他汀類降血脂藥物，八仙過海各顯神通

李紅芳

經常有患高脂血癥或冠心病的患者問：一共有幾種他汀類藥物？他汀類藥物有哪些作用？哪一種他汀的降脂作用最強？哪些人需要服用他汀類藥物？他汀類降血脂藥物，均需要晚上服用嗎？他汀類藥物，是飯前服，還是飯后服？他汀類藥物的主要不良反應？出現他汀類藥物不耐受時怎么辦？為什么有護腎作用的瑞舒伐他汀在嚴重腎功能損耗時禁用？瑞舒伐他汀與阿托伐他汀優劣比較……

以上問題，甚至有些心內科專科醫師也未必完全清楚，患者更是一頭霧水。本文就為你詳細解答以上問題。

1.一共有幾種他汀類藥物？

他汀類藥物共有8種，其中西立伐他汀已經退市，目前在售的他汀類藥物共有7種。第一代洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代氟伐他汀，第三代阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中，洛伐他汀在臨床應用很少;普伐他汀屬親水性他汀類藥物，較少通過肝臟細胞色素P450酶系統代謝;辛伐他汀為脂溶性物質，體內活性是普伐他汀的4倍;氟伐他汀是全合成水溶性他汀，其藥效學為洛伐他汀的4.4倍;阿托伐他汀是最新合成具有選擇性的他汀，比半合成的他汀類藥物好，患者使用時，起始劑量即有優異的調脂達標率;瑞舒伐他汀降脂效果強，被稱為是“超級他汀”。

2.他汀類藥物有哪些作用？哪一種他汀的降脂作用最強？

他汀類藥物具有降血脂、穩定斑塊，甚至在一些情況下在一定程度上逆轉斑塊的作用。瑞舒伐他汀降脂作用最強，另一個強效降脂作用的他汀是阿托伐他汀。

3.哪些人需要服用他汀？

糖尿病病人更容易發生腦梗，大多數糖尿病患者需要服用他汀。

4.他汀類藥物都是睡前服用嗎？

肝臟24小時都在合成膽固醇，膽固醇的合成在0：00～3：00達到高峰。何時服用他汀類藥物作用最佳，取決于某一品種他汀的代謝半衰期。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期較長，可抑制24小時膽固醇合成，因此降脂作用強，可任意時間服用。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀口服吸收快，半衰期短，要發揮最大抑制作用，也就是抑制0：00～3：00膽固醇合成，需要睡前服用。

匹伐他汀、洛伐他汀比較特殊，需要區別對待。匹伐他汀因存在肝腸循環，半衰期較長，需要晚飯后服用。食物可促進洛伐他汀吸收，應晚飯后0.5小時內服用;若空腹服用，吸收降低30%。

5.他汀類藥物的主要不良反應有哪些？

他汀不耐受的主要癥狀是肌肉疼痛、痙攣和乏力。出現癥狀時，需要檢查肌酸激酶（CK）水平。他汀肌病的發生率為1.5%～5%，肌痛主要特點是對稱性髖部屈肌與大腿疼痛、對稱性小腿疼痛、對稱性上肢近端肌肉疼痛。

如果CK沒有超過正常上限5倍，或是進行性的升高，并不需要減量或是停藥。

如果CK超過正常上限10倍（1000 IU），就要警惕發生橫紋肌溶解癥。接受他汀類藥物治療者，橫紋肌溶解癥的發生率大約是十萬分之一，非常罕見，雖然有致命風險，但在早期發現，經過治療時可以逆轉。

轉氨酶升高也是常見的不良反應，在所有接受他汀治療患者中，約1%～2%出現肝酶水平升高。不過轉氨酶升高沒超過正常上限3倍時，并不影響繼續用藥，而且在停藥后，轉氨酶往往可以恢復正常。

瑞舒伐他汀可能會造成血糖異常，增加新發糖尿病風險。但血糖升高不是停藥指征，建議聯用降糖藥物控制血糖，盡可能維持他汀治療。

6.為什么有護腎作用的瑞舒伐他汀在嚴重腎功能損耗時禁用？

因為藥品說明書上寫了嚴重腎功能不全者禁用，所以很多人認為瑞舒伐他汀對腎臟有影響。但這是一個誤解，瑞舒伐他汀有少部分需要通過腎臟排泄，腎功能嚴重不全的人（肌酐清除率<30mL/min），藥物排泄會出現障礙，就會造成藥物蓄積，引起毒性反應。

但對于輕、中度腎功能不全的人，服用瑞舒伐他汀并不會影響藥物排泄，而且通過降低血脂、減輕腎動脈粥樣硬化，改善腎臟供血，實際上對腎臟有保護作用。

7.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀優劣比較？

瑞舒伐他汀在國外臨床試驗中，最多可以把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低約63%，是降脂強度最強的他汀類藥物。阿托伐他汀最多可以把LDL-C水平降低約55%。

不過瑞舒伐他汀與阿托伐他汀相比，不良反應發生率稍高一點，所以在進行初始他汀治療的時候，通常選擇阿托伐他汀，在無法耐受或是有禁忌時才選用瑞舒伐他汀。

阿伐他汀需要通過肝藥酶代謝，與很多藥物會發生相互作用，而瑞舒伐他汀只有極少部分通過肝藥酶代謝，與其他藥物的相互作用少。多種疾病并存的患者，需要多藥聯用時，更適合選用瑞舒伐他汀。

總之，他汀類藥物具有明確的降血脂作用，在一定程度上還有穩定斑塊、甚至逆轉斑塊的作用。高脂血癥、冠心病、腦卒中、頸動脈硬化的患者，建議服用。在目前市售的7中他汀中，第三代他汀類藥物，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的降脂作用最強，而第一代他汀類藥物，辛伐他汀的降甘油三酯作用最強。瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用更少，更適合用于多藥聯用的情況。在用藥期間要注意不良反應，在用藥的第1個月、第3個月、第6個月建議復查血脂、肝功、腎功、肌酸激酶，以評估藥效和預防不良反應。