急性心肌梗死患者冠脈狹窄程度與入院自理能力評(píng)分的相關(guān)分析▲

李金蓮 金獻(xiàn)萍 沈茂 鄧飛飛 邱小芩

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科, 南寧市 530021

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，因冠脈血管腔變窄或堵塞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌細(xì)胞缺血壞死的一種臨床綜合征[1]。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是冠心病患者預(yù)后較差的重要標(biāo)志[2]。冠狀動(dòng)脈造影可直觀地顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的程度，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)通常使用Gensini評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行量化，但冠狀動(dòng)脈造影需要對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作，成本高、患者有過敏和出血風(fēng)險(xiǎn)，若能在臨床上找到一種簡(jiǎn)單便捷,成本低的方法來對(duì)患者冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè),可及早對(duì)患者采取有效的防范措施，改善患者預(yù)后[3]。研究[4]結(jié)果顯示，院前日常生活活動(dòng)能力是預(yù)測(cè)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的AMI患者并發(fā)癥發(fā)生情況及其預(yù)后的重要指標(biāo)。為探討AMI患者冠狀動(dòng)脈(冠脈)狹窄程度與其生活自理能力的相關(guān)性，筆者采用Barthel指數(shù)評(píng)估了118例AMI患者入院時(shí)的生活自理能力，采用Gensini評(píng)分評(píng)估了患者的冠脈狹窄程度，并對(duì)患者冠脈狹窄程度評(píng)分與其自理能力評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行了Pearson相關(guān)分析，旨為可及早預(yù)測(cè)患者冠脈狹窄程度并采取有效防范措施、改善患者預(yù)后提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2019年1～12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的AMI患者118例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷均符合《全球心肌梗死定義》第四版中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有急性心肌缺血的臨床證據(jù)；簽署冠狀動(dòng)脈造影知情同意書，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并偏癱、外傷、殘疾等引起的肢體活動(dòng)障礙；(2)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 查閱患者的病歷資料，收集患者年齡、性別、民族、中風(fēng)史、吸煙史、飲酒史、精神病史、外傷史等資料。

1.2.2 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 首先對(duì)所有參與Barthel指數(shù)評(píng)估的護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及資質(zhì)篩查，要求具有護(hù)師及以上職稱并在心血管內(nèi)科從事臨床護(hù)理工作≥3年。入院后2 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。(1) Barthel指數(shù)評(píng)分：采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行量化評(píng)估。中文版Barthel指數(shù)評(píng)分量表包括吃飯、洗澡、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目，分為完全獨(dú)立、部分協(xié)助、需要極大幫助、完全依賴4種情況，總分100分；根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)定患者的自理能力，將患者分為4個(gè)等級(jí)，總分≤40分為自理能力重度依賴，總分41～60分為自理能力中度依賴，總分61～99分為自理能力輕度依賴，總分100分為自理能力無需依賴。(2) Gensini評(píng)分：由我院兩名資深心臟病專家采用目測(cè)法評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行Gensini評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部分評(píng)分，每位患者的積分(Gensini評(píng)分)為所有病變積分的總和。

表1 AMI患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)患者冠脈狹窄程度評(píng)分(Gensini評(píng)分)與其自理能力Barthel評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及自理能力分級(jí) 本研究共納入AMI住院患者118例，其中男98例(83.05%)、女20例(16.95%)；年齡30～87歲；根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分將患者分為4個(gè)等級(jí)，其中重度依賴患者7例、中度依賴患者12例、輕度依賴患者65例、無需依賴患者34例。

2.2 相關(guān)性分析 以AMI患者的Gensini評(píng)分為橫坐標(biāo)、Barthel評(píng)分為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖，對(duì)AMI患者的Gensini評(píng)分與Barthel評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，二者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.509，P=0.000)。見圖1。

圖1 AMI患者Gensini評(píng)分與Barthel評(píng)分的相關(guān)分析(散點(diǎn)圖)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的血管狹窄程度與患者的短期及遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯的相關(guān)性，及早對(duì)AMI患者的冠脈狹窄程度進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估有助于為患者制訂個(gè)體化的治療方案[5]。一些研究結(jié)果[6-7]顯示，AMI患者的冠脈狹窄程度與其Gensini評(píng)分、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值、同型半胱氨酸(HCY)水平及血清尿酸(UA)水平等均存在相關(guān)性[7]。采用Gensini評(píng)分評(píng)估AMI患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的信度、效度已在大量的研究中得到證實(shí)，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的Gensini評(píng)分越高，患者的預(yù)后越差[8]。然而，進(jìn)行Gensini評(píng)分前需要對(duì)AMI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，而冠狀動(dòng)脈造影屬于侵入性檢查,價(jià)格高昂、操作風(fēng)險(xiǎn)高、患者有過敏和出血風(fēng)險(xiǎn)，因此探討簡(jiǎn)單便捷、低成本、能快速地對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行評(píng)估的方法已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)[9]。

在一項(xiàng)納入2587名老年AMI住院患者的研究[9]中，通過評(píng)估患者住院期間的活動(dòng)能力，探討了患者運(yùn)動(dòng)障礙和其出院后6個(gè)月心功能下降風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間患者的行動(dòng)能力障礙與幸存患者的心功能下降存在相關(guān)性，因此建議將活動(dòng)性評(píng)估作為老年AMI住院患者的護(hù)理工作之一，以識(shí)別那些與患者活動(dòng)能力相關(guān)的、會(huì)影響患者預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)。Dodson等[11]報(bào)道，緩慢行走步態(tài)與老年AMI患者的死亡和再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(接近正常步態(tài)患者2倍)有關(guān)，因此認(rèn)為緩慢行走步態(tài)是AMI患者疾病嚴(yán)重程度的潛在危險(xiǎn)標(biāo)志。Pinheiro等[12]通過長(zhǎng)達(dá)10年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，人群的身體活動(dòng)功能、身體功能與其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。一項(xiàng)回顧性橫斷面研究結(jié)果顯示，老年患者的Barthel指數(shù)評(píng)分與其院內(nèi)死亡率和住院時(shí)間密切相關(guān)，認(rèn)為住院期間患者的功能狀態(tài)是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。由此可見，住院期間AMI患者的生活自理能力與其疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

為探討AMI患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與其生活自理能力的相關(guān)性，本研究采用Barthel指數(shù)評(píng)估了118例AMI患者入院時(shí)的生活自理能力，采用Gensini評(píng)分評(píng)估了患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分與其自理能力評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行了Pearson相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者Gensini評(píng)分和其Barthel評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.509)，提示根據(jù)Barthel評(píng)分可初步判斷AMI患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度。AMI患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度加重，其相應(yīng)區(qū)域心肌細(xì)胞缺血缺氧的數(shù)量和嚴(yán)重程度會(huì)隨之增加，患者各種心律失常的發(fā)生率也隨著增加。心律失?？梢鸹颊哐鲃?dòng)力學(xué)改變和血流模式異常，會(huì)導(dǎo)致患者腦灌注不足和腦血流量減少，尤其是房顫的發(fā)生率明顯增加，會(huì)增加腔隙性腦梗死和無癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。Tanne等[17]報(bào)道，冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，腔隙性腦梗死、無癥狀性腦梗死和腦血流減少與患者的自我護(hù)理能力的下降密切相關(guān)。

AMI患者自理能力下降受到多種因素的影響，及時(shí)對(duì)患者的自理能力進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員可就防范患者發(fā)生心血管不良事件進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。自理能力評(píng)分為中、重度的患者其冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較嚴(yán)重，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生盡快完善患者介入手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，做好與患者及其家屬的溝通工作，緩解患者的焦慮和恐懼；在這類患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)巡視和觀察，按醫(yī)囑給予24 h心電監(jiān)護(hù)，注意比較心電圖在術(shù)前后的變化，警惕惡性心律失常的發(fā)生(如室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Gensini評(píng)分高的AMI患者一般發(fā)生多支血管的嚴(yán)重病變，常在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)為血壓下降、面色蒼白、躁動(dòng)不安、脈搏細(xì)數(shù)、四肢皮膚濕冷，甚至昏厥。對(duì)這類患者，應(yīng)綜合采取各項(xiàng)護(hù)理措施，避免患者因休息不足而導(dǎo)致的勞累，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，給予患者防寒保暖，保持患者大便通暢，根據(jù)患者自理能力評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，從而提高患者的心肌血供、氧供，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，AMI患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度與其入院時(shí)的自理能力評(píng)分呈負(fù)相關(guān),對(duì)患者的自理能力評(píng)估簡(jiǎn)單易行，可及時(shí)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行初步預(yù)測(cè)，為患者的治療和護(hù)理提供重要參考依據(jù)，從而更好地改善患者預(yù)后。