高度垂脫腰椎間盤突出患者采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡療法的效益

劉明

東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252201

近年來受工作環(huán)境的影響，腰椎間盤突出癥越來越好發(fā)于年輕群體，且有資料統(tǒng)計，腰椎間盤突出癥患者中約有4.5%為脫垂型腰椎間盤突出，癥狀表現(xiàn)為髓核向下、向上脫出椎間隙，向椎體后緣、椎弓根處移位[1]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，對患者行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療，可以更好的明確患者病灶處的解剖關系，減少手術的創(chuàng)傷性，在提高治療的有效性的同時，還有較好的安全保障，對患者預后有積極作用[2]。以此為依據(jù)，本次取于2019－4月至2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者，以神經(jīng)根減壓松解與髓核摘除療法對照經(jīng)皮側后方椎間孔內(nèi)鏡療法展開如下對比分析:

1 資料與方法

1.1 一般資料 取于2019年4月－2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者，納入標準:①與椎間盤突出癥診斷標準相符，且影像學檢查存在椎間孔狹窄、退變椎間盤脫垂表現(xiàn)者；②X線證實不存在椎體滑脫、椎間不穩(wěn)者；③椎弓根峽部不存在破裂情況者；④不存在終板損傷者；⑤本人與家屬對本研究知情授權者；排除標準:①合并基礎疾病(糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病)等患者；②溝通障礙、心理疾病、精神疾病者等；本研究為醫(yī)學倫理委員會審核批準；以患者住院床位號奇偶性劃分為對照組、研究組，各26例；對照組為15例男性與11例女性，年齡為34～59(46.15±2.61)歲；研究組為14例男性與12例女性，年齡為34～60(46.78±2.62)歲；兩組一般資料趨同(P＞0.05)，研究可行。

1.2 方法 對照組采用神經(jīng)根減壓松解與髓核摘除術治療:局部浸潤麻醉，俯臥位墊空腹部，參考影像學檢查標記穿刺點，C臂機定位行關節(jié)突外側穿刺直至棘突正中，置入椎間盤造影針與造影液造影，誘發(fā)加重試驗，觀察髓核造影情況制作手術通道，射頻止血，以髓核鉗取出髓核，松解神經(jīng)根，減壓充分后若硬囊膜有主動搏動，可縫合切口。

研究組采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療:俯臥位墊高腰橋，腹部懸空，取1%濃度的利多卡因進行局麻，參考影像學檢查結果對穿刺角度、深度等進行明確；基于C型臂指導進入患側椎板間隙；取碘海醇造影劑注入L3－4、L4－5，責任椎間隙纖維環(huán)破裂、椎間盤分層后，造影劑上下延伸長度符合影像學檢查的髓核脫出長度，表明椎間盤高度脫垂；以責任椎間隙穿刺點制作0.7cm切口，取鉛筆頭套管進行擴張，置入椎間孔鏡，鏡下指導以磨鉆將局部關節(jié)突磨除，至椎弓根處停止；C型臂觀察處于指定處后，以擺管技術擴張鏡通道，直至纖維環(huán)破裂處，以髓核鉗將脫出變性的髓核組織取出，注意動作輕柔無殘留；L5S1同上進行椎間造影，患側關節(jié)突磨除后，以脫出部位為參考制作黃韌帶開窗，暴露髓核脫出灶，注意避免損傷硬囊膜，以髓核鉗將脫出變性髓核組織取出；髓核取出量等同影像學檢查結果后，若術前患者存在根性癥狀，需減壓松解神經(jīng)根；漂浮試驗為陽性結果后，取40mg的甲潑尼龍琥珀酸鈉置入椎間孔鏡通道，預防神經(jīng)根水腫[3]。

1.3 觀察指標 ①參考視覺疼痛模擬量表(VAS)評分與Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分評估兩組患者治療前后的疼痛程度、腰椎功能，VAS評分為10分制，ODI評分為100分制，所得分值越低越好。②參考Mac Nab評定標準評估兩組患者的臨床治療效果:經(jīng)治療患者不存在疼痛、運動受限的情況，可正常活動、工作為顯效；經(jīng)治療患者癥狀得到明顯好轉，偶爾存在非神經(jīng)性疼痛，但不會影響調(diào)整好的工作為有效；若治療后患者仍處于無法工作、殘廢狀態(tài)，癥狀反復且檢查顯示神經(jīng)根持續(xù)受損為無效；(顯效＋有效)/總例數(shù)×100%＝治療有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究期間的各項觀察指標分別由SPSS21.0軟件中計量資料表達法(±s)與計數(shù)資料表達法(%)進行統(tǒng)計，并行t值、x2值檢驗，若所得結果顯示為P＜0.05，對應數(shù)據(jù)組間可判定存在統(tǒng)計學性差異。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS與ODI評分對比 治療前兩組的VAS與ODI評分無明顯差異(P＞0.05)，而治療后，研究組患者的VAS評分、ODI評分均低于對照組，組間可見統(tǒng)計學性差異(P＜0.05)。如表1:

表1 兩組治療前后VAS與ODI評分對比

2.2 兩組臨床治療有效率對比 研究組患者的顯效、有效占比共計92.31%，與對照組的69.23%比較數(shù)據(jù)值較高，組間差異可見統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。如表2:

表2 兩組臨床治療有效率對比

3 討 論

臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高度脫垂腰椎間盤突出癥的主要誘發(fā)原因如下:人體受到長時間久坐，或從事重體力勞動的影響導致椎間盤組織發(fā)生嚴重退化，纖維環(huán)、后縱韌帶持續(xù)受到髓核的擠壓后出現(xiàn)變薄、張力下降的情況，一旦出現(xiàn)負重超荷或腰部急性扭傷的情況，椎間盤內(nèi)壓力驟然提升，退變的髓核組織便會由纖維環(huán)、后縱韌帶相對較為薄弱的部分突出，繼而進入后縱韌帶、椎體的間隙，甚至存在椎管高度游離的可能，最終發(fā)病[4]。既往統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者中約有13%到25%為高度脫垂型，在Spengler分型中被歸納為脫垂型、游離型；在 Mac Nab分型中被歸納為疝出型；而AAOS&ISSLS分型中被歸納為脫出型[5]。罹患該病后，由于患者的纖維環(huán)、后縱韌帶有破口，髓核突出后會以破口為通道進入椎管，給神經(jīng)根、硬膜囊造成直接性壓迫，影響正常的血液回流，導致患者的神經(jīng)根周圍出現(xiàn)一系列免疫反應、炎癥反應，常見的包括腰部及下肢存在不耐受疼痛、行動受限，少數(shù)患者會因馬尾神經(jīng)廣泛受損而表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木、二便失禁等。

臨床針對椎間盤脫出患者普遍以外科手術進行治療，但也有一些學者認為保守療法也有一定的預后價值，并經(jīng)研究指出，突出椎間盤支持被吸收，而且吸收程度與患者年齡存在反比關聯(lián)[6]。但近些年越來越多的學者經(jīng)研究表明，針對脫垂型椎間盤突出癥患者，若存在根性癥狀，早期手術相比保守治療對患者的預后更有益[7]。但由于外科手術方案多種多樣，很多學者會依照自身的術式熟練度選擇治療方案，并沒有明確的表明哪一術式在該病臨床治療中存在特異的優(yōu)勢。而由于脊柱微創(chuàng)理念的誕生、普及，內(nèi)鏡手術受到很多脊柱外科醫(yī)生的青睞，本次為探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥的價值，擇取于2019年4月－2020年4月間我院收治的52例高度垂脫腰椎間盤突出癥患者以常規(guī)療法、經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡進行比較分析，結果顯示，治療后研究組患者的VAS評分、ODI評分均低于對照組，組間可見統(tǒng)計學性差異(P＜0.05)；另在臨床治療有效率方面，研究組患者的顯效、有效占比共計92.31%，與對照組的69.23%比較數(shù)據(jù)值較高，組間差異可見統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥可緩解患者的疼痛感，降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，有利于在短時間內(nèi)幫助患者恢復腰椎功能，促進預后。

原因分析，腰椎間盤脫垂可以向多個方向進行移位，例如頭側、背側、尾側等，因腰椎解剖結構、硬質工作管道等因素的影響，對患者行傳統(tǒng)治療方案，術后仍有較高的脫出變性髓核殘留率，例如在既往資料中有學者研究發(fā)現(xiàn)，低度脫垂患者術后約有3.7%的殘留率，而高度脫垂患者術后約有15.7%的殘留率[8]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡是基于內(nèi)鏡指導展開的一種微創(chuàng)手術，本次研究采用經(jīng)椎板間入路的方式，既往該技術僅在L5S1段硬硬，具有較為可靠的臨床價值，但近些年隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，一些學者通過鏡下椎板成形擴大骨性椎板窗，將該技術應用在L2－5節(jié)段也取得了較為理想的臨床效益。Choi等人研究表明，相對比經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術來說，經(jīng)椎間板入路在L5S1節(jié)段的應用適用性更好，具有更為顯著的解剖學優(yōu)勢，即該階段有較大的椎板間隙，S1跟自硬膜囊發(fā)出的位置普遍存在于L5S1間盤水平之上，與硬膜囊之間存在較大的夾角，且S1根腋側普遍為髓核脫垂位置，L5椎板頭側前傾，此階段水平硬膜囊內(nèi)一般只存在骶神經(jīng)等[9]。基于上述優(yōu)勢，該入路更為醫(yī)師熟悉，操作更為精準，不會給患者機體造成較大的創(chuàng)傷，利于保護患者脊柱的穩(wěn)定性，而且可以減少脫出變性髓核殘留率，降低患者病情再發(fā)風險。但需注意，該入路也存在硬膜囊撕裂的風險，只是概率非常低，在臨床應用時應妥善處理椎板、關節(jié)突，降低它們受損的風險，同時盡可能避免切除黃韌帶，以為患者的治療安全性提供保障。此外，雖然該入路存在一定優(yōu)勢，但在臨床治療期間，最好參考患者腰骶部解剖結構、髓核脫出特征等因素選擇恰當?shù)娜肼罚员ＷC工作管道可以正確指向靶點，收獲預期治療效果[10]。

4 結束語

綜上，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡治療高度垂脫腰椎間盤突出癥，相對比傳統(tǒng)術式具有顯著的優(yōu)勢，例如手術耗時短、對患者機體創(chuàng)傷小等，不僅可緩解患者的疼痛感，同時還能減少術中出血量，降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，有利于在短時間內(nèi)幫助患者恢復腰椎功能，對其預后有積極影響。