我國醫療救助地方立法文本之考察

張梁　孫淑云

關鍵詞：醫療救助;地方立法文本;國家醫保局集中統一管理;醫療救助條例

摘 要：我國現行醫療救助法制建設基本上由地方立法主導探索。選取41個省市醫療救助地方立法有效文本進行考察，可見醫療救助地方立法在“多部共治”的行政管理格局下，碎片化建構，立法層級低，同時存在經辦服務機制粗放、籌資責任不明確、救助對象范圍有缺失、救助方式單一、救助標準差異較大等問題。總結地方立法存在的問題并剖析背后法理，應在國家醫保局集中統一管理體制下，制定統一的醫療救助條例，完善經辦服務機制，明確籌資責任，采用綜合標準識別救助對象，科學確定救助方式和標準。

中圖分類號：D922.16文獻標識碼：A文章編號：1001-2435（2022）05-0091-09

On the Local Legislation of Medical Assistance in China

ZHANG Liang SUN Shu-yun

（1.School of Law，Shanxi University，Taiyuan 030006，China; 2.School of Law，Shanxi University of Finance and Economics，Taiyuan 030006，China）

Key words： medical assistance; local legislative text; National Healthcare Security Administration centralized and unified management; medical assistance regulations

Abstract：The current legal construction of medical assistance in China is basically explored by local legislation. This paper investigated the effective local legislation texts of medical assistance in the 41 provinces. It can be seen that under the administrative pattern of “multi-ministry co-governance”，the local legislation of medical assistance is fragmented and has a low legislative level. At the same time，there are problems in various regions，for example，extensive handling service mechanism，unclear financing responsibility，missing scope of aid objects，single aid method and great differences in aid standards. Then it summarizes the problems existing in local legislation and analyzes the hidden legal principles，while the unified medical assistance regulations should be formulated under the centralized and unified management system of the National Healthcare Security Administration，so as to improve the handling service mechanism，clarify the financing responsibility，undertake comprehensive standards to identify the recipients of assistance，and determine the scientific methods and standards of assistance.

醫療救助是貧困人口獲取基本醫療服務的托底性保障制度。改革開放以來，隨著市場經濟和社會發展，探索建立醫療救助制度，防止因病致貧、因病返貧發生，成為各級政府的民生重點工程。自1990年上海市頒布第一部醫療救助專項立法——《上海市城市貧困市民急救醫療困難補助辦法》始，到2020年2月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出“健全統一規范的醫療救助制度”，各地試驗立法已經探索30年。1近年來學界研究聚焦研討醫療救助是否統一立法以及如何統一立法，鮮見從各地方立法文本角度對醫療救助制度構建情況進行研究。我們在中國法律法規信息庫等平臺以“醫療救助”“社會救助”等為關鍵詞進行檢索，獲取了41個省市醫療救助現行有效地方立法文本956份，2截止時間為2020年12月31日。梳理比較醫療救助地方立法基本概況，并對比醫療救助結構性要素制度，我們希冀發現地方立法存在的問題并剖析背后法理，在國家醫療保障局集中管理體制下，3為統一醫療救助立法提供基礎資料和智識支持。

一、醫療救助地方立法文本描述

遵循醫療救助學理，結合2014年《社會救助暫行辦法》（國務院令第709號）等相關法律規范，本文選擇的醫療救助地方立法文件中涵蓋了常規醫療救助、重特大疾病醫療救助和疾病應急救助三類醫療救助制度文本。這些文本顯示，我國醫療救助事業由民政、財政、衛生、人社等多部門交叉管理，分割施策，政策目標多重。交叉管理體制和地方對策選擇，決定了醫療救助地方立法的多元立法模式與制度碎片化樣態。

（一）醫療救助地方立法基本概況

1.醫療救助地方立法模式

其一，專項立法模式，即針對醫療救助單獨立法，相對于其他立法模式，專項立法模式較為系統、全面。其二，嵌入立法模式，即將醫療救助嵌入至社會救助體系中作為社會救助項目之一進行規定，但醫療救助給付的標準、給付范圍等操作規范付之闕如。其三，分散立法模式，即將醫療救助相關規范分散在新型農村合作醫療、城鄉居民大病醫療保險等立法文件中。分散型立法模式難以系統全面架構醫療救助制度，缺乏相對齊全的醫療救助要素制度內容。由表1可知：一是嵌入立法模式占據較大比例，專項立法模式和分散立法模式相對較少;二是從區域分布看，經濟資源和醫療服務資源相對占優的東部，采用的專項立法模式的地區較多（6/15），而中、西、東北部主要采用嵌入立法模式。

2.醫療救助地方立法層級與立法主體

樣本呈現三種立法層級：地方性法規、地方政府規章、地方規范性文件。樣本顯示：地方性法規只有1部，為《浙江省社會救助條例》（浙江省人民代表大會常務委員會2014公告第18號）;地方政府規章有148部，約占樣本文件總數的3/20，如《北京市社會救助實施辦法》（北京市人民政府令〔2018〕282號）;地方規范性文件占比最多，有807部，約占樣本文件總數的17/20，如《廣西壯族自治區城鄉醫療救助實施辦法》（桂民發〔2012〕27號）。

樣本中醫療救助地方立法主體基本上是縣級以上地方政府。其中，以規范性文件規范醫療救助的，立法主體呈現兩種形態：其一，單一主管主體立法，數量為427部，其中，地方政府為立法主體的275部;部門規范立法的152部，其中9/10以上是民政部門立法，其余為財政部門或者衛生部門立法。其二，多部門聯合立法，數量為529部，出現次數最多四個部門依次為財政部門（共369次）、民政部門（共365次）、衛生部門（共231次）、人社部門（160次），以民政部門和財政部門聯合立法最多。此外，還包括公安機關、稅務機關、扶貧部門、殘聯等部門。由此可見，醫療救助地方立法主體多元，呈現出“多部共治”格局。

（二）醫療救助地方立法的結構性要素對比

1.醫療救助經辦服務機制

樣本中醫療救助經辦服務機構設置呈現三種類型：一是明確了醫療救助經辦機構直接依托于醫療保險經辦機構，進而在醫療救助結算服務時與基本醫療保險、重特大疾病醫療保險相銜接，約4/5的地區采用此種經辦機構類型。二是明確了醫療救助經辦機構的具體設置，對于常規醫療救助，如《廣州市醫療救助辦法》（穗府辦規〔2019〕14號）規定了“市醫療救助服務中心”與“市、區社會保險經辦機構”的經辦機構設置;對于疾病應急救助，如《上海市疾病應急救助制度實施細則》（滬衛計規〔2017〕015號）規定了由市衛生計生委財務管理中心作為經辦管理機構。三是沒有明確提及醫療救助經辦機構，將其具體事項權責分類歸屬于各主管部門。樣本總體上呈現出經辦機制設置混亂、不統一。此外，各地立法對于經辦流程、權責清單等少有細致規定。

2.醫療救助基金籌集

樣本中各地基本上依循了《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）關于基金籌集的規定，但各地籌資責任存在以下情況：一是原則性規定，沒有明確各級政府以及其他籌資責任，樣本中約4/5的地區采用此種形式。二是對各級政府籌資責任的比例進行規定，如《太原市人民政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見》（并政辦發〔2016〕46號）規定市、縣財政按照5：5（貧困縣按6：4）比例分級負擔。三是對具體籌資金額進行規定，如《甘肅省城鄉醫療救助試行辦法》（甘肅省人民政府令第62號）規定各級人民政府財政補助資金每年按照當地城鄉人口人均不低于1元的標準列支。四是明確規定了籌資責任的分配方法或公式，如《安徽省醫療救助補助資金管理實施辦法》（皖財社〔2015〕171號）第五條和第七條規定了因素法分配公式。

3.醫療救助對象及識別

其一，常規醫療救助對象及識別。樣本中大多數地區對常規醫療救助對象的識別依然以經濟條件為主要甚至唯一條件，部分地區在此基礎上進行了補充和調整，具體類型包括貧困群體型（17個地區）、1補充貧困型（18個地區，依然是以經濟條件識別為主）和調整貧困型（6個地區）。調整貧困型采用了相對綜合的標準，綜合考量經濟條件、醫療需求、戶籍地等識別因素，如《廣東省困難群眾醫療救助的暫行辦法》（粵民發〔2016〕184號）中劃分為收入型貧困醫療救助對象和支出型貧困醫療救助對象。其二，特殊醫療救助對象及識別。對于重特大疾病救助對象來說，除滿足上述常規醫療救助對象條件之外，還有病種條件的限制。樣本中只有少部分地區（約為樣本省市總數的1/8）對于重特大疾病種類進行了明確，1而這些地區對重特大疾病種類的范圍和數量規定不盡相同，如甘肅將重特大疾病救助病種擴大為50種、云南將22個病種列入重特大疾病醫療救助范圍等。此外，各地對于疾病應急救助對象的劃分基本一致，即在中國境內發生急重危傷病、需要急救，但身份不明確或無力支付相應費用的患者。上述常規和特殊醫療救助對象的識別，只有少數地區（約為樣本省市總數的1/20）對救助對象的相關資質、資產信息等建立動態監測和查詢機制做了規定，如《江蘇省申請救助家庭金融資產信息查詢暫行辦法》（蘇政辦發〔2017〕132號）。

4.醫療救助方式

樣本中，各地以救助階段為標準將醫療救助方式歸納為三類：醫前救助、醫中救助和醫后救助，這些方式大多與救助標準合并在一起進行原則式和概括性的規定。其一，醫前救助屬于醫療救助預付制，以資助救助對象參保。其二，醫中救助，表現為“推行醫療救助與基本醫保和大病保險銜接，開展‘一站式結算服務”，2如《上海市民政局關于在本市開展城鄉醫療救助“一站式”服務工作的指導意見》（滬民救發〔2015〕21號）。其三，醫后救助，一般表現為針對一些特殊救助對象給予特別救助，比如《太原市醫療救助辦法（試行）》（并民〔2010〕128號）第七條規定了特定人員的定額救助等。總體上，各地均將醫前救助作為主要救助方式。

5.醫療救助標準

樣本中，對醫療救助標準的設置有兩種模式：其一，救助方式主導型。即按資助參保、門診救助、住院救助等方式類型，對應不同救助對象而劃分救助標準和水平（救助方式+救助對象+救助待遇），如《宜昌市關于進一步加強醫療救助工作的通知》（宜府辦發〔2016〕29號）。其二，救助對象主導型。直接按照救助標準和救助對象進行橫縱交叉所得（救助對象+救助待遇），對于在不同類型的病種和救助方式下盡可能統一安排并縮小待遇差距，如《廈門市醫療救助辦法》（廈府〔2018〕67號）。樣本中各地對于醫療救助待遇水平的設置差異較大，缺乏統一基準，具有一定地域性，具體見表2。

二、醫療救助地方立法存在的問題

由于醫療救助在醫療保障體系中發揮著不可替代的托底保障作用，各地在中央政策和立法規范主導下“漸進性”探索立法，初步形成了國家與地方醫療救助制度框架和法制體系，逐步提升地方醫療救助的托底保障功能，但通過對樣本考察可發現醫療救助地方立法存在以下問題。

（一）立法碎片化建制

其一，存在分割立法、制度碎片化的問題。嵌入型立法模式“將醫療救助單獨切割出來納入社會救助立法，必然會切斷醫療救助與醫療保險、醫藥衛生體制的聯系，將復雜問題簡單化”，1無法擺脫立法粗放、模糊、參差不齊，缺乏對醫療救助制度自身特征考慮的精細化和可操作性的立法規范。同時，在分散型立法模式下，基于現實需求的被動立法居多，具有明顯的應急性和工具性特征，2致使常規醫療救助、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助等具體制度呈現割裂狀態，給國家醫保局管轄下的醫療保障體系銜接整合帶來了困難與掣肘。其二，缺少統籌立法。立法主體多元以及“多部共治”的局面，導致醫療救助管理體制下的立法和政策出臺缺乏統籌，“在統一管理方面的協調不夠，又會進一步導致基層社會救助服務管理難以形成合力”，3進而產生互相推諉、無法集中問責等問題。2018年醫療救助劃歸國家醫保局直接統籌管理，而立法的碎片化格局顯然無法適應醫保局集中統一管理體制的構建和運行。

（二）立法層級偏低

規范性文件居多、政府規章較少的現狀，系由于上位法的缺失或不完善所致。而對于醫療救助地方立法位階的應然層級，可從地方立法不同事項的界分進行判別，即“涉及社會特殊群體權利保障的事項以及其他有關社會保障的事項，應當制定地方性法規”，而“對于先行性、試驗性改革措施，既可以由法規解決，必要時也可以由規章先予規定”。4因此，醫療救助制度的地方立法構建，尤其是探索性的專項立法，在沒有國家統一立法的前提下，為保證其具備一定的穩定性和執行力，立法層級應不低于政府規章。但當前醫療救助地方立法多規范性文件，層級偏低，靈活性有余而穩定性不足，法規效力不高致使專項性、針對性制度難以落地、落實，更不利于未來全國醫療救助統一法律規范體系的成熟定型。

（三）經辦服務機制粗放

其一，經辦機構設置混亂，樣本中各地呈現出不同設置樣態，這不僅“不利于操作流程的便捷統一，也導致了針對醫療服務供給方的約束和監管能力下降”，5難以打造統一的一體化的醫療救助公共服務平臺。其二，經辦機構職責有待細化明確，如對于救助協議管理的主體、內容、監督、救濟等方面均沒有規定。雖然《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》涉及到了醫療救助，但依然沒有對經辦管理內容進行細化;而《國家醫療保障局關于印發全國醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（醫保發〔2020〕18號）只是提及了醫療救助對象待遇核準支付，對于醫療救助其他經辦服務如建檔服務、受理舉報投訴服務等沒有規定。上位法缺失導致地方立法缺乏經辦基準、規范不統一、流程粗放。

（四）籌資責任不明確

當前我國相關法規和政策如《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）、《國務院辦公廳關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2018〕67號）等，均沒有對醫療救助央地各級政府籌資責任進行明確的基準性規定，導致地方各級政府之間的分擔比例有很大差異，難以保證救助資金支出責任具有法定約束和穩定預期。6如果各級政府的籌資責任未能明確，則各地混亂、不統一的籌資責任規定依然存在，無法平衡協調不同地區間基本醫療救助服務給付差異，醫療救助基金的利用效率也同樣會受到影響。

（五）醫療救助公平性不足

其一，醫療救助對象范圍有缺失。救助識別僅以經濟分析方法為主將救助對象定位于貧困群體，卻較少甚至忽略了醫療需求等其他識別條件，導致低保邊緣戶、支出型貧困戶等無法得到應有的救助;同時，少有動態信息系統監測和查詢的專項規定，易導致救助對象固化。救助對象范圍依然存在劃分類型不一、欠缺統籌整合的問題;對于“其他救助對象”的范圍羅列較窄（如沒有納入特殊重大公共事件醫療救助對象）;對于重特大疾病救助對象的病種缺乏明確的統一基準。其二，醫療救助方式單一而少有綜合救助。整體來看，雖然《社會救助暫行辦法》以在全國范圍內確定綜合救助為建構目標，但一些相對落后地區只完成了資助參保參合，對于綜合救助的其他方式（如因病致貧救助、限次定額救助等）沒有進一步規定。隨著我國社會保障制度逐步發展成熟，多樣化的醫療服務需求增多，亟須“救助方式多樣化與合理組合”，1以倒逼綜合救助方式的形成。其三，醫療救助標準呈現非公平性。一是各地救助標準差異較大，由于救助標準的高低和當地醫療保險制度、低保制度等有著密切聯系，而部分地區又將標準制定下放至市級甚至縣級，進一步增加了差異程度。二是部分救助標準的限制過多，尤其對于病種目錄的限制上，表現為“任意擴大病種限制的目錄，將很多常見病、多發病、慢性病排除在可救助范圍之外”。2雖然醫療救助待遇應當避免泛福利化而轉向“保重點”，但同時也要兼顧一定程度的公平性。

三、醫療救助地方立法問題的成因

我國醫療救助長期以來嵌入在轉型期漸變性、階段性、過渡型的經濟社會宏觀體制中，被行政管理、公共財政等體制性矛盾所掣肘，同時在制度建構過程中未能充分把握醫療救助權利公平內涵，這在根本上導致了當前醫療救助地方立法的困局。

（一）醫療救助管理體制分割交叉，“政策之治”未能改變

我國的醫療救助自上世紀90年代地方探索實驗立法，到2003年和2005年分別開始在農村和城鎮地區試點，直至2009年新醫改背景下醫療救助城鄉一體化，醫療救助定位特征導致其管理體制始終處于分割交叉狀態。其一，醫療救助管理體制構建囿于醫療保險之分割建制。醫療救助不僅是社會救助的專項制度，也是醫療保障體系的重要組成。醫療救助與醫療保險等制度在本質上呈現互補關系，縮小了貧困弱勢群體與普通群體醫療保障待遇差異，因此醫療救助與醫療保險制度結合得更為緊密。同時，醫療救助管理體制的構建也在很大程度上受醫療保險管理體制的影響。梳理我國城鄉醫療保險發展歷程可知，其制度設計由原來城鄉分割的行政主管機構主導，以致城鄉醫保建制始終存在不統一、決策方向沖突甚至碎片化等問題。3這直接導致了醫療救助很難與醫保制度相銜接，進一步造成了醫療救助的管理體制及相關機制不得不依托于社會救助體系中嵌入規定，或者分散于不同醫療保險管理制度中予以規定，形成了醫療救助管理體制分割之局面。其二，“多部共治”下醫療救助管理體制分割交叉。醫療救助不僅滿足貧困弱勢人群基本生存需求，而且有助于實現醫療服務領域公平價值、縮小城鄉醫療資源分配差距、提升弱勢人群脫貧抗貧能力，使得醫療救助制度肩負了多重社會功效、涉及多個不同的社會工作領域。因此，具有綜合性、復雜性、托底性的醫療救助制度的管理，不僅僅需要行政主管部門負責綜合協調，同樣需要財政、衛生、扶貧等多部門通過行政協作和信息溝通共同配合推進。但長期以來，各部門對制度運行存在理解偏差，1缺失協同配合機制和權力職責清單，以致產生權限交叉甚至真空狀態，2統籌立法變得困難。

除此之外，當前我國醫療救助地方立法缺少法律依據，綱領性、原則性、框架性的《社會救助暫行辦法》是得以依據的唯一行政法規。由于上位法依據不足，與此對應的分割與交叉管理體制下的醫療救助地方立法，大都是創制性立法或實驗性立法。從出臺過程來看，采用規范性文件實驗先行、經驗總結上升立法成為實踐中各地通行做法;從實施效果來看，在醫療救助分割與交叉管理體制下，多偏向于選擇靈活性、應急性較強的規范性文件作為醫療救助治理的主要方式和工具。規范性文件乃是實踐中行政主體執行醫療救助政策指導的主要載體，因此，規范性文件的出臺本質上乃是“政策之治”。但相比較地方性法規和政府規章，通過頒布規范性文件進行的“‘政策之治缺乏法治的穩定性、可預期性、規范性、強制性與統一性”。3

（二）醫療救助經辦政事不分，與醫保經辦關系未能厘清

從社會救助體系的角度看，我國社會救助業務經辦管理模式為公共部門直接負責經辦。4但由于醫療救助與醫療保險等制度之緊密關系，實踐中一些地區設置了醫療救助經辦機構，同醫保經辦機構共同負責醫療保障的管理和服務。同醫保經辦體制類似，醫療救助經辦體制同樣受行政主管機構和經辦機構“政事不分”之約束，醫療救助經辦機構作為政府之“經辦”，其人事權、資金財務權等被行政主管機構“限制”和“割裂”。

其一，實踐中經辦機構日常的工作和運轉大多參照《公務員法》進行管理，導致經辦機構喪失了獨立的人事編制以及人事調整權力。其二，經辦機構對于行政劃撥的救助經費無法獨立承擔運營責任，在實際操作中經辦機構成為了政府部門的“執行機構”，財務管理以及支付多受制于政府部門。因此，在醫療救助管理體制分割交叉之下，體制上不獨立的附屬于政府部門的醫療救助經辦機構，其機構設置便會呈現出混亂、虛化甚至缺失狀態。同時，以往醫療救助和醫療保險等制度之間長期的主管部門分割導致管理和經辦服務分割，使得醫療救助經辦與醫保經辦機構的關系未能徹底厘清，長期以來“一站式”結算服務、協議管理機制、異地就醫救助機制等未能統一建立。在國家醫療保障局成立后的“大部制”環境下，本質上看醫療救助和醫療保險的經辦服務應當是連續性、一體化的，而絕非簡單合并。在未完全厘清二者經辦關系的前提下，醫療救助經辦隨之呈現出職能不清、操作流程不統一等問題。

（三）醫療救助事權財權錯位，央地政府籌資責任失衡

各級政府對于醫療救助基金籌資責任不明，實際上乃是我國財政體制中公共服務分配責任安排扭曲所致。從政府財政投入體制看，由于沒有建立有效的轉移支付制度，地方財政承擔了醫療衛生事業發展的主要責任，卻缺乏相應的財力，政府的投入嚴重不足，5以致形成了基層政府部門事權與財權錯位之局面。事權上，基層政府部門承擔了大量的基礎性醫療衛生支出，而這些支出在很大程度上應當由省級甚至中央政府部門進行承擔或統籌;財權上，1994年實行的分稅制改革在一定程度上導致了財政逐步上移，各地實際稅收負擔不平等，而有限的轉移支付制度又進一步削弱了基層政府的財力支出與預算調節能力，由此形成了較低層級的地方政府承擔提供大量公共服務責任的局面，但卻沒有配置相應的財政支持。6有研究指出，目前我國醫療救助籌資責任現狀是中央政府和縣級政府承擔了較大份額的籌資責任，而籌資能力更強、事權較輕的省級政府投入比例卻相對不足。1從事權與財權關系上來看，事權劃分是財權劃分的基礎，而財權劃分又是事權履行的保證。當前我國醫療救助管理體制分割交叉，央地政府之間、上下級部門之間、部門與部門之間缺乏清晰的職責界定和協調配合機制，事權的不明確進一步影響了財權的劃分與配置。

（四）醫療救助制度構建過程中權利公平缺失

醫療救助作為社會救助體系的專項救助，尤其強調對弱勢群體的保障與維護。2醫療救助對弱勢群體保護之基礎乃是保障醫療救助權利之公平。理論上，權利公平通常包含起點公平、過程公平和結果公平三個層次。樣本中醫療救助公平性不足，恰恰是制度設計以及相關立法中權利公平缺失所致。

其一，未能保障醫療救助權利起點公平。就醫療救助權利主體范圍來看，應當包含所有需要醫療救助的弱勢群體（救助對象）。但此弱勢群體不完全等于經濟學意義上的貧困群體，還包括權利上的貧困群體，是“由于受到社會法律、制度、政策等排斥，在本國不能享有正常公民權利或基本權利得不到體制保障”。3因此，醫療救助的弱勢群體也同樣應當包括經濟貧困弱勢群體和權利貧困弱勢群體。而樣本中大部分地區只涵蓋了收入型貧困者，支出型貧困者以及一些特殊條件下亟需醫療救助但卻未能予以法律規定和制度保障等弱者未被賦予法律上的醫療救助權利。與此對應，樣本中醫療救助對象識別的公平也有待提升。其中，形式公平要求無差別醫療救助，而實質公平則對于救助對象的識別提出了更高要求，比如通過動態識別機制及時調整救助對象范圍，通過引入多重識別指標來提升識別精準程度，4否則就會出現無重點地救助或應助未助等問題。

其二，未能保障醫療救助權利過程公平。過程公平即在起點公平的基礎上采用某種方式或途徑以保障與維護權利。就醫療救助制度而言，權利過程公平的實質是要求救助方式應當公平。醫療救助方式也即醫療救助的給付方式。社會救助的給付通常包括金錢給付、物質給付和福利服務三種形式5。為保障權利的實現，醫療救助的救助方式或給付方式理論上也應當包含上述形式，尤其是物質給付和福利服務，直接為醫療救助對象提供基本的藥物、檢查等。而樣本中大部分地區醫療救助僅限于金錢給付中的資助參保，在面對醫療保險制度的起付線、共付比等障礙時，其救助能力和效果依然受限，難以通過單一救助方式實現權利公平。

其三，未能保障醫療救助權利結果公平。結果公平要求醫療救助標準的設置應秉持公平。為了減輕或消除不公，通常應當對醫療救助對象給予適當傾斜保護。除了對不同的救助對象分配救助資金之外，政府對醫療救助標準的公正分配也應當考慮必要物質份額的提供，6以及“利益的合理安排、公共服務的均等提供”。7顯然樣本中大部分地區的救助標準不僅差異大、不均等，未能充分兼顧權利主體自身基礎性的醫療需求，相關限制或優惠也缺少公平原則的衡量。

四、統一制定醫療救助條例的建議

2020年8月中共中央辦公廳、國務院辦公廳在《關于改革完善社會救助制度的意見》中提出“健全醫療救助制度”，同年9月民政部、財政部發布的《社會救助法（草案征求意見稿）》對醫療救助作了綱領性、原則性和基準性的規定。同時，2020年2月中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出將醫療救助納入整個醫療保障體系進行構建，2021年6月國家醫保局發布的《醫療保障法（征求意見稿）》第十九條規定了健全統一規范的醫療救助制度。顯然，醫療救助同時作為社會救助和醫療保障立法構建的重要一環，不可或缺。因此，為消解多部門分割管理體制與醫療救助結構性制度構建之矛盾，有必要在未來的《社會救助法》和《醫療保障法》之下，推進全國統一的專項醫療救助立法，由國務院制定醫療救助條例，為醫療救助地方立法提供明確的上位法依據和基準指導。

（一）明確醫療救助主管部門和經辦機構的定位與權責

其一，立法規定醫療救助管理責任明確歸位國家醫保局，提高各地醫保部門對當地醫療救助的統領作用，擺脫管理體制分割交叉下的主體定位不準、權責不清、整合度低的局面，保證內部各項醫療救助制度兼容銜接。其二，將民政、財政、衛生、人社等其他與醫療救助相關部門的職責予以細化，同時立法明確醫療救助聯席會議制度，對需要跨部門協調解決的內容予以規定。其三，對醫療救助經辦機構設置和職責予以明確。當前醫療救助在實際運行中已作為醫療保障治理體系的一部分，因此可以與基本醫療保險經辦機構進行統一設置;同時對醫療救助的經辦業務和權力清單進行規定，對醫療救助經辦和醫療保險經辦之間的銜接機制進行細化。

（二）明確劃分央地政府醫療救助籌資責任

其一，立法明確央地各級政府部門之間的籌資責任。中央政府可在一般醫療保障領域承擔起更大的管理和支出責任，省級政府可在一般醫療保障領域承擔比較大的管理和支出責任。1因此，隨著醫保局推進省級統籌，制度設計上應增加省級支出責任，并且進一步平衡省內籌資區域差異，建立明確的省級以下政府間財政共擔機制，減輕基層籌資壓力，平衡基層事權與財權。其二，修改并細化《城鄉醫療救助基金管理辦法》《疾病應急救助基金管理暫行辦法》等規范的部分條款，并嘗試將其與醫療救助條例進行統一銜接，形成醫療救助基金籌資監管法律規范體系。

（三）以綜合標準建立醫療救助對象識別機制

其一，建立醫療救助對象及時精準識別機制。建立綜合認定標準（如家庭收入和財產、消費支出、特殊情況下的醫療服務需求等）與綜合識別篩選流程，改變單一的經濟條件識別。同時，以醫保部門為主導建立與民政部門貧困認定的對接機制、動態監測和查詢機制。其二，立法明確醫療救助范圍。將救助對象劃分為三類：以經濟條件為主要識別依據的收入型貧困救助對象（包括最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入救助對象等人員），以醫療需求為主要識別依據的支出型貧困救助對象（主要指因病致貧家庭重病患者），其他救助對象（包括疾病應急救助對象、特殊重大公共事件醫療救助對象、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員）;2同時，立法列舉重特大疾病救助對象的病種作為基準范圍，各地以此為貫徹或參考依據。

（四）完善綜合醫療救助方式，提升醫療救助標準

其一，完善綜合醫療救助方式。從內部看，應在資助參保基礎上嘗試增設或納入相關特殊救助方式，諸如針對支出型貧困家庭的限次定額救助、針對突發公共衛生事件或患有特定傳染病的困難人群救助、對于身份不明流浪者的應急救助等。從外部看，通過救助方式將醫療保障體系的其他制度（如基本醫療保險、重特大疾病醫療保險等）銜接予以分別規定，變初級單一救助為綜合多元救助。救助方式的多元化發展，促使相關制度互為補充，以達到最佳綜合效果。3其二，公平提升醫療救助標準。一是逐步探索兼顧醫療救助需求的待遇標準，比如嘗試從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助標準。二是對應不同救助方式細化不同救助標準。三是在此基礎上明確不同救助制度的范圍、病種、標準等法定基準，避免各地差異過大。

責任編輯：張昌輝