后疫情時代老年糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)線上管理實踐研究▲

吳迪 蔡保芳 張艷萍 韋玉婷 雷小雪 金獻萍

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院老年內分泌代謝科，南寧市 530021

糖尿病是一種常見慢性病癥，全球糖尿病患者約有4.63億，其中我國的糖尿病患者數量高達1.16億，連續(xù)多年位居世界首位[1]。當前全球均在積極防控新冠肺炎，老年人和患有心臟病、糖尿病等慢性病的人群是新冠肺炎感染的高風險人群[2-3]。在根據新冠肺炎實時變化不斷調整防控策略、防控要點、精準施策的背景下，如何保障老年糖尿病患者得到精準健康管理服務(如優(yōu)化就診流程、分層分類管理等)是一個值得思考的問題[4-5]。目前我國對上述人群主要采取以社區(qū)衛(wèi)生服務機構、綜合醫(yī)院為中心的管理模式，以及一體化管理模式進行管理，但效果均不甚理想[6]。為此，本研究采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式對后疫情時代老年糖尿病患者進行了管理，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年2月在我院老年內分泌代謝科住院治療的糖尿病患者120例為研究對象。納入標準：(1)符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)中糖尿病的診斷標準[7]；(2)糖尿病病程≥1年；(3)有一定的學習能力，長期居住在本地區(qū)且離社區(qū)距離≤5公里，能定期復診；(4)無認知功能障礙，生活能自理；(5)患者及其家屬簽署干預研究知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腦等重要器官功能嚴重障礙；(2)罹患精神病或溝通障礙；(3)合并高血壓等心腦血管慢性疾??；(4)酮癥酸中毒或高滲性昏迷；(5)獨居。

采用隨機數字法將入選患者分為對照組及研究組，每組60例。對照組患者男28例、女32例；年齡60～72歲，平均(67.98±5.46)歲；糖尿病病程3～15年，平均(7.54±2.18)年。研究組患者男27例、女33例；年齡62～75歲，平均(68.23±5.48)歲；糖尿病病程2～17年，平均(7.68±2.34)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理管理及出院后隨訪，對患者及家屬進行健康教育、用藥指導、飲食指導、病情監(jiān)測、運動干預、電話隨訪等。

1.2.2 研究組 采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式進行管理。(1)建立醫(yī)院-社區(qū)線上管理小組及管理系統(tǒng)。成員由主治醫(yī)師、糖尿病?？谱o士、老年護理專科護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)生、心理咨詢醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生、社區(qū)護士組成，醫(yī)院和社區(qū)各選出1名組長，及時進行溝通，定期對小組成員進行統(tǒng)一培訓以便進行同質化管理。培訓內容包括疾病知識、治療手段、預防政策、疫情防控、管理系統(tǒng)的使用原則和功能；線上管理系統(tǒng)包括患者自我管理、不限時線上咨詢、日常血糖管控、定期專家視頻問診。由小組成員負責管理實施，包含患者從醫(yī)院至社區(qū)系統(tǒng)的規(guī)范治療、疾病教育、日常飲食及行為干預、隨訪等，應用微信“云門診”和“糖管家APP”對患者進行遠程血糖管理[8]。(2)建立患者信息檔案。患者入院后，由責任護士負責其信息收集，包含年齡、性別、病程、其他病史、家庭狀況等情況，為患者建立信息檔案。(3)醫(yī)院管理。主要包括一般診療、日常護理、血糖監(jiān)測、用藥指導、飲食指導、運動干預及心理疏導等。患者出院前，由主治醫(yī)師、?？谱o士及家屬與社區(qū)進行詳細溝通，積極與社區(qū)進行合作，為出院后的護理管理做準備，初步擬定患者的個性化管理計劃；與社區(qū)醫(yī)生、護士、患者親屬認真進行討論，確定詳細的護理計劃，確保護理計劃順利進行；對特殊、疑難或病情較重的患者及時與相關方進行商討，及時給予處理。(4)社區(qū)管理。社區(qū)醫(yī)護人員到家訪視患者，患者到社區(qū)門診接受指導或通過線上管理系統(tǒng)進行咨詢。出院后第1個月，主要給予患者胰島素注射方法及其他用藥指導，了解患者的治療依從性?；颊呖稍贏PP上觀看指導視頻或進行線上咨詢或到社區(qū)進行咨詢(不熟練使用手機或視力不好患者，在家屬幫助下進行或由家屬代為告知，情況特殊患者由社區(qū)護士到家訪視)。出院第2個月，主要對患者進行血糖、體重、飲食等監(jiān)測，在線上系統(tǒng)記錄病情；對不能到社區(qū)門診復診的患者由社區(qū)護士到家訪視，由醫(yī)院方進行視頻問診，了解患者及家屬對疾病相關知識及病情監(jiān)測技術的掌握情況。出院2個月后，指導患者培養(yǎng)及鞏固良好的生活方式，提高生活質量，規(guī)避誘發(fā)因素。(5)每季度組織一次醫(yī)院-社區(qū)老年糖尿病患者及家屬交流會，對患者進行疾病自我管理知識宣教，解答患者的問題，提高患者疾病預防意識，提高醫(yī)院-社區(qū)線上護理管理服務水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 代謝狀況 患者入院后2 d內(干預前)，檢測兩組患者的體質量指數(BMI)，采兩組患者靜脈血，檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。干預后6個月，在遵循疫情防控原則和防止交叉感染的情況下，由各自社區(qū)醫(yī)院通知本社區(qū)內的糖尿病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行上述代謝指標檢測，然后將檢測報告上傳至“醫(yī)聯體管理系統(tǒng)”。

1.3.2 用藥依從性 干預后6個月，在患者到社區(qū)醫(yī)院測量血糖時，用醫(yī)院自制的“患者用藥依從性”問卷對患者進行用藥依從性調查。調查內容包括遵醫(yī)囑劑量用藥、遵醫(yī)囑規(guī)定時間服藥、遵醫(yī)囑聯合用藥、遵醫(yī)囑規(guī)定的頻次用藥、在用藥的同時監(jiān)測病情等。采用4級評分法，“總是”計4分，“經?！庇?分，“偶爾”計2分，“從不”計1分，最高評分20分，>15分為完全依從，10～15分為部分依從，<9分為不依從，患者得分越高表示其用藥依從性越好。用藥依從率=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。

1.3.3 再入院情況 比較兩組患者出院后1個月內、3個月內、6個月內的再入院情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量數據以x±s表示，兩組間均數的比較采用獨立樣體t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后的代謝狀況比較 干預前，兩組患者的代謝狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預6個月后，兩組患者的BMI、HbA1c、FPG、2hPG水平均顯著降低，研究組患者的水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的代謝狀況比較 (n，x±s)

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組患者干預后6個月的用藥依從性比較 干預后6個月，研究組患者的用藥依從率(91.7%)顯著高于對照組(78.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預后6個月的用藥依從率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者出院后1個月內、3個月內及6個月內的再入院率比較 出院后1個月內，兩組患者的再入院率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后3個月內、6個月內，研究組患者的再入院率(分別為11.7%、30.0%)均明顯低于對照組(分別為26.7%、48.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后1個月內、3個月內及6個月內的再入院率比較 [n(%)]

3 討 論

人口老齡化已經是我國發(fā)展過程中不可避免且難以扭轉的趨勢，也是我國的主要特征之一，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來諸多挑戰(zhàn)，主要表現在大量消耗醫(yī)療資源、傷殘發(fā)生率增高及慢性病患病率增高等[9]。新冠肺炎疫情發(fā)生后，為避免交叉感染，多數非傳染性普通疾病及糖尿病等慢性疾病患者對到醫(yī)院就診心存憂慮，復診也比較困難。老年糖尿病患者通常機體免疫力下降或免疫功能異常，為新冠病毒感染的高危人群，感染后糖尿病病情可能會進一步加重。雷海紅等[10]報道，12%～20%的新冠肺炎感染患者合并有糖尿病。在新冠肺炎疫情比較嚴重的特殊時刻，為滿足新冠肺炎防控需求，規(guī)范老年糖尿病患者就診，我科利用互聯網信息技術手段建立醫(yī)院-社區(qū)線上管理平臺，為老年糖尿病患者提供預約掛號、在線支付、體檢報告查詢、住院管理等服務，持續(xù)做好社區(qū)老年糖尿病患者的日常管理，科學應對新冠肺炎疫情，有效降低感染風險。

醫(yī)院是老年糖尿病患者管理疾病的開端，社區(qū)則是過渡的關鍵環(huán)節(jié)和養(yǎng)成自我管理的終點，二者聯合可貫穿老年糖尿病患者在后疫情時代下診斷、治療和自我管理的始終[11]。在本研究中，對照組患者給予常規(guī)護理管理及出院后隨訪，研究組患者采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式進行管理。結果顯示，干預后6個月，研究組患者的BMI、HbA1c、FPG、2hPG水平均顯著低于對照組，提示在后疫情時代對老年糖尿病患者進行醫(yī)院-社區(qū)線上管理能取得更好的效果，能長期有效控制血糖水平。干預后6個月，研究組患者的用藥依從率(91.7%)顯著高于對照組(78.3%)；出院后3個月內、6個月內，研究組患者再入院率(分別為11.7%、30.0%)均明顯低于對照組(分別為26.7%、48.3%)，提示采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式對后疫情時代老年糖尿病患者進行管理，可明顯提高患者的用藥依從性，降低患者的再入院率。在后疫情時代，采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式對老年糖尿病患者進行管理，患者在醫(yī)院治療出院后轉入社區(qū)，通過線上管理系統(tǒng)，將社區(qū)醫(yī)護人員、患者及家屬納入到護理管理團隊中來，共同構建了新冠肺炎疫情下老年糖尿病患者長期有效護理管理機制，便于對患者進行血糖監(jiān)測、飲食調節(jié)和運動干預，指導患者注射胰島素，對患者用藥依從性進行監(jiān)督管理，從而有效控制血糖水平，提高用藥依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率[12]。采用醫(yī)院-社區(qū)線上管理模式對老年糖尿病患者進行管理，醫(yī)院及社區(qū)定期在線上對患者進行問診或到家訪視，可有效對患者進行糖尿病知識教育和新冠肺炎疫情防控知識教育，指導患者勤洗手、戴口罩、減少外出、避免到人員密集的地方活動，保持室內空氣流通[13]；每季度展開醫(yī)院-社區(qū)糖尿病交流會，解答患者提出的問題，可有效改變患者不良生活方式，貫徹各項防控措施，確保疫情防控工作不留死角，實現對老年糖尿病患者的精準管理[14]。