改良PEWS評分在兒科急診患兒病情評估及預后預測的應用價值

鄭 欣， 林彥勛， 陳 岳， 彭 潔， 張景欣， 劉秀芳

(廣東省惠州市中心人民醫院兒科， 廣東 惠州 516000)

采用準確、客觀的病情評價工具早期識別并診斷兒科進行急診的患兒，及時啟動干預措施，有利于降低患兒病死率，改善預后[1]。以往臨床多采用可監測兒童病情變化及其嚴重程度的標準化指標對危急重癥患兒病情進行監測，其中較為常見的是兒童早期預警評分(pediatric early warning score,PEWS)[2]。PEWS評分可通過動態監測患兒意識、循環和呼吸狀態，并進行簡易評分，同時結合兒童疾病特征，以達到及時判斷病情變化、預測疾病風險的目的[3]。既往研究顯示[4]，PEWS評分可早期識別可能出現心肺功能衰竭患兒，但其在患兒預后評估中敏感度較低，應用較為有限。本研究在常規PEWS基礎上，納入體溫因素、年齡因素，加強呼吸功能監測，以血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)觀測指標代替皮膚顏色判斷和毛細血管充盈時間延長(CRT)檢測，對其進行改良，探討分析改良PEWS評分在兒科急診患兒病情評估及預后預測中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月至2021年12月廣東省惠州市中心人民醫院兒科收治的126例危急重癥患兒納入觀察組。納入標準：年齡28d～12歲；均為急診入院患兒；患兒家屬知情同意。排除標準：早產兒；預期存活期低于24h；無法進行PEWS評分評估的患兒；轉院或家屬放棄治療無法評估預后的患兒。選取2020年1月至2020年12月本院兒科收治的126例危急重癥患兒納入對照組。觀察組和對照組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、SpO2和住院時間等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經廣東省惠州市中心人民醫院倫理委員會通過。

表1 觀察組和對照組患兒一般資料比較

1.2評估方法：觀察組和對照組患兒分別在入院時，由嚴格專業化培訓、掌握規范化PEWS評估和改良PEWS評估的分診護士對就診患兒進行評分，其中觀察組患兒采用改良PEWS評分，對照組患兒采用PEWS評分，并統一由接診醫生按照國內外公認的5級病情分級對患兒進行病情分級及評估。PEWS評估方法：患兒入院后，立即由護理人員對其進行每小時進行1次PEWS評估，如連續3次評分相同或出現下降，則延長為每日評估3次，如患兒病情出現變化，也因及時進行PEWS評分。PEWS評分內容包括意識(0～3分)、心血管(0～3分)和呼吸系統(0～3分)，評分越高，表示患兒病情越嚴重。改良PEWS評估方法：①意識：0～3分，其中0分為意識正常，1分為嗜睡，2分表示患兒煩躁不可撫慰，3分為患兒意識不清，出現昏睡或昏迷；②心血管系統：以心率為主要評估指標，0～3分，其中0分為心率處于正常范圍，1分表示心率較正常升高10次/min，2分表示心率較正常升高20次/min，，3分表示心率較正常升高30次/min或出現心動過緩；③呼吸系統：以呼吸頻率、狀態和吸氧狀態為主要評估指標，0～3分，其中0分為呼吸頻率正常、未吸氧，1分表示呼吸頻率較正常升高10次/min、吸氧流量4L/min，2分表示呼吸頻率較正常升高20次/min、吸氧流量4L/min，3分表示患兒呼吸頻率較正常減少5次/min伴胸骨吸氣性凹陷、吸氧流量8L/min；④SpO2：0～3分，0分表示患兒SpO2正常95%～98%，1分表示SpO2范圍90%～95%，2分表示SpO2范圍80%～90%，3分表示SpO2范圍65%～80%。根據改良PEWS評分制定急診策略：①改良PEWS評分≤1分，臨床觀察；②改良PEWS評分≤2分，及時通知主管醫護，并檢測患兒生命體征，關注其疼痛程度及體溫變化情況；③改良PEWS評分≤3分，安排護理人員重點關注其生命體征變化情況，如有惡化立即通知急診醫生進行處理；④改良PEWS評分≥4分，立即通知急診醫生開展緊急救治。兒科急診病情評估標準[5]：采用兒科急診5級預檢分診標準對患兒進行病情嚴重程度分級評估，內容包括年齡、體溫、神經、呼吸、循環、消化/泌尿系統、外科/骨科、過敏反應和血液系統等方面。根據患兒危重程度，①1級：危急，應立即進行緊急搶救；②2級：重癥，應在15min內進行緊急治療；③3級：緊急，應在1h內進行有效治療；④4級：亞急，應在2h內進行有效治療；⑤5級：普通，可按序正常就診。

1.3觀察指標：患兒入院后，觀察組采用改良PEWS評分表識別患兒早期病情變化，對照組采用PEWS評分表識別患兒早期病情變化，統計兩組患兒早期病情觀察識別正確例數、病情觀察識別上報次數與反復報告次數，比較兩組早期病情識別率和病情觀察識別率。早期病情識別內容包括原有癥狀體征明顯加重或出現新癥狀體征，出現生命體征不穩定或出現檢驗值明顯異常。早期病情識別率=早期病情觀察識別正確例數/總例數×100%；病情觀察識別率=(病情觀察識別上報次數-反復報告次數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1觀察組和對照組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率比較：觀察組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率為15.07%、91.27%，高于對照組的3.17%和72.22%(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率比較n(%)

2.2改良PEWS評分與病情分級相關性分析：隨著病情分級等級的增加，改良PEWS評分明顯下降，差異具有統計學意義(P<0.05)；使用Spearman秩相關分析結果顯示，改良PEWS評分與病情分級呈負相關關系(rs=-0.642，P<0.001)。見表3。

表3 病情分級與改良PEWS評分

2.3改良PEWS評分系統評估病情的價值：根據兒科急診5級預檢分診標準，以病情分級4、5級為嚴重，以病情分級1～3級為非嚴重繪制ROC曲線。結果顯示，改良PEWS評分對急癥患兒病情預估的AUC為0.782，95%可信區間為0.699～0.866(P<0.05)，說明改良PEWS評分系統對病情評估有較高的診斷效能。最佳截斷值為3.212分，此時敏感度為60.00%，特異度為98.50%。見圖1。

圖1 改良PEWS評分系統評估病情的價值ROC曲線

2.4不同改良PEWS評分兒科急診患兒預后比較：126例觀察組兒科急診患兒隨訪6個月，生存99例，死亡27例。不同改良PEWS評分患兒病死率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同改良PEWS評分兒科急診患兒預后比較n(%)

2.5改良PEWS評分系統評估預后的價值：ROC分析結果顯示，改良PEWS評分對兒科急診患兒預測死亡的AUC為0.775，95%可信區間為0.684～0.866(P<0.05)。最佳截斷值為4.240分，此時敏感度為64.00%，特異度為86.84%。見圖2。

圖2 改良PEWS評分系統評估預后的價值的ROC曲線

3 討 論

對兒科急診患兒進行快速規范化病情評估，指導臨床正確決策以早期采取積極干預措施，可有效提高患兒治療成功率、減少死亡率，同時避免診療延遲或醫療資源浪費[6]。PEWS評分結合兒童疾病特點，采用簡易方式評估急診患兒呼吸、意識和循環功能，具有操作簡便、快捷準確的優勢，在兒科急診患兒病情風險預測中應用廣泛[7]。PEWS有多個版本，本研究在傳統PEWS評分的基礎上進行改良，并探討分析了改良PEWS在兒科急診患兒病情評估及預后中的應用價值。

本研究結果顯示，觀察組患兒早期病情識別率和病情觀察識別率均顯著高于對照組，說明與傳統PEWS評分比較，改良PEWS評分可對兒科急診患兒病情進行早期識別和觀察識別，更有效評估其病情變化情況，指導臨床進行積極干預治療，改善患兒預后。李會娜[8]等研究發現，改良PEWS評分可用于病毒性腦炎患兒病情嚴重程度判斷和轉入重癥監護病房的預測，本研究結果與其基本一致，證實了改良PEWS評分在兒科急診患兒病情評估中具有較好的應用價值。本研究對改良PEWS評分與病情分級進行Spearman秩相關性分析，結果顯示改良PEWS評分與病情分級呈負相關關系，隨著病情分級等級的增加，改良PEWS評分明顯下降，證實了改良PEWS評分可作為較好的兒科急診患兒病情評估工具應用于臨床。周麟永[9]等研究顯示，PEWS評分可作為有效的急診收治兒童重癥監護病房患兒病情評估工具，及時識別病情變化，與本研究結果基本一致，本研究在PEWS評分基礎上采用改良PEWS評分對兒科急診患兒病情進行評估，并給予有效干預措施。本研究根據兒科急診5級預檢分診標準對兒科急診患兒病情進行分級，并采用ROC分析改良PEWS評分系統評估病情的價值，結果顯示改良PEWS評分系統對病情評估有較高的診斷效能，且改良PEWS評分超過3.21分時提示患兒病情嚴重，需立即進行緊急診治，有利于臨床加強對小兒急診患兒病情監測及評估。

本研究結果顯示，不同改良PEWS評分患兒死亡率差異顯著，且隨著改良PEWS評分的增高，患兒死亡率呈現明顯升高趨勢，說明改良PEWS評分在兒科急診患兒預后預測中可能具有較好的參考作用。本研究進一步采用ROC分析改良PEWS評分系統評估預后的價值，結果顯示改良PEWS評分系統對急癥患兒的預后有較高的診斷效能。改良PEWS評分系統參數簡單，可快速、簡便、科學的將患兒病情危重程度分值化，對其危險性進行預測，適用性和可行性較高。既往有報道指出，通過PEWS評分系統對兒科急診患兒進行病情評估，可降低患兒因病情診治延誤而導致的心肺功能衰竭發生率，有效改善患兒預后[10]。施春柳[11]等研究發現，PEWS評分可提高醫護人員對兒科急診患兒病情的預警意識，降低臨床中患兒不良事件的發生率，對兒童重癥監護病房患兒并請和預后具有重要評估價值，與本研究結論基本一致，證實了改良PEWS評分在兒科急診患兒預后評估中的應用價值。

綜上所述，改良PEWS評分對兒科急診患兒病情評估及預后預測均具有較好的應用價值，臨床應重點關注改良PEWS評分≥4.24分的患兒，并及時給予有效干預和治療，提高患兒預后。本研究的不足之處在于樣本量有限，且未對改良PEWS評分對具體疾病患兒預后的預測價值進行探討分析，后續仍需加大樣本量進行深入研究。