醫院醫保管理中運用PDCA循環法干預的效果分析

馬麗婷 王志永

摘要：目的 探討醫院醫保管理中運用PDCA循環法干預的效果。方法 選取2020年～2021年寧夏回族自治區第五人民醫院收治的218例患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組各109例。對照組采用常規管理，觀察組運用PDCA循環法干預，分析不同管理方法的患者住院費用、報銷比例、護理滿意度、醫保違規拒付比例、疑點病例情況。結果 在住院費用方面，觀察組患者中城鎮職工醫保次均費用、城鄉居民醫保次均費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ;在報銷比例方面，觀察組患者中城鎮職工醫保報銷比例、城鄉居民醫保報銷比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ;觀察組患者中的醫保違規拒付比例為2.75 %，低于對照組的4.59 %，差異有統計學意義（P<0.05） ;常規組患者中的疑點病例占比為6.42 %，低于對照組的10.09 %，差異有統計學意義（P<0.05） 。結論 醫院醫保管理中運用PDCA循環法干預，可以有效減少不良醫保病例情況，合理控制醫保報銷比例，降低醫保費用，避免醫保違規拒付比例，減少醫保資源的浪費。

關鍵詞：醫院醫保管理;PDCA循環法;效果

隨著醫療事業的發展與改革的推進，我國醫保體系不斷地完善，醫保覆蓋率不斷擴展。醫療保險的管理質量水平也直接關系醫療機構的生存發展與人們的生活質量。管理者的管理理念與管理能力，直接關系著醫保管理的實際狀況。本文選取2020年～2021年寧夏回族自治區第五人民醫院收治的患者案例，分析運用PDCA循環法干預后患者住院費用、報銷比例、護理滿意度、醫保違規拒付比例、疑點病例情況，現報道如下。

1對象與方法

1.1 一般資料

選取2020年～2021年寧夏回族自治區第五人民醫院收治的218例患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組各109例。對照組中男58例，女51例;年齡21～74歲，平均（44.59±5.18） 歲。觀察組中男63例，女46例;年齡22～75歲，平均（45.07±4.61） 歲。兩組患者在年齡、性別等信息對比無統計學意義，P>0.05，可對比。本次研究通過了醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組采用常規管理。

觀察組運用PDCA循環法干預，分為計劃、執行、檢查、處理等4個階段，具體內容如下。

（1） 計劃階段主要分為3個步驟：了解整理醫療保險管理現狀情況，確定對應的管理目標，設定對應的管理重點。隨著人們生活水平的提升，百姓對疾病的預防治療有了更高的要求與訴求[1]。但我國現存的醫療資源以及服務水平參差不齊，發展并不同步，在專科疾病分級診療方面的制度還有待完善，人們所面對實際醫療工作的掛號難、看病難等問題還沒有得到全面落實。大型公立專科醫院的接診量相對較大，患者人數多，進而導致醫保資金壓力提升。近些年來，醫療改革工作不斷地推陳出新，各種政策逐步的完善，較多的治療項目納入醫保范圍內，百姓從中得到了較大的獲益，進而也導致醫保基金使用額度的提升，甚至導致預付指標超標的問題，對應的醫保管理壓力也相對更大。要做好醫保管理目標的明確設定，需要做好醫療行為的規范化，確保資金的安全性，由此來提升患者的就診滿意度，優化醫院對社會的積極影響力。落實所有員工在醫療保險政策方面的掌握程度，確保在總額預付制度下不超標的醫保基金狀況，盡可能地有結余，由此來確保參保人員的權益。在醫療保險管理重點方面，需要規范醫療行為，提升全員醫保政策知曉合格率，避免不合理收費，合理的管控醫療費用的增長速度，減少平均每次的醫療費用。同時醫保政策需要讓患者有充分的知情權，讓其了解自費項目以及有關同意書的簽署，保證患者的自主選擇權。

（2） 執行階段：積極地宣傳醫保政策。依照有關管理通知做好政策宣傳工作，對全院職工展開線上以及線下的培訓指導[2]。尤其是后疫情時期，網絡培訓的利用會更為明顯。還需開展對應的考核，保證政策上知曉合格率。新入職人員還需要由醫保辦主任講解對應的醫保政策，相關內容需要做成對應的宣傳畫冊張貼在有關部門的醒目區域，引起患者以及工作人員的重視，展開對應的監督工作。設置科室醫保聯絡員制度，做好重點培訓，讓其可以進行有關問題的監督及解答，及時做好與醫保辦公室的溝通，建立及完善對應的溝通機制[3]。積極采用信息化手段做好醫保管理工作，通過信息中心對醫保費用進行實時監控。對于超標、異常數據情況要反饋給科室負責人，了解分析具體原因，規范有關醫療行為。通過全景視圖軟件對臨床收費情況進行動態監督，做好掛號次數的管控，確保1位患者在1個就診單元中支付1次醫師服務費，避免醫保資金不合理的支出。做好有關檢查及監督，由專門科室進行實地現場檢查，避免醫保基金騙取，保證醫保基金的安全性。設立監督檢查小組，做好日常醫政、物價等多項工作的監督管控，由高年資的醫師進行對應病例的檢查。定期召開有關管理控制會議，做好集中討論，及時發現問題，規范有關醫療行為，達成有關醫保管理的共識，促使PDCA管理工作得到良性循環。

（3） 檢查階段：定期以及不定期地了解有關醫療保險政策執行情況，包括門診病歷書寫率、患者同意書簽署等情況，將有關工作納入了績效考核中[4]。

（4） 處理階段：積極關注問題的解決情況，分析檢查結果，找出存在的問題，進行進一步的討論形成共識，設定對應的操作標準，對管理計劃做進一步的優化。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的住院費用、報銷比例、醫保違規拒付比例、疑點病例情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件對臨床資料進行統計分析，計數資料用（%） 表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者的住院費用比較

在患者住院費用方面，觀察組患者中的城鎮職工醫保次均費用、城鄉居民醫保次均費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表1。

2.2 兩組患者醫保報銷比例比較

在報銷比例方面，觀察組患者中城鎮職工醫保報銷比例、城鄉居民醫保報銷比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表2。

2.3 兩組患者醫保違規拒付、疑點病例占比比較

觀察組患者中醫保違規拒付比例為2.75 %，低于對照組的4.59 %，差異有統計學意義（P<0.05） ;觀察組患者中疑點病例占比為6.42 %，低于對照組的10.09 %，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表3。

3討論

隨著醫療改革工作的推進，一方面給予患者更多的醫療保障，另一方面在醫院管理方面也需要做好欺詐、騙保等行為的防控，盡可能提升資金安全性，讓醫療支付方法改革得到有效優化。行業的發展在一定程度上會導致醫療支付費用水平的不斷提升，醫療服務行為缺乏規范性，治療資源配置不均衡，容易導致有關參保人員的權益受損，違規拒付問題會產生醫院在經濟及對外形象的負面影響。所以，需要積極的加強模式化的醫療行為規范，降低醫療拒付等不良問題。

在實際的醫保管理工作中，需要充分完善專管員機制。有關醫保管理工作不僅要讓管理者了解有關政策條規，同時還需要成熟地掌握有關管理流程，由此來縮減醫保管理中的偏差問題。要優化有關管理職責，發揮醫保專管員作用，在各科室配備對應的專管員。專管員一般從科室基層人員中選拔，他們對科室的整體工作情況熟悉，同時與工作人員的互動也更為有效。然后對其進行對應的培訓，掌握有關醫保工作的要點及規則。日常工作中，專管員要做好醫保資料的整理。因此，專管員需要積極地學習有關技能以及政策，監督科室醫生用藥狀況，保證用藥合理性，每個月總結分析醫保數據。一旦出現超額問題，需要確定超額的原因，針對問題積極開展頭腦風暴，優化整體的工作水平以及工作效率。

要做好收費管控。醫保費用報銷具有一定的限制性，合理地控制患者的支出費用，嚴格管控收費管理是有效途徑。做好藥品費用管理及治療費用的管控，保證用藥合理性，同時縮減治療周期，降低有關醫療費用。要強化醫療基金管理工作，非必要情況下不可以隨意使用儲備資金。當醫保報銷超過有關基金標準之后，需要及時向政府反饋，或者尋求社會機構的支持。要展開精細化管理，做好醫保預算以及財產管理的細化工作，減少粗放管理導致的資源浪費問題。

總而言之，醫院醫保管理中運用PDCA循環法干預，可以有效減少不良醫保病例情況，合理控制醫保報銷比例，降低醫保費用，避免醫保違規拒付比例，減少醫保資源的浪費。

參考文獻

[1]潘伊琳，崔改英，王佳，等.運用PDCA循環法提高婦產醫院醫保扣罰還款率[J].中國民商，2021，（5）：259-260.

[2] 潘伊琳.運用PDCA循環法降低婦幼醫院新生兒科醫保違規費用的探究[J].中國科技投資，2020，（33）：73-74.

[3]王松巖.PDCA循環法在住院部醫保出院患者中的應用[J].中國衛生產業，2021，18（6）：76-78.

[4]卜秀珠，方亮，王桂芹.PDCA在醫院醫保管理中的應用[J].現代醫院，2020，20（3）：397-400.