遲發(fā)性皮膚移植后水皰1例

何梓陽，陳信生

（廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

患者，女性，64歲，因“右小腿內(nèi)側(cè)反復(fù)潰瘍4年”入院?；颊?年前右小腿內(nèi)側(cè)近內(nèi)踝處開始出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，后發(fā)展成潰瘍，潰瘍面逐漸增大，反復(fù)外用藥物，系統(tǒng)使用抗菌素后，潰瘍面可愈合，但愈合后均復(fù)發(fā)。4年前潰瘍面積逐漸增大，形成直徑約6cm類圓形潰瘍面，潰瘍部位及邊緣正常皮膚3次組織病理均提示為潰瘍及壞死樣改變，伴有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯血管炎、腫瘤等改變；局部細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均考慮為定植菌或繼發(fā)感染。因局部反復(fù)不愈，遂到我科住院治療?；颊叻裾J(rèn)其他基礎(chǔ)疾??；無遺傳病家族史，無特殊物質(zhì)接觸史，無其他特殊個(gè)人史。皮膚查體：右小腿下1/3皮膚觸之輕度硬化，內(nèi)側(cè)近踝關(guān)節(jié)處見6cm×8cm類圓形潰瘍，邊界清楚，周圍淡紅斑，潰瘍表面少許暗紅色肉芽組織，可見黃色分泌物，伴有輕度異味。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化、凝血、ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、中性粒細(xì)胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子、尿酸等檢查均無異常；天皰瘡、類天皰瘡抗體陰性；皮膚組織單純皰疹病毒核酸檢查陰性；下肢血管彩超提示脛前、脛后動(dòng)脈斑塊輕度增厚，大隱靜脈輕度曲張；細(xì)菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌陽性；真菌培養(yǎng)：無真菌生長(zhǎng)。結(jié)合患者病史、臨床特點(diǎn)，診斷“淤積性潰瘍”。治療上，潰瘍面予反復(fù)清創(chuàng)換藥，系統(tǒng)使用敏感抗生素。半月后同側(cè)大腿取表皮于潰瘍面網(wǎng)狀植皮，植皮后再VSD負(fù)壓引流裝置包扎固定。1周后打開創(chuàng)面，網(wǎng)狀植入皮膚存活，生長(zhǎng)良好。3周后植皮區(qū)邊緣與原正常皮膚交界處開始出現(xiàn)張力性水皰、大皰，水皰局限，未擴(kuò)散至正常皮膚，局部水皰融合成長(zhǎng)條狀，周圍未見明顯炎癥反應(yīng)，無腫脹疼痛。抽取皰液培養(yǎng)未見病毒、細(xì)菌、真菌感染，天皰瘡、類天皰瘡抗體檢查陰性。

診斷：遲發(fā)性皮膚移植后水皰。

治療：予刺破水皰，排出皰液，原水皰可逐漸吸收，但仍有新水皰形成。后予抽取皰液后再局部加壓包扎，未見新水皰形成。

2 討論

在燒傷領(lǐng)域，人們常常關(guān)注急性燒傷后水皰形成，其病理生理機(jī)制也已被闡明。相比之下，遲發(fā)性燒傷后水皰形成往往被忽視，發(fā)病機(jī)制也未被清晰闡明［1-4］。除燒傷患者外，皮膚移植患者也存在遲發(fā)性水皰的發(fā)生，本病例則為皮膚植皮部位發(fā)生的遲發(fā)性水皰。遲發(fā)性燒傷后/移植后水皰，是一種發(fā)生在皮膚缺損的傷口（包括皮膚Ⅱ度燒傷部位，韌厚皮片的供皮區(qū)，植皮區(qū)）痊愈后再出現(xiàn)緊張性水皰的現(xiàn)象［5］。Barker和Cotterill［6］在1980年首次報(bào)道了這種現(xiàn)象，自此以后，此現(xiàn)象逐漸被認(rèn)識(shí)［1，4，7，8］。本病在臨床上十分常見，以至于部分燒傷科、移植科醫(yī)師認(rèn)為這是傷口愈合過程的其中一個(gè)現(xiàn)象，甚至認(rèn)為本現(xiàn)象過于常見，不必要引起重視［9］，因此對(duì)本病國(guó)內(nèi)外也鮮有報(bào)道。

圖1 1a：入院后潰瘍面預(yù)處理1周，肉芽組織生成不理想；1b：清創(chuàng)并VSD負(fù)壓包扎1周后，肉芽組織生長(zhǎng)良好。

圖2 2a：網(wǎng)狀植皮后表皮存活，生長(zhǎng)良好；2b：1周后拆除縫線，表皮生長(zhǎng)穩(wěn)固。

圖3 原潰瘍面移植部位邊緣與原正常皮膚交界處出現(xiàn)皮下緊張性不皰，水皰周圍無明顯炎癥。

本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，有人提出假設(shè)，此現(xiàn)象可能為外力導(dǎo)致新生皮面形成剪切力所致［1］；另部分學(xué)者認(rèn)為水皰的產(chǎn)生可能與新形成的“未成熟”真表皮連接的脆性相關(guān)［10，11］；也有的認(rèn)為本病水皰的產(chǎn)生是因存在針對(duì)基底膜帶的自身免疫抗體形成所致，但Chetty等［11］的研究證實(shí)局部水皰并不存在自身免疫抗體，因此否認(rèn)了此學(xué)說。但本病存在基底膜帶損害和不完整性是比較明確的［10］。臨床上，本病多發(fā)生并持續(xù)在下肢，幾乎每一個(gè)燒傷超過30%體表面積的患者都會(huì)出現(xiàn)［1］。大部分遲發(fā)的水皰、大皰都發(fā)生在燒傷或皮膚移植患者自然愈合的皮膚、皮膚移植的供皮區(qū)、受皮區(qū)，未受累的皮膚不會(huì)出現(xiàn)水皰［11］。水皰在原皮損完全愈合（3～6）周后出現(xiàn)，沒有明確的創(chuàng)傷、感染等誘發(fā)因素。水皰可自愈，但有復(fù)發(fā)傾向，經(jīng)過保守處理后可恢復(fù)，少有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或瘢痕形成。組織學(xué)特點(diǎn)，既往所報(bào)道的病例中，所有能獲取的病理結(jié)果均提示本病的病變層次在表皮下，故可以明確本病的病理生理改變主要發(fā)生在基底膜帶或者真皮淺層［5-7］。水皰下可見輕度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光檢查陰性［10］。治療上，本病無需特殊治療，通過護(hù)理、局部保護(hù)、外用抗菌素、局部外用敷料、適度局部加壓可以自然愈合。

本病例患者水皰發(fā)生部位為皮膚移植受皮區(qū)，位于植皮區(qū)域與正常皮膚交界處，水皰清澈，周圍未見明顯炎癥，水皰于局部痊愈后出現(xiàn)，未累及周圍皮膚，臨床特點(diǎn)與既往報(bào)道病例一致。局部病原學(xué)檢查、類天皰瘡抗體檢查均陰性，可與感染和自身免疫性皰病相鑒別。經(jīng)過對(duì)癥處理和加壓包扎后自然痊愈，也符合本病的特點(diǎn)。