不同胎齡早產兒凝血功能指標及其與顱內出血發生風險的關系

張 嬌， 吳 棋， 胡仁宜， 金桂紅

(1.安徽醫科大學附屬滁州醫院/滁州市第一人民醫院兒科， 安徽 滁州 239000 2.滁州城市職業學院醫學系， 安徽 滁州 239000)

新生兒在生長發育過程中凝血功能逐步發育成熟，其凝血功能檢測指標參考值范圍雖受檢測儀器、試劑等影響，但也與胎齡密切相關[1]。目前臨床上針對于早產兒尚無明確的凝血功能參考范圍，目前對于成人凝血功能指標包括凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)以及D-二聚體(D-dimer，DD)等，研究較為成熟，參考值較明確，但是成人參考值不宜用于評估早產兒的凝血功能情況，給臨床評估早產兒的凝血功能帶來了一定困難，不利于評估早產兒出血性疾病發生風險[2]。顱內出血是一種出血性疾病，是導致早產兒腦損傷，致使早產兒生長受阻，神經功能發育障礙，甚至死亡的主要原因之一[3,4]。研究發現[5,6]顱內出血與凝血功能障礙有一定關系，而凝血功能障礙可能會進一步加大顱內出血治療難度，不利于患兒預后。本研究收集2018年1月至2021年1月入住本院的103例早產兒的臨床資料，回顧性分析不同胎齡早產兒凝血功能指標差異及其與胎齡的相關性，并并探討早產兒顱內出血發生風險，以期為臨床評估早產兒凝血功能、預防控制顱內出血提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析2018年1月至2021年1月入住我院的103例早產兒及其母親妊娠期的臨床資料。納入標準：①胎齡≥32周，<37周；②孕母妊娠期未合并出血性疾病；③孕母妊娠期未服用影響凝血功能的藥物；④臨床資料完整。排除標準：①新生兒出生前或出生后后發生呼吸窘迫綜合癥；②高膽紅素血癥患兒；③孕母剖宮產；④早產兒進行檢查前服用過維生素K1等影響凝血功能的藥物；⑤新生兒畸形或染色體異常。根據入組早產兒的胎齡分為A組(32～33周)和B組(34～36周)。本次研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2觀察指標：①記錄所有早產兒的年齡、性別、出生體質量、胎齡、孕母妊娠期合并癥以及分娩情況(剖宮產、胎膜早破、胎盤早剝等)。②采集所有早產兒出生后2h內(未注射維生素K1前)的靜脈血，使用全自動凝血分析儀(SF-8200北京賽科希德科技股份有限公司)測定早產兒凝血功能相關指標，包括PT、APTT、FIB以及DD等。③記錄早產兒發生顱內出血的情況。

2 結 果

2.1一般資料比較：經統計分析，兩組早產兒性別、年齡、妊娠期高血壓和糖尿病、剖宮產率、胎膜早破率以及胎盤早剝率等資料均無顯著差異(P>0.05)，A組早產兒的出生體質量和胎齡顯著低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

2.2不同胎齡早產兒的凝血功能指標比較：A組早產兒的PT、APTT以及D-D高于B組(P<0.05)，FIB低于B組(P<0.05)，兩組比較有統計學意義。見表2。

表2 不同胎齡早產兒的凝血功能指標比較

2.3早產兒凝血功能指標與胎齡相關性分析：相關性分析發現，早產兒凝血功能指標APTT(r=-0.247，P<0.05)和PT(r=-0.403，P<0.05)與早產兒胎齡呈負相關，FIB與早產兒胎齡呈正相關(r=0.227，P<0.05)以及D-D(r=-0.178，P>0.05)與早產兒胎齡無相關性。見圖1。

圖1 早產兒凝血功能指標APTT(a)、FIB(b)、PT(c)以及D-D(f)與胎齡相關性分析

2.4不同胎齡早產兒顱內出血發生情況：A組早產兒中有10例顱內出血，發病率23.26%，B組早產兒中有8例顱內出血，發病率13.33%，差異無統計學意義(χ2=1.710，P=0.191)。

2.5顱內出血組與非出血組早產兒凝血功能指標比較：兩組出生體質量、胎齡、APTT和FIB差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 顱內出血與非顱內出血早產兒一般資料比較

表4 顱內出血組與非出血組早產兒凝血功能指標比較

2.6凝血功能指標對顱內出血的影響：以早產兒顱內是否出血(非出血=0，出血=1)為因變量，出生體質量(連續變量)、胎齡(連續變量)、APTT(連續變量)和FIB(連續變量)為協變量做多因素logistic回歸分析，APTT、FIB以及低體質量是顱內出血的獨立危險因素(P<0.05)，VIF均<3。見表5。

表5 凝血功能指標對顱內出血的影響

3 討 論

3.1不同胎齡早產兒的凝血功能指標差異及相關性分析：本研究結果表明，與胎齡在32～33周的早產兒相比，胎齡在34～36周的早產兒的PT、APTT以及D-D顯著降低，FIB顯著升高，相關性分析發現，早產兒凝血功能指標APPT和PT與早產兒胎齡呈負相關，FIB與早產兒胎齡呈正相關。APTT可以反映機體內多種凝血因子的水平，APTT越高則表達機體的凝血功能越差，PT代表了血漿的凝固時間，也是檢測機體凝血功能的重要指標之一，而FIB可以直接參與機體的凝血過程，當FIB水平升高時，血小板的聚集能力會隨之增強。Go等[7]的研究結果也表明，早產兒胎齡與其凝血功能水平密切相關。分析其原因發現，新生兒的凝血功能從胎兒分娩前開始發育，其機體內的凝血因子隨著胎齡的增加而逐漸升高[8]。而凝血因子合成又與胎兒體內維生素K1密切相關，由于新生兒腸道功能發育尚不成熟，其腸道微生物菌群較少，新生兒自身合成的維生素K1較少，難以滿足機體凝血功能發育的需要，因此一般而言，新生兒的凝血因子合成主要是依靠于來源于母體的維生素K1，足月兒體內的維生素K1約有成年人的一半，但是早產而由于過早生產，來源于母體的維生素K1不足，因此導致了機體合成的凝血因子的水平較低，進而影響了其凝血功能[9]。

3.2早產兒顱內出血發生風險分析：研究表明凝血功能障礙會導致新生兒發生多種出血性疾病，而其中顱內出血是新生兒常見疾病，有研究報道新生兒胎齡越小，出生體質量越低，顱內出血的發病風險越大[10]。本文研究結果也表明，出血組和非出血組早產兒胎齡及出生體質量差異顯著，與既往研究相符，多因素分析也表明，出生體質量是早產兒顱內出血獨立危險因素，但值得注意的是本次研究中胎齡不是早產兒顱內出血發生的獨立危險因素，此外本研究結果還表明，A組早產兒顱內出血發病率為23.26%，B組早產兒顱內出血發病率為13.33%，A組早產兒的發病率要高于B組早產兒，但兩組早產兒發病率并不顯著，分析其原因是由于本文所選樣本量較少所致，關于胎齡與顱內出血風險的關系還需收集更多樣本進一步論證。本文還分析顱內出血和非顱內出血的早產兒的凝血功能指標，結果表明，與非顱內出血的早產兒相比，顱內出血的早產兒的APTT明顯升高，FIB明顯降低，提示發生顱內出血的早產兒的凝血功能較差，logistic分析發現，APTT和FIB均是導致顱內出血發生的獨立危險因素。本文結果提示，凝血功能較差的新生兒發生顱內出血的風險較高，而研究結果中發現胎齡與凝血功能指標呈正相關，因此可以認為，不同胎齡的早產兒發生顱內出血的風險不同，胎齡越小，早產兒發生顱內出血的風險越高。這也與國內外的各項研究相似，趙雪靈等[11]發現，顱內出血好發于嬰幼兒，其主要病因是由于凝血功能異常，與其機體內維生素K缺乏密切相關，Macdonald等[12]研究發現，患者發生顱內出血與凝血功能降低有關，服用抗血栓藥物的患者發生顱內出血的風險明顯增高。研究表明，凝血功能障礙是導致新生兒顱內出血的主要原因之一，新生兒血流動力學變化時，其室管膜下的生發基質層容易發生破裂并出血，而當新生兒凝血功能不足時無法使血漿快速凝固，進而會導致顱內出血發生，而早產兒由于凝血功能較差，因此會增加顱內出血發生風險[13]。

綜上所述，早產兒血清PT、APTT以及FIB水平與其胎齡有相關性，早產兒出生體質量過低、APTT以及FIB指標異常可能會導致其顱內出血發生風險增加。但是本研究也有一定的不足，由于所選樣本量較少，本文結果可能存在一定的誤差，后續還需要收集更多早產兒臨床資料進行多中心研究，以完善本文結論。