集束化護理干預在ICU無創正壓通氣患者中的應用效果觀察▲

柯婷 宗海燕 汪衛東 李峰

九江市第一人民醫院ICU，江西省九江市 332000

機械通氣是重要的輔助治療措施，住ICU治療患者的機械通氣率達73%[1]。無創正壓通氣因其具有無創、操作簡便等特點，在急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等患者中被廣泛應用，對改善患者的血氧飽和度等指標具有重要作用。接受機械通氣治療的患者由于氣道分泌物較多、痰液黏稠等，在撤機后常會出現呼吸困難、肺部感染，甚至需進行二次通氣治療，對預后有較大的影響[2]。研究[3]發現，采取氣道護理、管道護理、心理支持等優質護理措施可明顯提高機械通氣患者的舒適度，改善患者預后。集束化護理是指對部分治療較為困難的疾病患者施加一系列基于循證醫學證據的護理干預措施以便取得更好的護理干預效果[4]。為探討集束化護理干預在ICU無創正壓通氣治療患者中的應用效果，本研究選取79例患者進行了干預觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月在我院ICU接受無創正壓通氣治療的患者79例為研究對象。納入標準：具有無創正壓通氣治療指征，行無創正壓通氣治療24 h以上；血流動力學指標相對較穩定；家屬或患者簽署干預研究知情同意書。排除標準：合并氣胸；合并影響肌力的疾??；妊娠期女性；顱內壓>20 cmH2O；合并嚴重心律失常；意識障礙或罹患精神疾病。根據患者入住ICU的順序進行編號，根據編號奇偶分為觀察組(40例)和對照組(39例)。對照組患者男20例、女19例；年齡49～71歲，平均(58.65±9.21)歲；其中急性呼吸窘迫綜合征患者7例、重癥顱腦損傷患者5例、心力衰竭患者4例、感染性休克患者8例、急性期慢性阻塞性肺疾病患者12例、重癥肺部感染患者3例。觀察組患者男21例、女19例；年齡41～72歲，平均(59.65±8.67)歲；其中急性呼吸窘迫綜合征患者9例、重癥顱腦損傷患者3例、心力衰竭患者2例、感染性休克患者11例、急性期慢性阻塞性肺疾病患者11例、重癥肺部感染患者4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入住ICU后，治療原發疾病，給予無創正壓通氣治療。采用NLF-200A型無創正壓通氣呼吸機進行持續通氣，采用適合患者口鼻的硅膠口鼻面罩及專用的多頭軟帶進行固定，固定后面罩與患者面部之間能容納約兩根手指，根據患者具體情況調整呼吸機模式，嚴密監測患者生命體征。

1.2.1 對照組 給予常規護理干預，包括環境護理、病情觀察、呼吸道護理等。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上給予集束化護理干預：(1)建立以護士長為核心的集束化護理小組，成員由高年資護師及護士共同組成，對成員進行理論及實踐培訓。(2)積極與患者及其家屬溝通，詳細了解患者的年齡、文化程度、心理狀態、疾病類型等情況，為患者或其家屬介紹ICU病房環境，緩解患者的緊張情緒。(3)心理護理。耐心給患者或其家屬講解使用呼吸機的必要性、重要性，簡單介紹呼吸機的工作原理、使用注意事項及配合方法，適當列舉成功治療的案例，減輕患者對呼吸機的恐懼感與不適感，增強患者的治療依從性及信心。(4)氣道護理。由專人對患者進行呼吸道護理，選擇無菌蒸餾水濕化呼吸機內氣體，維持吸入氣體的濕度；讓痰液黏稠的患者霧化吸入氨溴索化痰，將其床頭抬高約30°協助痰液排出；采用吸痰機對咳嗽困難的患者進行吸痰。(5)體位護理。讓患者頭部與頸部保持合適的角度，維持患者最舒適體位，避免痰液堵塞氣道引發不良事件。(6)口腔護理。使用0.1%聚維酮碘紗布，按照外側、內側、頸部及舌部的順序擦拭患者口腔；定期更換滅菌蒸餾水及濕化罐內過濾紙，定期消毒醫療器械及呼吸機管道；定期取患者氣管內分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，根據細菌培養結果、藥敏試驗結果及患者身體狀況選擇適合的抗菌藥物。(7)撤機護理。協助患者進行縮唇腹式呼吸及呼吸肌訓練，增大患者肺活量，讓患者盡快恢復正常的呼吸模式。撤機后，常規給予患者氧療，保證患者的氧需求量；密切觀察患者的生命體征，正確判斷是否需再次使用呼吸機進行治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 住ICU治療時間、撤機時間、撤機成功率、二次機械通氣率 住ICU治療時間指患者入住ICU至撤出ICU治療的總時間；撤機時間指患者呼吸機上機至撤除的總時間；撤機成功率指進行第一次自主呼吸試驗后能完成撤機患者的例數占總例數的比例；二次機械通氣率指撤機后經評估需再次進行機械通氣治療的患者例數占總例數的比例。

1.3.2 血氣指標 分別于患者入住ICU時及撤機前，采兩組患者外周動脈血5 mL，采用血氣分析儀(丹麥雷度公司，型號：ABL80)檢測比較兩組患者的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3 不良反應 比較兩組患者入住ICU期間譫妄、深靜脈血栓、呼吸機相關性肺炎、壓力性損傷等不良事件的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的住ICU治療時間、撤機時間、撤機成功率、二次機械通氣率比較 觀察組患者的住ICU治療時間、撤機時間、二次機械通氣率顯著短(低)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的撤機成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的住ICU治療時間、撤機時間、撤機成功率、二次機械通氣率比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者入住ICU時及撤機前的血氣指標比較 入住ICU時，兩組患者的PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；撤機前，觀察組患者的PaO2、SpO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入住ICU時及撤機前的血氣指標比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的不良事件發生情況比較 入住ICU治療期間，觀察組患者的不良事件發生率(5.00%)顯著低于對照組(25.64%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良事件發生情況比較 [n(%)]

3 討 論

呼吸機治療能夠維持患者正常水平的血氧飽和度，改善患者低氧狀態，是入住ICU患者生命支持治療的重要手段[5]。無創正壓通氣具有較多優勢，如可避免對患者進行氣管插管，通過面罩或鼻罩即對患者進行機械通氣治療；可保留患者的呼吸道防御功能，對患者吞咽功能影響較小，可降低患者呼吸機相關肺炎的發生率[6-9]。

對ICU機械通氣患者進行常規護理，護理人員一般僅機械地執行醫囑，干預效果不理想。集束化護理是一種基于循證醫學的整體性護理模式，是實施循證實踐指南的有效方法，通過為特定的患者制訂針對性護理方案并加以實施，可有效提高患者的治療依從性、降低不良事件發生率[10]。

在本研究中，對照組患者給予常規護理干預，觀察組患者在對照組的基礎上給予集束化護理干預。結果顯示，觀察組患者的住ICU治療時間、撤機時間、二次機械通氣率、不良事件發生率均顯著短(低)于對照組，撤機前觀察組患者的PaO2、SpO2顯著高于對照組，PaCO2低于對照組。結果提示，集束化護理干預能顯著改善ICU無創正壓通氣治療患者的血氣指標，降低不良事件發生率，促進康復。將集束化護理應用于ICU患者可分為心理護理、氣道護理、體位護理、口腔護理、撤機護理五大模塊，通過心理護理給患者講述疾病及呼吸機相關知識，可很好地取得患者信任，提高患者的配合度[11]；通過氣道護理協助患者清理呼吸道分泌物、為患者翻身排痰，可保證患者呼吸道的通暢[12]；通過體位護理幫助患者保持最舒適體位，能明顯增加患者機械通氣治療期間的舒適度。多數ICU患者需使用質子泵抑制劑保護護胃黏膜，會導致患者胃液pH值降低，腸道防御能力下降，通過口腔護理維持患者口咽部的清潔，可有效降低患者因胃內容物反流所引起的相關感染[13]；通過撤機護理協助患者進行撤機前的呼吸訓練，能明顯增強患者的自主呼吸能力，有利于患者成功撤機[14]。

綜上所述，集束化護理干預能顯著改善ICU無創正壓通氣患者的血氣指標，降低不良事件發生率，促進患者康復，值得推廣應用。