原發(fā)性腦出血患者腦小血管病負(fù)擔(dān)與左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性研究*

徐雨羽 李佳雯 葉香華 高峰***

1.浙江省嵊州市中醫(yī)院，浙江 紹興 312400；

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 紹興 310009

近年來(lái)，隨著核磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)腦小血管病(Cerebral Small Vessel Disease，CSVD)的認(rèn)識(shí)也在逐步深入。CSVD的診斷主要依賴于磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，通過(guò)詳細(xì)觀察具體的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別病灶部位、病情嚴(yán)重程度、周圍鄰近組織改變等信息，為后續(xù)的針對(duì)性治療提供可靠依據(jù)[1]。陸續(xù)開(kāi)展的臨床研究對(duì)誘發(fā)該病癥的危險(xiǎn)因素做出了一定總結(jié)，但其發(fā)病的病理生理機(jī)制仍不清楚。有研究報(bào)道左心室收縮功能與腦血管疾病密切相關(guān)，其致病機(jī)制是低灌注和血栓栓塞，而彌漫性低灌注和栓塞是CSVD的主要機(jī)制之一[2]。有研究表明左心室收縮功能與腦灌注的慢性減少過(guò)程相關(guān)，從而推測(cè)左心室收縮功能與CSVD之間存在相關(guān)性[3]。然而，此類研究主要集中在有限的心血管疾病患者中進(jìn)行。目前，關(guān)于左心室收縮功能與CSVD之間相關(guān)性研究在缺血性腦卒中患者中已有報(bào)道[4]，而在腦出血患者中尚無(wú)報(bào)道。本研究采用Staals[5]提出的CSVD總體負(fù)擔(dān)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，探討原發(fā)性腦出血(Primary Cerebral Hemorrhage，ICH)患者CSVD總體負(fù)擔(dān)與左心室收縮功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年11月－2018年5月收入的82例ICH患者臨床資料，其中男56例，女26例，平均年齡(63.09±12.42)歲，發(fā)病后入院神經(jīng)功能缺損(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分為3(1－6)分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ICH的臨床診斷[6]，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)所有患者收入院后均完成多模式磁共振檢查和超聲心動(dòng)圖檢查；(3)臨床資料完整，無(wú)影響本研究開(kāi)展的缺失項(xiàng)或者是關(guān)鍵性數(shù)據(jù)；(4)入院時(shí)的NIHSS評(píng)分≤6分者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往具有腦血管病史者；(2)心臟超聲提示中重度瓣膜狹窄或返流；(3)根據(jù)Inter TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果診斷為患有應(yīng)激性心臟病(Stress－induced Cardiomyopathy，SICMP)的患者[7]；(4)沒(méi)有或沒(méi)有足夠頭顱MRI影像及心臟超聲學(xué)數(shù)據(jù)。患者和/或家屬知情同意參與本研究且已完成倫理審批。

1.4 方法 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者的基本信息，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、入院NIHSS評(píng)分、入院血壓、合并癥、既往用藥(降壓藥物、降糖藥物)、血腫體積(采用多田公式計(jì)算血腫體積)。

1.4.1 超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)收集及計(jì)算 超聲心動(dòng)圖在2.5－MHz的超聲機(jī)(Sequoia，Simemens，美國(guó))上進(jìn)行，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生操作檢查，實(shí)時(shí)獲取心腔檢測(cè)結(jié)果，包括左心室室壁厚度(Left Ventricular Septum Thickness，LVST)、左心室收縮末內(nèi)徑(Left Ventricular Internal Endsystolic Diameter，LVIDs)、左心室舒張末內(nèi)徑(Left Ventricular Internal Diameter at End－diastole，LVIDd)、左心室收縮末期后壁厚度(Left Ventricular End－systolic Posterior Wall Thickness，LVPWs)、左 心 房 內(nèi) 徑 (Left Atrium Diameter，LA)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，并根據(jù)獲取的檢測(cè)結(jié)果分別計(jì)算左心室短軸縮短率(Fractional Shortening，F(xiàn)S)、每博輸出血量(Stroke Volume，SV)。LVEF、FS和SV分別作為左心室收縮功能標(biāo)記。

1.4.2 CSVD總體負(fù)荷評(píng)分 該項(xiàng)評(píng)估工作均由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的2名神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者完成，獲取患者的影像學(xué)檢查結(jié)果后展開(kāi)深入細(xì)致的分析，交流彼此意見(jiàn)并形成共識(shí)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲卒中大會(huì)形成的報(bào)告[8－9]，包括:(1)WMHs:通過(guò)Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中0分為未發(fā)現(xiàn) WMHs出現(xiàn)，1分為WMHs呈帽狀或者是鉛筆樣，2分為病變部位呈現(xiàn)出暈圈影響且邊緣光滑，3分為存在不規(guī)則的高信號(hào)并一直從腦室旁延伸至深部白質(zhì)。(2)CMBs:當(dāng)影像學(xué)檢查結(jié)果提示存在微量出血時(shí)計(jì)為1分，反之為0分。(3)擴(kuò)大的血管周圍間隙(EPVS):本研究中只記錄基底節(jié)區(qū)EPVS數(shù)目，評(píng)分法則采用5級(jí)計(jì)數(shù)法[8]，未發(fā)現(xiàn)EPV征象為0級(jí)，EPVS數(shù)量在10個(gè)以下時(shí)為1級(jí)，EPVS數(shù)量在11個(gè)至20個(gè)之間時(shí)為2級(jí)、EPVS數(shù)量在21個(gè)至40個(gè)之間時(shí)為3級(jí)，EPVS數(shù)量在40個(gè)以上時(shí)為4級(jí)。當(dāng)評(píng)估結(jié)果為0級(jí)和1級(jí)時(shí)計(jì)為1分，反之其余評(píng)估結(jié)果均計(jì)為1分。(4)腔隙性腦梗死:影像學(xué)檢查提示存在腔隙性腦梗死征象時(shí)計(jì)為1分，未發(fā)現(xiàn)征象則計(jì)為0分。綜合以上四種影像學(xué)特征對(duì)CSVD總體負(fù)擔(dān)評(píng)分，將四個(gè)影像指標(biāo)負(fù)擔(dān)評(píng)分進(jìn)行相加，評(píng)分范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明顱內(nèi)腦小血管病負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重[5，9]。示例:患者，男80歲，左側(cè)枕葉血腫，MRI顯示所有4個(gè)影像學(xué)標(biāo)記，此患者CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分4分，見(jiàn)圖1。

圖1 入組的一例80歲左側(cè)枕葉血腫男性患者，MRI顯示所有4個(gè)影像學(xué)標(biāo)記(A:FLAIR顯示側(cè)腦室旁腦白質(zhì)病變(Fazekas 3級(jí))；B:SWAN顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)微出血；C:T2WI顯示存在EPVS；D:FLAIR顯示患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性成)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)[M(Q1～Q3)]表示，采用Mann－Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用卡方或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CSVD患者的一般資料比較 兩組CSVD患者的一般資料比較，除腦血腫體積差異明顯外其余指標(biāo)數(shù)值相近，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同程度CSVD負(fù)擔(dān)患者的一般資料比較

2.2 兩組CSVD患者M(jìn)R檢查結(jié)果及心超指標(biāo)比較輕度CSVD患者的LVEF、FS高于中重度CSVD患者，其余指標(biāo)間數(shù)值相當(dāng)，見(jiàn)表2。其中，中重度WMHs、腦微出血、擴(kuò)大血管周圍間隙(＞11個(gè))、腔隙性腦梗死的發(fā)生率分別是28.05%，67.07%，36.59%，47.56%。

表2 兩組CSVD患者M(jìn)R檢查結(jié)果及心超指標(biāo)比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表2中P值＜0.05的指標(biāo)篩選出來(lái)后采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行檢驗(yàn)，在調(diào)整混雜因素(腦血腫體積)后，與CVSD總負(fù)擔(dān)獨(dú)立相關(guān)(模型1)。當(dāng)在排除有心臟病史的患者后，以上結(jié)果保持不變(模型2)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定的LVEF通常被用作左心室收縮功能的簡(jiǎn)易指標(biāo)，其病理機(jī)制與腦灌注有關(guān)。因此，可能通過(guò)LVEF與CSVD之間具有共同的病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)解釋本次研究結(jié)果，如彌漫性的低灌注。曾有研究提出了幾種可能，來(lái)解釋LVEF與CSVD之間的密切關(guān)系。其中一個(gè)研究表明，亞臨床性左心室收縮功能降低會(huì)引起一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，促進(jìn)心源性栓子的形成[10]，從而表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。另外，Jefffferson AL[11]等研究表明左心室收縮功能降低會(huì)引起彌漫性低灌注。人類的大腦擁有有敏感的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而來(lái)保證穩(wěn)定的腦灌注和血壓的短暫變化，然而當(dāng)灌注長(zhǎng)期減少時(shí)，會(huì)減弱此調(diào)節(jié)系統(tǒng)[11，12]。迄今已有許多的研究均發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能與腦灌注的慢性減少有關(guān)。因此，正如之前的許多研究[13]所述，低灌注可能為解釋低LVEF和高CSVD負(fù)擔(dān)之間聯(lián)系的主要因素，特別是在WMHs和腔隙性腦梗死的發(fā)展中。

由于腦血管和心血管疾病共有許多的危險(xiǎn)因素，因此，這些血管危險(xiǎn)因素可能同時(shí)存在亞臨床心肌細(xì)胞損傷與CSVD的發(fā)展。Vogels等[14]研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者伴有更嚴(yán)重的 WMH評(píng)分和腔隙數(shù)目，LVEF值與WMH評(píng)分獨(dú)立相關(guān)。Nam K－W等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)在缺血性腦卒中患者中，LVEF與CSVD同樣呈負(fù)相關(guān)，并呈現(xiàn)劑量等級(jí)關(guān)系。但Russo等[10]與我們的研究相反，未顯示LVEF和CSVD之間的密切關(guān)系，這可能由于研究群體的不同，他們主要針對(duì)的是患有心血管疾病的患者，排除了腦血管疾病史的患者。大腦擁有的自我調(diào)節(jié)功能可能不允許細(xì)微的灌注改變而發(fā)展為CSVD的病變。

在臨床上，超聲心動(dòng)圖評(píng)估的腦血管病患者可能更多關(guān)注的是腦卒中篩查評(píng)估。存在亞臨床水平的LVEF變化相對(duì)被忽視。然而，根據(jù)本次主要研究發(fā)現(xiàn)，LVEF與CSVD密切相關(guān)，盡管LVEF在傳統(tǒng)上是處于正常范圍內(nèi)。因此，臨床醫(yī)生在評(píng)估超聲心動(dòng)圖時(shí)，應(yīng)該關(guān)注該指標(biāo)。LVEF有可能成為預(yù)測(cè)CSVD發(fā)生的簡(jiǎn)易指標(biāo)，且更有利于基層推廣應(yīng)用。而且，鑒于LVEF和CSVD間存在著密切的關(guān)聯(lián)性，在今后展開(kāi)的研究中尚需要對(duì)此展開(kāi)更為深入的分析，以明確其對(duì)和CSVD患者臨床結(jié)果的影響程度。此外LVEF低于50%，提示心功能不全，針對(duì)心功能不全所使用的治療藥物作用機(jī)制是不是會(huì)對(duì)CSVD的治療產(chǎn)生協(xié)同作用尚不明確，而且該指標(biāo)能否用于療效評(píng)估工作中也需要加用明確。

本研究結(jié)果提示，低水平的LVEF值有可能成為較重的腦小血管病負(fù)荷的標(biāo)志。但本研究同樣存在著一定的不足，首先，納入研究的樣本量過(guò)少且并非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，存在著較高的樣本選擇偏倚性。其次，通過(guò)橫斷面的分析，不能直接得出確定的因果關(guān)系，需要進(jìn)一步通過(guò)后續(xù)的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。