腹壁子宮內膜異位癥的超聲診斷價值分析

李滟

摘要：目的 探討腹壁子宮內膜異位癥的彩色多普勒超聲表現及診斷價值。方法 分析34例經手術病理證實的腹壁子宮內膜異位癥患者的彩色多普勒回聲特點、內部及周邊血流形態及血流頻譜特征，并與術中所見進行對比。結果 34例患者共檢出36個結節，漏診1個;31例單發，3例多發（2個結節）;手術證實27個脂肪型，10個腹直肌型;結節縱橫比<1;7個病灶邊界清晰，29個結節邊界不光滑、形態不規則，18個病灶毛刺樣生長;29個不均勻低回聲，7個混合回聲;36例結節中8個結節后方回聲衰減，10個結節后方回聲增強。12個結節無血流信號;13個結節點狀血流;11個結節內部及周邊豐富血流信號，RI值：0.66～0.80。結論 腹壁子宮內膜異位征超聲聲像圖有一定的特征，超聲可以提供較高價值的診斷信息，結合臨床癥狀及體征，對臨床手術起到很好的指導作用。

關鍵詞：剖宮產術;腹壁子宮內膜異位癥;彩色多普勒超聲;臨床分型

具有增殖功能的子宮內膜出現在宮腔外組織稱為子宮內膜異位癥，因手術造成腹壁子宮內膜異位（abdominal wall endometriosis， AWE）發生率占剖宮產患者0.03%～0.45%[1]。準確診斷AWE及作出分型，能夠有效指導術前準備及治療方案的選擇，超聲檢查技術具有操作簡單，準確率高的特點，是檢查AWE的有效手段之一。回顧性分析經病理證實的34例AWE患者聲像圖表現，探討超聲技術在AWE中的診斷價值。

1資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2017年5月～2022年1月行超聲檢查并經手術病理證實AWE的患者34例，年齡26～39歲，平均30.8±3.6歲，均有剖宮產術病史，其中3例有2次剖宮產史，潛伏期術后2年～14年;28例有經期疼痛，經后緩解，6例無明顯經期疼痛癥狀。

1.2 檢查方法

超聲檢查采用Philips HD11及IU22超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz，選擇淺表軟組織模式，測量頻譜時取樣容積0.5～2.0 mm，聲束與血流夾角<60°。患者取仰臥位，充分暴露腹壁切口瘢痕，利用高頻探頭在腹壁手術區域及其周圍進行連續不間隔縱向及橫向掃描，觀察病灶結節的位置、大小、形態、數量、內部回聲及與周圍軟組織的關系，并進行超聲分型，利用彩色多普勒技術觀察病灶內部及周邊血流的情況。

根據患者臨床表現、通過分析結節所在組織層次及與周圍組織關系，進行AWE分型，分為皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜下型。包塊位于下腹壁切口旁脂肪層內歸類為皮下脂肪型，位于腹直肌內歸類為前鞘肌肉型;病灶位于腹膜下，可累及腹膜歸類為腹膜下型。

1.3 統計學方法

數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

共檢出33個AWE，2個病灶誤診為陳舊性出血，1個手術疤痕肉芽腫，1個漏診。手術證實37個病灶，31例單發，3例多發（2個結節），診斷符合率89.1%，對照病理無統計學意義，P>6.25。其中27個位于腹壁下脂肪層，10個位于腹直肌內。二維超聲顯示AWE超聲聲像圖表現7個結節病灶清晰，29個結節邊界不光滑、形態不規則、結節與周圍組織分界不清，其中18個形態呈毛刺樣向周圍組織浸潤，11個邊界不光滑，形態不規則，無明顯包膜形成（圖1）;29個不均勻低回聲，其中1個低回聲內伴點狀強回聲;7例混合回聲，內伴有不規則透聲差的無回聲區;36個結節中8個結節后方回聲衰減，10個結節后方回聲增強。腫塊范圍：最小的結節：4.3*3.1*4.0mm;最大的結節：42*32*29mm;結節縱橫比<1。

彩色多普勒顯示，12個病灶結節內部及周邊無明顯血流信號;13個結節內部顯示點狀的血流信號，周邊血流信號不明顯;11個結節內部及周邊可見點狀、短棒狀、條帶狀血流信號，其中9個結節內部及周邊血流信號豐富，呈短棒狀、條帶狀改變。動脈頻譜表現為低速高阻的血流信號，RI值：0.66～0.80（圖2）。

3討論

目前，AWE發病機制尚不明確，可能是多種因素協助作用所致，有體腔上皮化生、Sampson的醫源性種植及免疫學說等觀點。目前主流觀點認為，子宮內膜種植，是因手術時將子宮內膜組織帶至切口處種植。

本研究所有病例均為剖宮產術后所致AWE，一旦子宮內膜組織存活，在卵巢激素的影響下進行增殖生長，隨著月經周期的變化，異位內膜所在之處可形成局部腫塊甚至可以破潰，腫塊出現周期性增大及經期的疼痛，但本研究中有17.6%無明顯經期疼痛史。潛伏期一般約為1年左右，少數病例甚至可達30年，本研究中最長的發病時間段長達14年，結節最大徑42mm，與孫健[2]的研究結果一致。腹壁瘢痕處子宮內膜異位多位于筋膜前，部分位于腹直肌，還可以在腹膜下，其中腹膜下型少見，14.3%～26.0%腹膜下型可能合并盆腔內EM[3]。本研究中72.9%位于腹壁下脂肪層內，27.0%位于腹直肌內。雖然AWE是良性疾病，但子宮內膜腺體在雌激素及孕激素的刺激下不斷增殖，有擴散、種植等惡性生長方式，也可以有惡變的傾向[4]。病理主要是在卵巢激素水平的調控下，異位子宮內膜組織發生周期性出血，周圍纖維組織增生和粘連形成，病變結節內可出現斑點或囊泡狀，呈深褐色，最終可能發展成為紫色結節或包塊，鏡檢主要為內膜腺體，周圍環繞間質，真皮內有淋巴細胞及成纖維細胞、含鐵血黃素的巨噬細胞，周圍有玻璃樣變的結締組織。

高頻超聲在檢查腹壁包塊時，以正常血管內部無回聲為標準調節灰階超聲的增益，減少增益過大帶來的假象。在觀察腫塊彩色多普勒血流信號時，以不產生彩色噪音為宜[5]。高頻超聲能清晰腹壁解剖結構，對于淺表脂肪、肌肉及筋膜層分辨率高，AWE聲像圖特征為手術切口處不規則腫塊，常表現為低回聲，本研究80.6%表現為低回聲，而19.4%的混合回聲內出現不規則透聲差的液性暗區，是腫塊內反復出血導致的。腫塊位于淺筋膜或者腹直肌肌鞘內，距離切口在3cm之內，表現為邊界不光滑，邊緣模糊，類似浸潤性生長改變，有毛刺，結節與周圍組織分界不清，一般無包膜，與子宮內膜不斷增殖的生物學行為特點密切相關。在月經的不同時期內有經前期腫塊增大，回聲減弱，而經后期腫塊范圍縮小，回聲增強的特點。彩色多普勒超聲檢查時，腫塊內缺乏豐富的血管，常無血流信號或點狀血流信號。

超聲診斷AWE具有一定的特征性，當聲像圖特異性不強或臨床癥狀無特異性時，常可能與以下疾病混淆，需要進行鑒別診斷：（1）手術疤痕肉芽腫。常合并感染，有紅腫熱痛癥狀，邊界清晰，與月經周期疼痛無關。（2）腹壁血腫、膿腫。一般近期有外傷或感染病史，包塊以混雜低回聲為主，膿腫內可見細小點狀回聲，血腫內回聲可以發生動態變化，由細點狀強回聲變為均勻的無回聲;血腫內部及周邊無血流信號，而膿腫內部無血流信號，周邊可見少量血流信號，以靜脈頻譜為主，疼痛與月經周期無關。（3）腹壁纖維瘤。位于淺肌層，外形規則或不規則，可以表現為浸潤性生長方式，但無毛刺，沿肌束的縱軸生長，內部回聲均勻，且以中高回聲為主，腫塊內部及周邊血流信號豐富[7]，血流信號以高速低阻型為主。（4）腹壁惡性腫瘤（肉瘤或轉移瘤）。腫塊一般以混雜低回聲為主，不均質，外形不規則，境界不清，其內血流信號豐富，轉移性腫瘤有原發腫瘤病史，腹壁轉移瘤常凸出于皮膚外，縱橫比>1，RI值：0.5～0.7[8]。鑒別困難時可以在超聲引導下穿刺活檢或月經前、月經后超聲聲像圖對照。（5）腹壁切口疝。超聲聲像圖表現為腹直肌局部缺如或連續性中斷，網膜或腸系膜從疝環進入腹壁下，回聲強弱不均，部分可見腸管影或積氣。在屏氣狀態下，隨著腹腔內容物進入時腫塊范圍增大，加壓時由于腹腔內容物回納而變小，有血流信號，發生腸管嵌頓時有劇烈腹痛癥狀。

AWE一經確診，應盡早手術，緩解病人疼痛癥狀，防止惡變發生。高頻超聲對于淺表器官有較高的準確性及特異性，在診斷AWE及判斷病灶與組織層次關系中準確率高，有助于外科手術前提供豐富的信息，比如結節的數目、大小、位置、與周圍組織關系等，指導外科醫生手術切除范圍。霍飛霞[9]等認為AWE各種分型對麻醉方式選擇、預估手術時間、出血量等術前準備密切相關，很好的起到臨床指導作用。另外為了減少復發，手術切除范圍至少要包括5 mm的周圍正常組織，超聲可以指導手術切除范圍。

綜上所述，二維及彩色多普勒超聲檢查密切結合臨床癥狀、體征，仔細判斷AWE的二維聲像圖特征，能對AWE做出明確診斷，且具有簡便、價格低廉、可重復性的優勢。同時，通過超聲檢查對腹壁子宮內膜異位癥進行分型，為臨床術前診斷、麻醉方式選擇及術中，可能出現意外情況進行預判及指導，提高超聲診斷符合率及臨床治療效果，也可以作為術后隨訪的手段，具有重要的臨床價值。

參考文獻

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