“U”形棒單節段固定結合峽部植骨治療單純腰椎峽部裂的療效

程剛，楊小玲，唐勇濤，吳長軍，魏思奇*

(1.中國科學院大學深圳醫院脊柱外科，廣東 深圳 518106；2.中國科學院大學深圳醫院塘家社區健康服務中心，廣東 深圳 518106)

隨著社會的發展，人們工作方式也發生了改變，特別是長時間坐位辦公，使得下腰痛在臨床工作中越來越常見[1]，腰椎峽部裂便是其重要原因之一。峽部裂是指上下關節突間的骨質不連續或缺損[2]，好發于下腰椎[3]，以L4、L5多見。文獻報道成人中發病率為5%～7%[4]，青少年中約50%的下腰痛與之有關[5]。單純腰椎峽部裂伴明顯腰痛的患者，如經過6個月以上規范保守治療無改善或反復發作，甚至繼續進展加重，應考慮手術治療，然而目前手術方式較多，尚未形成共識。本研究旨在探討“U”形棒單節段固定結合峽部植骨治療單純腰椎峽部裂的可行性、安全性、適應證，分析總結該術式的臨床療效及遠期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月中國科學院大學深圳醫院采用“U”形棒單節段固定結合峽部植骨術治療單純腰椎峽部裂37例患者資料。納入標準：(1)確診為腰椎雙側峽部裂；(2)責任節段椎間盤退變輕，無椎間盤突出及椎體滑脫；(3)主訴為下腰痛，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5.0分，無神經損害表現；(4)經過6個月以上保守治療無緩解；(5)CT顯示峽部裂斷端骨質已硬化。排除標準：(1)合并腰椎滑脫；(2)多節段峽部裂；(3)MRI評估椎間盤退變Pfirrmann分級[6]為Ⅳ級、Ⅴ級者；(4)合并神經損害表現；(5)責任椎棘突發育不良或既往有損傷史；(6)合并精神疾病、依從性差，不能配合術后隨訪；(7)癥狀復雜或合并其他手術禁忌證。

納入37例患者，男26例，女11例；年齡17～42歲，平均(26.54±6.32)歲。病程(2.34±1.27)年，保守治療(10.32±2.80)個月。責任節段：L48例(21.62%)，L529例(78.38%)。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，麻醉滿意后，患者取俯臥位，應用軟墊使腹部懸空，第1次術野皮膚消毒，以無菌的20 mL注射器針頭經皮穿刺定位責任椎棘突，C型臂透視確認無誤。第2次皮膚消毒，鋪無菌單、貼抗菌膜，以針頭位置為中心稍向上作后正中縱切口，長3～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，注意保護棘上韌帶，電刀予骨膜下剝離椎旁肌和軟組織，充分顯露責任椎的棘突、上下關節突、椎板及峽部裂后，確定椎弓根的進針點和方向，置入Marker，透視滿意后置入2枚合適的萬向螺釘。用刮匙刮除峽部裂隙處纖維增生及瘢痕組織，用磨鉆磨除斷端及峽部裂周圍硬化骨至骨面粗糙、滲血，取自體髂骨修剪成大小合適的植骨粒，植入峽部斷端并打壓結實。再取適宜長度的鈦棒1枚，預彎成“U”形，穿過責任椎的棘突下方并卡壓于螺釘尾端，向頭側提拉“U”形鈦棒加壓峽部斷端，以確保與棘突下緣緊密貼合，擰緊螺釘尾帽，再次透視確認位置滿意。生理鹽水沖洗，確認無活動性出血，將剩余植骨粒覆蓋于峽部及橫突周圍的植骨床上，留置引流管，逐層縫合，術畢。

1.3 術后處理 術后常規應用1次二代頭孢類抗菌藥物預防感染，臥床4～6 h后可軸線翻身，術后24 h佩戴支具下地活動，術后48 h拔除引流管，支具佩戴3個月。術后復查腰椎X線片、CT。

1.4 觀察指標 統計手術時間、術中出血量、術后引流量及并發癥等，采用疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)及影像學資料對比術前與術后隨訪情況。術前、術后3 d、術后3個月及末次隨訪時采用VAS評分對患者疼痛程度進行評估[7-8]：評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛；同時采用ODI問卷評估患者腰椎功能[9]：從10個方面評分，每項為0～5分，分值越高功能障礙越嚴重，ODI=實際分數/50分×100%。術前、術后6個月、術后9個月、術后12個月、術后24個月及末次隨訪時拍攝腰椎正側位X線片、CT，對患者峽部植骨融合情況進行評估。

2 結 果

2.1 手術及隨訪情況 37例患者均順利完成手術，手術時間70～115 min，平均(86.08±10.60)min；術中出血量45～120 mL，平均(68.38±19.17)mL；術后48 h切口引流量20～90 mL，平均(56.35±19.17)mL；所有患者切口均Ⅰ期/甲級愈合。術后隨訪24～60個月，平均(37.46±9.71)個月。均未發生繼發性腰椎滑脫，鄰近節段未發生明顯退變、慢性腰痛，內固定無斷裂及松動。

2.2 VAS評分和ODI指數 患者術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的VAS評分和ODI指數與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪與術后3個月比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者術前、術后各項指標的變化情況

2.3 植骨融合情況 末次隨訪時復查CT有3例患者雙側峽部均未骨性融合，7例患者僅單側骨性融合，骨性融合率約為82.43%(見表2)，融合時間平均(8.82±3.63)個月。

表2 患者術后植骨融合情況

2.4 典型病例 21歲女性患者，因“反復下腰痛1年余”入院，診斷為L5單純腰椎峽部裂，完善術前檢查后行“U”形棒單節段固定結合峽部植骨術治療。術前VAS為8分，術后3 d VAS為3分，末次隨訪時VAS為0分；術前ODI為74%，末次隨訪時ODI為4%；術后6個月雙側峽部均獲得骨性融合。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前腰椎側位X線片示腰雙側椎弓峽部不連續，無滑脫 圖2 術前MRI矢狀位T2加權像示椎間盤形態好、退變輕 圖3 術前CT軸位及矢狀位片示雙側峽部裂，斷端已硬化

圖4 術后腰椎側位X線片示“U”形棒與L5棘突下緣貼合好，峽部見植骨影 圖5 術后腰椎正位X線片示L5雙側峽部植骨影，局部模糊 圖6 術后12個月CT軸位及矢狀位片示雙側峽部有連續骨痂形成

3 討 論

單純腰椎峽部裂患者，尤其是年輕人，多以下腰痛為主而不伴下肢其他癥狀，影像學資料常無神經受壓的證據，經過嚴格保守治療6個月以上而無改善或反復發作，甚至加重者，可考慮手術治療。也有學者認為僅少數患者可通過系統的保守治療達到骨性愈合，因此主張早期手術治療[10]。手術方式主要分為跨節段固定和單節段固定兩大類：(1)跨節段固定。通過椎間植骨融合實現，是目前使用最廣泛的脊柱融合術式[11]，對伴有椎體滑脫或神經損害者能較好的恢復椎體間穩定性，能有效改善癥狀。但該術式有其自身的缺陷[12]，要實現良好的骨性融合，必須對椎間隙進行徹底的處理，這勢必會破壞腰椎的穩定性，增加脊髓和神經根受損的風險，使創傷增大、出血增多、并發癥增加；釘棒系統的牢固固定犧牲了腰椎活動度[13]，鄰近節段椎間盤的退變可能會加速，治療總費用也會隨之增加；術后一旦復發或出現鄰近節段問題時，翻修難度較大。對于年輕患者更是如此，年輕人一般骨質好、活動量大，對脊柱的功能要求較高，椎間融合術就有些“矯枉過正”了。(2)單節段固定。通過峽部斷端植骨融合實現，該術式僅對責任椎進行處理，保留了腰椎的活動度，術后鄰近節段椎間盤的載荷較小，能有效避免鄰椎病的發生[14]。Kimura[15]于1968年最先提出采用峽部植骨治療腰椎峽部裂，優良率達92%。該術式對腰椎生理結構破壞少，符合生物力學，被認為是最早的節段內直接修復手術，也是后來一系列改進術式的研究基礎。但術后需長時間臥床、穿戴石膏腰圍，植骨塊一旦移位進入椎管可能導致醫源性椎管狹窄，且術中需切除部分關節突，未能消除剪切力，術后脊柱仍存在不穩定，后期易發生不愈合而使局部假關節形成，故臨床應用越來越少。隨著內固定技術的發展，Buck法螺釘固定、Scott法橫突-棘突間鋼絲捆綁固定及椎弓根螺釘(Moscher螺釘)-椎板鉤固定等節段內固定的術式相繼被提出并應用，提高了腰椎峽部裂的手術療效[16-18]。Buck法因時間短、出血少、恢復快、融合率高等優點成為最經典的腰椎峽部裂單節段固定術式，但其對手術技術要求高，同時單枚螺釘抗扭力弱，固定強度一般，螺釘本身體積使有效植骨面減小、螺釘干擾植骨區等，均可導致愈合困難，對于腰椎峽部先天發育不良或缺陷的患者，這些均限制了該術式的臨床應用。Scott鋼絲捆綁法盡管能獲得不錯的融合率，但術中需要顯露雙側橫突，組織損傷大、出血多、有損傷神經根的潛在風險，橫突先天細小者還可能造成橫突骨折，導致術后鋼絲松動、斷端不愈合及臨床長期慢性的頑固腰痛等。釘-鉤固定法也有脫鉤的風險，且加壓Moscher螺釘和椎板鉤時存在椎板兩側加壓不對稱的可能。鑒于此，Gillet等[19]提出了“V”形鈦棒系統治療腰椎峽部裂，優良率約為60%。后來，Barakat等[20]在此基礎上作了改良，采用“U”形鈦棒固定治療25例青少年腰椎峽部裂患者，峽部骨性愈合率6個月時達76%，12個月時達100%。

通過本研究，總結該術式的優點：(1)手術切口?。?2)位置表淺，操作簡單；(3)手術時間短；(4)術中出血量、術后引流量少；(5)對后方正常結構破壞小，避免了對神經根及脊髓的刺激；(6)固定范圍局限于單一節段，兼顧了脊柱的穩定性與運動功能，避免鄰近節段椎間盤的退變；(7)骨性融合率高；(8)腰痛癥狀明顯緩解，生活質量顯著改善；(9)并發癥較少；(10)住院時間短，總費用低。

本研究中使用的“U”形棒是以責任椎的棘突為支點，對稱地加壓雙側峽部，內固定器械對植骨區無干擾，利于后期的骨性融合，固定范圍局限于單一節段，保留了腰椎活動度，有效避免鄰近節段椎間盤退變。術中使用均為常規器械，無需額外培訓，學習曲線短、操作簡單，隨訪無嚴重并發癥發生，手術安全有效。在術前24 h內對背部皮膚常規清潔3次，術前對皮膚進行2次消毒，減少了表皮細菌的定植，有效降低切口感染率。透視下用無菌的注射器針頭穿刺定位責任椎的棘突，能更精準地規劃手術切口，切口長度平均3～4 cm。同時，定位的針頭可作為置釘方向的參照，減少了不必要的調釘動作，提高置釘的準確率，有效降低了由此導致的神經根損害風險，且縮短手術時間。全程骨膜下剝離椎旁肌和軟組織，保護棘上韌帶完整性，減少術中出血量及術后引流量，術中間斷牽拉椎旁肌，減少術后椎旁肌脂肪液化及肌肉壞死，避免后期腰背肌無力、慢性疼痛等并發癥。本研究所納入患者大多為有高強度運動史的年輕人，術前均保守治療6個月以上，通過對比37例患者手術前后VAS、ODI評分，腰痛癥狀均有明顯緩解，生活質量顯著改善，均未出現斷釘、斷棒及椎體滑脫現象，末次隨訪MRI未發現鄰近節段椎間盤發生退變。

根據本研究病例及文獻復習，筆者總結該術式適應證為：(1)確診為腰椎峽部裂(雙側)；(2)病變局限于單一節段；(3)術前腰椎MRI評估椎間盤退變Pfirrmann分級為Ⅰ級、Ⅱ級者；(4)無明顯椎間盤突出；(5)不伴椎體滑脫；(6)主訴為下腰痛(VAS ≥ 5.0分)，而無雙下肢神經損害表現；(7)經6個月以上的保守治療而癥狀無明顯緩解，甚至加重。

本研究是回顧性研究，未設立對照組病例，其結果可能存在一定的主觀偏倚。此外，本研究病例數量較少、隨訪時間較短，缺乏多中心的研究結果進一步驗證。本研究顯示“U”形棒單節段固定結合峽部植骨手術是治療單純腰椎峽部裂的較好選擇，安全性高、骨性融合率高、并發癥少、住院時間短及總費用低，術后下腰痛緩解明顯，生活質量改善顯著，且在保留腰椎活動度的同時可有效避免鄰近節段的退變。