Care-bolus技術不同監測層面在顯示子宮內膜下強化帶中的應用

余澤平，呂富榮，呂發金，肖智博，徐勇，馬娟

作者單位：重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶400016

據美國最新癌癥統計數據分析：女性生殖系統疾病已成為威脅女性身心健康的首要因素，其中子宮疾病的發病率最高[1]。目前常采用B 超和磁共振成像(magnetic resource imaging，MRI)對子宮疾病進行診斷，其中動態對比增強磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resource imaging，DCE-MRI)尤為重要[2-3]。在DCE-MRI 圖像中，內膜下強化帶(sub endometrial enhancement，SEE)對子宮疾病的定性診斷及臨床分期中有重要作用[4]。當宮腔腫瘤突破SEE時，認為其侵犯了肌層，因為SEE 是子宮肌層和內膜之間的薄層結締組織，含有豐富的血管網，對疾病起到一定阻擋作用[5-6]。SEE 在DCE-MRI 中早期顯示，目前常使用經驗法作為DCE-MRI確定早期掃描時間的方法，但是因為患者個體血液循環存在一定差異，造成開始掃描時間不準確，SEE 顯示率較低的現象[7]。Care-bolus 技術是另一種確定早期開始掃描時間的方法，該技術原理為實時監測對比劑到達靶血管位置，根據患者血供情況個性化觸發掃描，達到精確顯示的目的[8]。在肝臟和頭頸的顯示中，通過監測目標器官就近的供血血管，都能達到良好的顯示效果[9-10]。目前Care-bolus 技術在SEE 的應用中，未見相應報道，同時由于子宮供血主要來自腹主動脈和髂內動脈的分支[11-12]。哪支血管可以作為就近血管進行監測尚未可知，所以本研究主要探討使用Care-bolus 技術監測不同層面來觀察SEE顯示情況，以更好地顯示SEE。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020 年8 月至2020 年12 月于重慶醫科大學附屬第一醫院行盆腔DCE-MRI 增強掃描的女性患者病例，年齡15～83 (45.8±13.8)歲。納入標準：(1)未經子宮部分或全切除術；(2)近一年內未生產或懷孕；(3) DEC-MRI 掃描為盆腔單部位或增強掃描動脈期掃描盆腔的女性。排除標準：檢查前行放射治療或化學治療。本研究獲得了本院倫理審查委員會的批準(批準文號：2021-296)，全體受試者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀，14 通道體部相控陣線圈。掃描前囑受試者喝水適當充盈膀胱，并訓練受試者屏氣。采用仰臥位足先進的掃描方式。平掃掃描盆腔T1 和T2 軸位、T1 矢狀位、DWI 序列；增強掃描采用在Care-bolus 透視引導下的三維容積超快速多期動態增強掃描序列，矢狀位及冠狀位增強序列，延遲期軸位序列。受試者按就診時間隨機分為A、B兩組，單周分到A組，雙周分到B組。使用Care-bolus技術時，A 組在髂總動脈分叉以上層面監測腹主動脈，B 組在兩側髂嵴連線以下層面監測髂內動脈，兩組受試者其他序列掃描參數相同。A組：當觀測到對比劑到達腹主動脈時(圖1)，囑受試者屏氣并開始掃描；B 組：當觀測到對比劑到達髂內動脈時(圖2)，囑受試者屏氣并開始掃描，兩組受試者呼吸準備時間均為7 s。對比劑流速為2 mL/s，劑量為0.2 mmol/kg，當對比劑注射完后以2 mL/s流速20 mL生理鹽水沖洗注射器針筒。Care-bolus序列參數：TR 53.24 ms，TE 1.59 ms，層厚20 mm，層數1，FOV 357 mm×357 mm，相位編碼為左右。DCE-MRI 序列參數：TR 3.32 ms，TE 1.3 ms，層厚2.0 mm，層間距2.0 mm，掃描視野大小：380 mm×380 mm，翻轉角9.0°，相位編碼為前后，使用脂肪抑制；共掃描5 期，每期間隔時間為15 s，總掃描時間為2 min 34 s。

1.3 圖像分析

由兩名具有5 年以上經驗的影像醫師以雙盲法閱片，判斷SEE是否顯示(圖3、4)，判斷不一致的由兩名醫師協商一致；并對圖像質量以4分制進行評分。4分(優秀)定義為圖像無偽影；3 分(良好)定義為圖像存在輕微的環狀或運動偽影，不影響診斷；2分(差)定義為存在較大偽影，影響診斷；1分(極差)定義為圖像存在極大偽影，幾乎不能用于診斷。使用PACS 系統調閱受試者圖像，根據受試者臨床診斷結果，將A、B 兩組受試者數據分為子宮無病灶組A1、B1和有病灶組A2、B2四組。選擇SEE顯示最好的期相和層面，用橢圓形測量工具測量SEE和同期相同層面鄰近正常肌層的信號值，取SEE 和肌層信號值差值為強化差異。測量SEE 時使用固定ROI 為5 mm2的方式，測量肌層時采用大ROI 的方式，即ROI 大小至少包括2/3 肌層；測量三次取平均值。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0 進行統計分析，計數資料以構成比表示，計量資料以xˉ±s表示。采用Kappa檢驗比較兩位醫師對圖像質量評價的一致性，當Kappa≥0.75 表示一致性好；并采用獨立樣本t檢驗比較兩組受試者圖像質量差異。采用卡方檢驗比較A 與B 組、組內A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組的SEE 顯示率以及A、B 兩組的構成比差異；采用獨立樣本t檢驗比較A 與B 組、組內A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組的SEE 和鄰近正常肌層之間的強化差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入受試者69 例，其中診斷為子宮無病灶者28 例，子宮腺肌瘤4例，子宮肌瘤19例，宮頸癌14例，子宮內膜癌4例。成功顯示SEE 的數據59 例，顯示率為(59/69)85.51%，并測得59 例成功顯示SEE 受試者的SEE 和鄰近正常肌層信號值。A、B、A1、A2、B1、B2組各組的SEE顯示情況見表1。

2.2 SEE顯示率比較

A、B 兩組內子宮有無病灶者構成比差異無統計學意義(P＞0.05)。B 組比A 組SEE 顯示率高，但差異無統計學意義(P＞0.05)；組內A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組、A2與B2組SEE顯示率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 各組數據內膜下強化帶顯示率比較

2.3 SEE與鄰近正常肌層強化差異比較

兩位醫師對圖像質量的評價一致性好(Kappa=0.79＞0.75)；A 組與B 組圖像質量差異無統計學意義(P＞0.05)。各組SEE與鄰近正常肌層信號值和強化差異見表3。SEE強化程度均比鄰近正常肌層高，且A 組整體比B 組強化差異更明顯，差異有統計學意義(P=0.01)；其中有病灶組A2比B2的SEE 與肌層強化差異更明顯，差異有統計學意義(P=0.00)；組內A1與A2組、B1與B2組以及組間A1與B1組SEE 與鄰近正常肌層強化差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表3 各組內膜下強化帶和鄰近正常肌層信號值以及強化差異數據

表4 各組數據內膜下強化帶與鄰近正常肌層強化差異比較

3 討論

SEE在子宮疾病的診斷中有著廣泛的應用。一方面，在良性腫瘤中，SEE 可以很好地區分黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤，當診斷為黏膜下肌瘤時，造成的不孕不育率更高；在子宮腺肌瘤中，SEE 可以判斷內膜的腺體或間質是否已經累及肌層，從而有不同的預后[13-15]。另一方面，在惡性腫瘤中，SEE 還可以用于觀察子宮內膜癌是否侵犯肌層，來進行臨床分期；同時幫助判斷宮頸癌是否侵犯內膜[16-18]。本研究中也涉及到子宮肌瘤、子宮內膜癌、子宮腺肌瘤、宮頸癌等多個疾病，來全面探討子宮不同疾病中SEE的顯示情況。

本研究發現使用Care-bolus 技術能夠較好地顯示SEE，且整體顯示率為85.51% (59/69)，明顯高于經驗法的49.45%(45/91)[19]。這與李斌等[20]應用Care bolus 技術顯示肝癌病灶動脈增強特點較經驗法明顯增高一致。考慮因為Care-bolus 技術能夠實時動態地觀察對比劑到達血管位置，并根據患者個體血液循環差異個性化確定DCE-MRI 早期開始掃描時間，時間把握更準確[21]。在以往研究中，Care-bolus技術通過監測目標器官就近的血管，來達到更好的觀察效果。通過監測患者頸內動脈，來觀察腦血管灌注；通過監測心腔內信號值變化，行MR 心血管造影；通過監測對比劑到達腹主動脈時間，觸發肝臟的動脈期掃描；都能達到良好的成像效果[22-25]。在對子宮病變的成像中，由于腹主動脈和髂內動脈都有分支為子宮供血，因此本研究分別監測腹主動脈和髂內動脈來判斷誰可以作為子宮成像的就近監測血管。

本研究發現：在兩個監測層面下，監測腹主動脈(A 組，81.25%)和髂內動脈(B 組，89.19%)都有較高的SEE 顯示率；同時前者整體比后者獲得了更好的SEE 和肌層強化差異。盆腔MRI掃描需要患者屏氣以減少運動偽影，屏氣前需要先吸氣再呼氣為屏氣做準備，這段時間叫作呼吸準備時間，介于Care-bolus 技術觸發掃描和MRI 設備開始掃描患者之間。若掃描時間過早，SEE和肌層都未得到強化；掃描時間過晚，肌層已經得到一定強化，以上兩種情況都會使SEE 與肌層分界不清[5]。A 組較B 組顯示結果好可能是因為經過7 s 的呼吸準備時間，B 組肌層已經得到部分強化的原因[22]。同時，我們還發現強化程度上的差異在子宮有病灶組比無病灶組更明顯。這可能是因為病灶會破壞或者擠壓SEE 血管網，造成對比劑會隨著血液在此溢出或者流速減慢，使得SEE信號值增高[20]。

本研究存在幾點不足：(1)本研究納入的病種較多，沒有針對特定的病例，后續將對特定的疾病進行研究；(2)未收集經驗法患者數據，但已與其他研究者數據做了對比，且這將在下一步研究中得到解決。

綜上所述，行盆腔DCE-MRI掃描時，采用Care-bolus技術監測腹主動脈，能很好地顯示子宮內膜下強化帶，這有助于臨床對疾病的診斷以及治療方案的選擇，可作為女性盆腔掃描序列常規確定開始掃描時間的方法。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。