發放紙質宣教材料等。在臨床實際工作中，我們發現傳統式教育方式醫護溝通較少，護士在教育前往往未對患者進行完整有效的評估，不了解患者的需求及存在的問題，僅遵醫囑執行程序化的各項操作和科室相關的護理工作流程，護理積極性、主動性較差，只是為了完成臨床工作而進行患教[5-8]，這與個體化綜合管理理念不符。已有的研究發現，醫護一體化管理模式能夠有效提高醫生與護士之間的配合度，進而提高合作效率[9]。

醫護一體化管理將醫護有機結合。醫生在對患者病情、需求、依從性等充分了解的基礎上，制定個體化診療方案，再由護士配合對患者進行相應的個體化綜合指導。醫護人員利用臨床工作中的碎片時間與患者進行充分溝通，能夠更好地掌握患者的需求，提高患者的依從性與滿意度[10,11]。此外，醫護一體化管理模式中還通過問卷調查等形式使醫護人員及時掌握患者存在的問題，進而對患者進行有針對性的健康宣教，提高患者對疾病知識的掌握程度。

醫護一體化管理模式中，通過前期調查患者疾病知識掌握情況，有針對性地進行一對一的患教；根據患者的不同生活習慣制定個體化飲食、運動方案，提高患者堅持健康飲食和科學運動的依從性；提供以患者為中心的優質護理服務，同時根據治療方案確定護理方案。結合治療、護理過程中發現的問題，醫護聯合定期開會討論并制定相應措施，消除造成血糖異常的危險因素。本研究中，干預組患者FBG、PBG水平均低于對照組，提示醫護一體化管理可在一定程度上提升臨床療效。

醫護一體化管理模式在臨床應用中的優點：醫生和護士結和成小組，患者有專護，存在問題時醫生可找專護及時了解情況，快速解決問題；護士長定期對醫護一體化管理工作模式進行檢查、指導和督促，發現問題及時改進；醫生認同醫護一體化管理在臨床中的應用效果；醫生和護士聯合對患者進行糖尿病相關知識宣教，患者對疾病的認識和理解程度加深，從而以更加積極的態度面對疾病和生活；患者自覺被重視，從而提高其對學習糖尿病知識和進行自我管理的積極性[12]。本研究中，接受醫護一體化教育的患者，其糖尿病健康知識評分顯著高于接受傳統式教育的患者。醫護之間有效溝通，相互配合，進行優勢互補，共同對患者進行系統、全面、規范的管理，可為患者提供更為精準的治療和更為有效的護理干預，提高患者的依從性和滿意度[13]。

同時，我們也應認識到醫護一體化在臨床應用中的不足，以便進行改善和提高。護理人員不足是影響醫護一體化管理的重要環節。我院是一所教學醫院，我科承擔著本碩博學生及規培生的臨床帶教工作，查房時間相對較長，而查房時間和患者治療時間沖突，責任護士有時不能做到全程跟隨查房，只能做到重點環節或重點患者的醫護共同查房。醫護一體化管理與傳統式教育相比，可從很大程度上增加患者的自我管理能力，改善治療效果，提高患者的依從性和滿意度，如能解決在醫護一體化管理實施過程中存在的問題，克服人員和時間方面的困難，其優勢將會進一步凸顯。王賽等[14]通過對接受腹膜透析的糖尿病腎病患者進行研究，發現醫護一體化干預管理模式可顯著提高治療效果及護理滿意度，改善糖尿病腎病患者的生活質量，縮短住院周期。另有研究發現，醫護一體化管理模式能有效降低術后相關并發癥的發生率，與傳統的常規護理模式相比具有顯著的優越性[10,15]。由此看出醫護一體化管理是將來醫院各科室發展的方向，醫護人員應共同努力，促進一體化管理模式的順利開展和優化。

綜上所述，醫護一體化管理模式，將醫生、護士、患者三者緊密結和在一起，在醫生、護士的共同指導下，患者糖尿病健康知識掌握更加全面細致，血糖控制更為理想，提高了患者的滿意度和依從性，具有較高的臨床應用價值。