什么是保膝　如何選擇保膝手術

雷剛

對于人體各個關節來說，膝關節是相對比較重要的部位，對個人活動能力的影響很大。膝關節出現疼痛會直接影響到患者的運動能力和整體生活質量。在針對膝關節的臨床診療中，最常見的膝關節損傷疾病就是膝關節骨關節炎以及創傷性骨折。針對這兩種疾病患者，比較傳統的治療方法是對膝關節炎患者進行藥物治療或者膝關節置換手術，對創傷患者進行復位內固定手術。

以上兩種手術方式在臨床治療中得到認可并被廣泛應用。但是通過大量研究表明，傳統膝關節骨關節炎治療辦法存在較多局限性，且影響患者膝關節自然解剖結構及本體感覺，甚至存在嚴重的手術后并發癥，不利于患者實現早日康復。鑒于此，我國學者提出了膝關節骨關節炎階梯治療的理念，其中保膝治療是承上啟下的重要環節，也就是在保證患者自然解剖和生理特性的前提下，利用微創治療辦法對患者膝關節疾病進行治療。

保膝概述

保膝手術也就是膝關節骨性關節炎保膝手術，與膝關節置換手術以及傳統保守治療辦法相比，這種手術有著自身獨特性和優越性。在傳統醫療條件下，若患者患有骨性關節炎，會根據患者的癥狀表現選擇保守治療或手術治療，針對關節炎發展相對比較嚴重的患者采取人工全膝關節置換的手術辦法。但是長期以來，有大量患者因膝關節疼痛保守治療療效差，同時又沒有達到人工全膝關節置換指征而倍受煎熬，患者甚至只能依靠長期服用鎮痛藥勉強維持，等待疾病到達人工全膝關節置換標準，這中間存在著治療方案的空白。

隨著近些年來醫療技術的發展與創新，以關節鏡手術、脛骨截骨手術、單髁置換手術等為代表的保膝手術辦法得到了實質性發展，解除了這部分病患的痛苦，本質上使患者膝關節能夠在最大程度上保留其自然解剖結構，幫助患者盡快恢復膝關節的功能，治療患者的膝關節骨性關節炎。

保膝是針對換關節提出的，人工全膝關節置換就是把所有的膝關節表面都給它切掉，然后換上一個人工的關節。實質就是自己的全部膝關節表面及部分韌帶都給拿掉了。那么我們所說的保膝，就是盡最大可能地保住自己膝關節的自然解剖結構，最好是同時保留自己原本的骨和韌帶結構的功能。在較長時間的臨床診療中，我們發現人工膝關節置換手術后會出現術后長期疼痛、功能恢復周期長、膝關節僵硬甚至假體感染等手術并發癥;但是在保膝治療理念影響下，通過截骨手術以及單髁手術能夠有效減少手術對于患者的創傷性損害，降低手術并發癥的發生率，提高患者治療體驗，建立手術信心，快速康復。

保膝手術治療辦法

關節鏡手術

距關節鏡技術出現與得到臨床應用至今已經過去了將近百年，在關節鏡技術出現初期，主要應用在膝關節半月板檢查與手術中，隨著技術的不斷成熟與發展，現如今關節鏡手術可以應用在任何一個較為大型的關節微創手術中。微創手術的特點就是創口較小、帶給患者的術后影響較小，同時能夠更大限度的保護患者的組織結構和功能，符合保膝手術理念要求。由于膝關節表面覆蓋著較少的軟組織，方便內窺鏡系統進行操作。

針對半月板的診療，與造影和mri相比，關節鏡診療效果相對較差，主要原因是膝關節周圍的韌帶和滑膜等組織限制了關節鏡視野的拓展，使得周邊病變并不能夠直接被發現。但是與傳統的半月板切除手術相比，通過關節鏡微創治療的辦法，能夠幫助患者更大限度保留半月板的生理功能，切除半月板更多的病變組織，幫助患者清除，影響膝關節功能恢復的病理因素，提升手術質量和患者恢復效果。

針對交叉韌帶來說，通過修復前交叉韌帶，能夠幫助患者盡快恢復關節功能。當患者處于損傷早期時，患者肢體的保護動作并不利于對關節進行物理檢查，這時通過關節鏡對患者進行檢查和治療，可以消除患者在檢查過程中所經歷的痛苦，也能夠有效避免繼發病變的發生。部分患者為韌帶完全斷裂，但是無論是新的病變還是舊的病變，利用關節鏡都可以進行韌帶重建手術。關節鏡鏡頭轉向自如，在韌帶重建手術中幫助醫生更加清晰地觀察到韌帶的起始點，因此醫生也能夠高質量地完成螺釘固定等手術工作。

針對膝關節的骨損傷修復，目前已將關節鏡應用在關節內骨折以及骨性關節病的診斷和治療，比如脛骨平臺骨折的固定、軟骨修復及移植。通過關節鏡，還能夠進一步擴大治療過程中的監督控制范圍，醫生能夠觀察到平常不易觀察到的部位，實現治療的細節化，避免因為切口的擴大而造成的創傷。作為一種退化性疾病，在針對骨性關節病進行關節鏡治療時，可以更加細致觀察到患者的患處部位，做到早發現，早治療。

截骨手術

結果手術又可以分為脛骨高位截骨手術和腓骨截骨手術。前者是一種在保膝理念影響下的比較傳統的截骨手術，充分保留了患者的膝關節，確保患者在手術后其膝關節運動功能的舒適性和完整性，與膝關節置換手術相比有著獨特優勢;后者是以不均勻沉降為主要理論基礎，在手術治療過程中將患者的腓骨進行截除處理，也就是在腓骨的下階段1～2 cm部位做一個內側的楔形截骨，幫助患者糾正膝關節力線，手術進行過程中盡可能避免對患者的腓淺神經及其分支產生損傷。

單髁置換手術

單髁置換手術也可以被叫做是部分膝關節置換手術，與傳統的膝關節置換手術相比，單髁置換手術并不會對患者的術后恢復產生更大的影響，并盡可能地保留患者膝關節功能。之所以選擇單髁置換手術，主要是因為患有骨性關節炎的患者大多數為單間室的磨損，也就是指磨損了一部分膝關節，另一部分是功能完好的，因此并沒有必要進行全面的膝關節假體置換，而是通過類似補牙方式解決問題。

單髁置換手術需要在患者髕骨旁內側行小切口，切口上端與髕骨上端齊平，切口遠端則一直到脛骨結節內側。當患者的關節腔打開以后，需要切除患者部分髕骨下方的脂肪墊，這樣方便患者關節部位顯露出來。在進行手術治療以前，需要對患者的前交叉韌帶進行評價，觀察患者脛骨側端關節間室的狀態。術中需要將患者股骨髁內側的骨贅切除，幫助患者恢復內側副韌帶與關節囊的自然長度，矯正患者膝內翻畸形。通過切除骨贅，也能夠有效防止治療后期患者前交叉韌帶相互撞擊所產生的韌帶損傷或者疼痛。然后再將關節磨損的部分修整后用人工材料填充。在整個手術治療過程中需要特別注意的是，單髁置換手術與全膝關節置換手術相比，需要落實屈伸間隙平衡原則，但是絕對不能松解側副韌帶，這是因為在單髁置換手術時，需要將患者下肢力線恢復到患者自身健康時獨一無二的狀態，而全膝關節置換則是原則上將所有不同患者的下肢力線統一調整到同一種規定的狀態。因此造成患者手術體驗上出現明顯差異。

小結

隨著現代科學醫療技術的發展，現如今保膝治療辦法已經趨于成熟，保膝手術能盡可能地保護患者原有的膝關節結構與功能，降低手術后并發癥發生率，加快術后康復進程，減少對患者日常生活所產生的影響。