醫療保險基金監管風險問題研究

2022-05-30 07:21:45陳德專

中國集體經濟 2022年28期

陳德專

摘要：我國的社會保障體系日益完善，尤其是醫療保險體系的完善，極大緩解了廣大人民群眾看病難、看病貴的問題，在推動和諧社會方面同樣起到了重要作用。目前我國醫療保險中包括城鎮職工基本醫療保險，以及城鄉居民醫療保險，其中醫療保險基金是專門用于保障職工基本醫療的基金項目。而隨著我國參保人數的逐年增加，令更多人享受到這一保障制度的福利同時，卻也大大增加了醫療保險基金監管難度，出現過度浪費情況，不僅挫傷了參保人員信任，還會加劇醫患關系緊張，誘發一系列不良社會影響。鑒于此，文章主要就醫療保險基金監管相關風險著手分析，以圍繞保證基金安全來提出合理化建議，力求規避風險，提升我國醫療保險基金監管工作水平，推動我國醫療保障水平更高層次發展。

關鍵詞：醫療保險基金;醫療保障;監管風險;保障體系;支付方式

社會主義市場經濟迅猛發展促進了社會保障體系的完善化，作為社會保障體系中不可或缺的內容，醫療保險體系直接關乎人民群眾的切身利益。醫療保險基金是專門保障職工基本醫療權益的基金項目，加強醫療保險基金監管，有助于改善醫?；痱_取、浪費和挪用等情況，如果此類問題長期未能得到解決，將會損害參保人員合法權益，制約我國社會保障事業的健康持續發展。國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月1日起施行，在基金使用監管等方面作出明確規定?，F有的醫療保險基金監管制度和方法應根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，并結合實際工作需求，進一步加強研究，建立更加切實可行的醫療保險基金監管體系，針對性解決醫療保險監管中的問題，以此來保障參保人員合法權益不受侵害，推動我國醫療保險體制改革深化。

一、醫療保險基金監管相關內容概述

（一）醫療保險基金

醫療保險基金是國家醫保經辦機構，結合國家法律法規和政策規定，面向單位與個人籌集，并用于職工基本醫療保險的基金，具體由個人賬戶與統籌基金構成，遵循一定繳費基數進行繳納。通常情況下，醫療保險基金的使用是收支平衡，并有一定的結余。由于統籌基金和個人賬戶支付標準存在差異，因此費用需要分別核算，不允許相互核銷。統籌基金具有互助共濟的作用，而個人賬戶屬于個人資產，只有在參保人員符合一定資質條件后，依據一定報銷比例從統籌金劃撥醫療費用。因此，保證統籌基金的合理、規范使用，對于社會和諧穩定發展有著至關重要的意義。

（二）醫療保險基金監管

在國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》中，對醫療保險基金監管方面作出明確規定，在依據法律法規保證醫療保險基金合法、合規運行的環節中，提供了必要的執行依據。對運行中所伴隨的風險全面監管，一旦發現違法、違規行為有權查處。醫療保險基金并不僅是對資金的監管，更是對醫療機構、醫療保險基金管理機構使用基金的行為是否規范進行監管，貫穿于各個環節和相關部門的。國家權力機關監督醫療保險基金使用情況，主要形式有人力資源和社會保障行政部門行政監督，人民代表大會聽取政府工作報告，審計部門監督，采購部門監督，衛生部門行政監督以及社會群眾的監督等。

二、醫療保險基金監管的特征

（一）醫療保險基金運行特征

從社會公共基金角度來看，其特征有以下幾點：第一，多樣性。醫療保險基金的運作模式多樣化。第二，合法性。醫療保險基金需要嚴格遵循法律法規進行征收，具體的基金支付比例和支付過程等后期環節同樣需要合乎法律規定，不允許任何個人或組織干擾。第三，公開性。遵循公平、公正和公開原則，醫療保險基金運行全過程監管公眾監督，工作信息透明。

從醫療保險基金自身特性來看，其運行特征如下：第一，特殊性。由于醫療市場特殊性，資源決定了供給，而供給則決定了市場需求，依托于競爭理論，如果需求不變，增加醫療資源供給，那么會導致醫療服務價格下跌。但實際上，由于醫療資源供給量增長，受到利益誘導導致需求量增加，醫療服務價格反向升高，增加醫療費用。第二，不確定性。醫療給付補償模式是醫療保險基金的支付模式，而支付醫療保險基金的前提則是參保人員存在購買醫療服務的費用，但是不同疾病發生所產生的醫療費用有不可預見性，費用支出同樣不確定，但是人們更加傾向于獲得高質量的醫療服務，所以基金支出呈現不確定性特征。第三，間接性。醫療保險基金的主體是醫保經辦機構，參保人員只承擔小部分或是不承擔醫療費用，這種情況下可能導致參保人員過度消費，醫療機構在利益驅使下誘導參保人員消費，大大增加或醫療保險基金過度使用風險。

（二）醫療保險基金監管的特征

加強醫療保險基金監管，主要是為了避免過度醫療情況，其特征表現在以下幾點：第一，法制性。醫療保險基金需要依法使用，監管對象、方法和內容是在法律中明確規定的，監管主體與其他機構之間的關系同樣需要合乎法律規定。第二，獨立性。監管主體的權力是法律賦予的，因此其執法具有獨立性，可以規避個人或單位干擾，保證執法公正性、合法性。第三，公正性。醫療保險基金監管中，選擇合理、合法手段開展工作，實事求是，不弄虛作假。

三、我國醫療保險基金監管風險分析

目前我國醫療保險基金監管工作開展力度不斷增強，取得了一系列可觀成果，如，監管渠道多樣化，監管技術信息化水平大大提升。但同時，其中也伴隨著一系列問題，藥店銷售非藥品以及篡改銷售商品名稱，或是拿著他人醫保卡消費。醫院內部監督體系不健全，醫院的處方，以及醫保基金被套取等。具體問題表現在以下幾個方面。

（一）醫保制度碎片化管理，監管有效性弱化

不同地區的醫療保險制度有所不同，多數城市的醫療保險制度針對不同人群提供差異化的醫保服務，多以戶籍為標準。對于一些已經就業人員，正常享受城鎮職工醫保，未就業的人員，無論是城鎮還是農村居民，均正常享受居民醫療保險。其中城鎮職工醫療保險水平最高，城鄉居民醫保水平次之，而監管機構又可以細化為多個機構，保持平行狀態，即便報銷政策一致，但是對于一些生育、外傷等特殊情況，不同地區的政策還是存在顯著差異。醫療保險基金管理機構不同，可能出現醫療保險基金浪費，個人重復參保，不可避免地造成相應的人力、物力和財力損失，影響到醫療保險基金監管有效性。

（二）醫保定點機構的資源配置不均勻，城市醫療機構壓力較大

我國對于醫療項目投資重視程度不斷提升，很多鄉鎮地區的醫療機構數量逐漸增加，呈現快速擴張階段，但現有的醫療機構數量卻無法保證醫療機構服務質量。究其根本，是由于城市的生活環境、就業環境以及醫療環境明顯要優于鄉鎮，大量優秀的技術人才、醫護人才更加傾向于在城市就業，這就導致城市醫療機構吸引了大量的醫護人才，而鄉鎮地區由于條件艱苦、設備落后，待遇水平不高，醫護人員匱乏的問題變得原來越嚴重。另外，城市醫院整體技術水平高，因此無論是城市居民還是鄉鎮地區居民，均傾向于醫院就醫，這種情況導致城市醫院的診療壓力較大，鄉鎮醫院無人問津，資源浪費情況明顯。

（三）醫保統籌和保障水平不盡相同

城鎮職工醫療保險，主要是依據國家政策法規，由單位和個人分別繳納不同比例費用的統籌方式，更適合門診和大病醫療。城鄉居民保險為個人和政府共同繳納統籌方式，大病統籌為主，不需要開設個人賬戶，政府與居民共同繳納，結合醫保的補償標準來看，城鎮職工醫療保障的補償額度更高，城鄉居民保險次之。但是，很多城市不同地區的經濟水平存在較大的差異，因此按照統一籌資標準是不切實際的，甚至會進一步加劇貧富差距。

（四）醫保經辦機構的運營協調能力較弱

從實際情況來看，很多地區的醫保經辦機構運營協調能力較弱，是由于城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療保險所屬部門不同，醫保經辦機構不同，各自職責有所差異，自然缺乏統一的標準開展工作。此種情況的存在，一定程度上加劇了醫保報銷流程混亂，出現問題相互推諉的情況，醫療保險基金監管難度隨之增加。另外，經辦人員無論是數量還是質量方面都存在欠缺，主要是隨著參保人數增加，以往專職經辦人員已經無法滿足實際工作需要，服務效率偏低，迫切需要吸收更多高素質的經辦人員。但是，很多經辦人員并非醫學專業畢業，自身的醫療知識儲備有所不足，或是一知半解，一定程度上阻礙醫療保險基金監管工作的全面落實。受到經費限制，醫療保險基金監管設備更新不及時，同樣會影響到醫療保險基金工作有效性。

（五）醫保監管手段較為單一

目前很多地區的醫保監管手段均有所不足，監管方式不完善，激勵措施缺失，迫切需要進一步提升監管水平。一方面，激勵方式不合理，具體表現在多數地區的醫療保險基金監管采用負強化手段，制定明確的權責和懲處措施，包括延遲結算、通報批評以及終止協議等相關內容，對于一些少數表現良好的醫療機構實行優先結算方式，但是卻并未制定合理有效的激勵方式，一定程度上挫傷了醫療機構監管醫保基金的積極性。與此同時，監管方式不完善，致使醫患關系十分緊張。部分地區醫療保險基金監管主要是選擇控制經費指標方式，卻并未將具體的服務水平評估納入到監管范圍，導致很多醫療機構選擇按人頭分配經費的方式給醫護人員，導致很多醫護人員在具體工作中無法全身心投入其中，更加積極主動地服務患者，經常為了完成各項績效指標相互推諉。還有部分醫院為了控制醫療保險基金經費，推諉重大疾病患者，可能導致患者貽誤最佳治療時機。

四、醫療保險基金監管風險的有效防控措施

（一）建立多元化的醫療保險基金監管框架

為了有效應對醫療保險基金監管風險，應該充分契合實際情況，構建相較于多元化的醫療保險基金監管框架。醫療保險基金監管應該堅持政府為主體，推行多元化監管方式，并強化衛生行政管理部門的監管力度。鼓勵醫療機構自我監管，強化內部控制，在吸收和培養更多高素質醫療人才和管理人才的同時，全方位提升醫療機構自律水平。充分發揮市場機制積極優勢，基于市場和通行約束方式，提升醫療機構的服務水平。通過此種方式，便于不同醫療機構競爭者之間的醫保經費自由流動，切實提升醫保監管力度。

（二）制定醫保資源整合導向的管理制度

第一，城鄉醫保資源區域整合制度化。契合實際情況，推行統一醫保制度資源整合方式，堅持政府主導來制定區域性的法規政策，以此來推動制度規范化執行。政策制度化轉化過程中，應該提升制度透明化，如，醫保藥品目錄和衛生耗材實行統一分類監管。遵循區域經濟發展水平，確定科學合理的籌資標準，在目錄范圍內制定合適的補償標準，后期目錄范圍禁止隨意更改。加強區域部門聯動，整合工商、衛生以及物價等部門行政力量，在制度銜接支持下提升醫療保險基金監管合力，最大程度上預防潛在風險。依據人事管理與考核評價等結果整合在一起，制定科學合理的醫療保險基金違規使用的懲處措施。將各地制度執行機構與公共服務平臺連接在一起，避免部門分割影響到工作順利進行，切實提升基層醫保服務水平。

第二，推動醫?；饦I務規范化。此種方式是應對醫療保險基金監管風險，提升監管工作有效性的主要方式之一，國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十四條提出加強有關部門的信息交換和共享，需要從系統工程角度來推動醫保基金業務規范化、系統化，實現多方共贏，營造良好的工作環境。結合區域內醫療機構特點編制合理的統籌規劃，依據醫保就診和報銷相關規定優化現有醫保政策，促使定點醫保機構審查工作嚴格執行，一旦發現違法行為嚴厲懲處，并動態更新信息，促使醫保服務水平穩步提升。強化醫保服務新協議管理工作，重點推行協商方式，依據醫保診療原則切入，實現醫保相關信息全過程管理，各環節有法可依、有章可循，提升工作全過程透明度。更為關鍵的是，應該加強醫保行政管理部門內部控制，各環節嚴格遵循制度標準進行，明確崗位職責所在，并基于操作規程推動醫?；鸱€定運營。定期組織專業培訓，工作人員在上崗前積極參加統一培訓，穩步提升專業能力和職業素養。做好配套文檔記錄和保存，為后續醫保審核與監管提供參考依據。醫?；鹜M用收繳單位和商業銀行等機構對接，無縫化管理醫?；?。

第三，日常監管和專項監管方式有機整合。結合醫?；鸨O管工作相關要求，重點落實定點醫療機構的監管工作，定期檢查其中的問題。通常情況下，主要選擇日常監督與專項監督審核兩種方法，前者是醫保行政管理部門通過現場抽查、檔案檢查等方式進行考核，覆蓋范圍較廣，只要關乎患者就診信息的內容均屬于檢查范疇。因此，可以同物價、工商以及衛生等行政部門建立合作關系，良性對接，聯合執法，營造良好的工作態勢。后者是堅持政府社保管理部門主導，重點檢查醫保專業知識和技能，充分發揮醫保專家知識優勢，并實現被監管機構的有效考核，全方位提升考核有效性。

（三）醫?；鹬Ц杜c核算機制優化改進

實行總額預算基礎的支付機制，充分契合區域實際情況，編制合理的年度醫保預算總額度，在前一年醫保費用結算基礎上，實現本年度預算概算?；诖朔N方式，可以支持醫?；疬\行總額穩定，但醫保基金支出是隨機的，并非一成不變，如果預算不足則會影響到醫療機構正常運營，預算額度高，則會導致費用支出增加，嚴重影響到醫?；鸬姆€定運行。鑒于此，醫?；鹬贫ㄖ斜M可能在多元化預算統籌規劃力量基礎上，促使預算權力民主化，對于保證預算穩定具有積極作用。建立多元化的利益相關方協調機制，細化分配指標，促使預算合理，實踐操作切實可行。

推行DRGs醫保支付方式，主要是為了順應我國醫療衛生體制深化改革的總要求，在預算管理基礎上強化醫?；鸨O管，逐步推廣依據按照病種付費的多元復合式醫保支付方式，最大程度上規避支付風險。此種醫保付費方式，是指參保人員在就診期間發生的實際醫療為費用為計價單位，醫保機構遵循費用標準結算醫療費用的支付方式。通過此種方式，有效控制醫院藥品、檢驗與耗材等成本支出項目，規范醫生行為，控制成本支出在合理范圍內，避免過度醫療。

五、結語

綜上所述，在醫療衛生體制深化改革背景下，如何有效規避醫保基金監管風險，需要積極推動醫保結算系統更新優化，完善配套的醫保基金監管制度體系。多部門協調合作，形成監管合力，在應對各種監管風險的同時，形成多元化監管框架，對于全面提升我國醫?；鸨O管水平有著積極作用。

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