5E康復管理模式應用于一例間質性肺炎患者的個案護理研究

黃小愉

摘要：2021年10月5日～2021年10月14日我院收治一例間質性肺炎患者，經過5E康復管理模式的有效介入，患者對疾病相關知識的認知程度明顯上升，氣促、活動耐力下降以及焦慮等癥狀得到明顯改善。5E康復管理模式在間質性肺炎患者護理中的應用，可以持續增強患者身體機能，促進肺部功能、運動功能的改善，提升患者生活質量。

關鍵詞：間質性肺炎;5E康復管理模式;臨床護理;路徑方法

間質性肺疾病是一組異質性疾病，包括200多種不同的疾病種類，主要的臨床表現包括進行性加重的勞力性呼吸困難、疲勞和活動耐量的下降，伴隨健康相關生活質量的下降。運動不耐受是ILD的一個主要表現，肺動脈高壓、骨骼肌功能障礙和運動誘發低氧血癥將使情況進一步惡化。目前ILD特別是特發性肺間質纖維化的治療藥物，如免疫抑制劑或抗纖維化藥物，均不能提升ILD的運動能力。只有吡非尼酮能減少6分鐘步行距離的下降幅度[1]。因此，增加運動耐受性、身體活動能力和肌肉功能是ILD藥物無法達到的治療目標[2]。近年來，呼吸康復治療已經逐漸成為ILD患者可接受、可行的一項治療措施。世界范圍內74%的呼吸康復機構推薦對診斷ILD的患者進行呼吸康復。2017年發表在柳葉刀雜志關于ILD姑息治療的文章也提到呼吸康復是ILD非藥物治療中一項重要的治療手段，對呼吸困難、疲勞、抑郁與焦慮、體質量減輕等各方面癥狀改善是有效的。

1ILD的發病機制及生理病理改變

1.1 ILD的生理病理改變

ILD是以彌漫性肺實質、肺泡炎癥和間質纖維化為基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現的不同種類疾病群構成的臨床-病理實體的總稱。曾經有學者指出，ILD實際上稱為“彌漫性實質性肺疾病（DPLD）”更為恰當，它的病變部位不僅限于肺泡壁，也可以波及細支氣管領域。細支氣管領域和肺泡壁纖維化使肺的順應性降低，導致肺容量的減少和限制性的通氣障礙。此外，細支氣管的炎變以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調和彌散能力的降低，最終發生低氧血癥及呼吸衰竭。

1.2 ILD的發病機制

ILD確切的發病機制尚未完全闡明。ILD的演變過程可分為三個階段，即啟動階段、進展階段和結局階段。ILD的致病因子通常是毒素和（或）抗原，已知的抗原吸入如無機粉塵與石棉肺、塵肺相關，有機粉塵與外源性過敏性肺泡炎相關等，而IPF和結節病等的特異性抗原尚不清楚。患者一旦暴露和接觸了最初的致病因子，則產生一個復雜的炎癥過程。炎性及免疫細胞的活化，釋放氧自由基等毒性物質，直接損傷I型肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞，釋放蛋白酶等直接損傷間質、膠原組織和基底膜等。若肺泡炎屬自限性，或病變輕微且在肺實質嚴重破壞前得到有效治療，則肺泡炎能得到控制，肺泡及小氣道的結構可得以重建和恢復正常，肺功能免遭進一步損害和恢復。若炎癥廣泛和損傷嚴重，肺泡壁中成纖維細胞聚集和增殖，膠原組織增生、修復紊亂并沉積，肺泡壁增厚，瘢痕和纖維化形成，這種受損的肺泡壁將難以修復和恢復。

25E康復管理模式理論概述

2.1 5E康復管理模式理論

5E康復管理模式是由國際康復協會首次提出的一種整體護理模式，包括鼓勵（Encouragement）、教育（Education）、運動（Exercise）、工作（Employment）、評估（Evalua-tion）等5個方面，主要是從生理、心理以及社會等方面全面實施護理工作，同時對在護理工作中患者遇到的問題予以評估、修訂、完善，從而形成一套獨特的有助于患者康復的護理模式，保證患者得到最佳的護理服務，提高其生活質量。目前5E康復管理模式已被廣泛應用于慢性疾病患者整體化護理中。

2.2 5E康復管理模式的臨床優勢

目前許多患者及其看護者缺乏ILD相關知識，致使ILD患者在家中無法進行規范系統的康復訓練，在疾病進展過程中常出現焦慮、抑郁等心理異常癥狀，治療依從性差，甚至出現不能耐受藥物治療的情況，因此往往達不到預期的治療效果。5E康復管理模式可通過教育使患者掌握足夠的疾病知識，鼓勵患者多參與社交活動和運動鍛煉，樹立積極的心態以便早日康復，在促進疾病康復中發揮著積極作用。

35E康復管理模式在間質性肺炎中的應用策略

2021年10月5日～2021年10月14日我院收治一例間質性肺炎患者，年齡68歲，在2020年2月無明顯誘因出現氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量黃黏痰，伴發熱，最高38.5℃，以“重癥肺炎”為診斷入院治療，曾行ECMO治療后好轉出院。2020年4月和7月均因無明顯誘因出現氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量白黏痰入院治療。現患者再次無明顯誘因出現氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量黃黏痰，活動后血氧波動在88%～90%入院治療。

3.1 入院期間的輔助檢查

患者在入院后接受CT、綜合生化、血常規、肺功能、心電圖、涎液化糖鏈抗原檢測（KL-6）等檢查，對患者身體基本情況進行全面了解，為后續治療、護理等系列工作的開展提供了方向性引導。在掌握患者身體機能的基礎上，對患者進行了全方位的護理評估，護理評估內容主要針對生命體征、呼吸系統、神經系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、皮膚系統、骨骼系統，明確護理工作的側重點。

3.2 強化個體化基礎護理措施

針對患者氣促癥狀的護理：（1）向患者講述出現氣促的原因，表明持續氧療可改善氣促情況。（2）休息時保持2 L/min持續吸氧，活動時調高至4～5 L/min，適當休息，減少氧耗;進食、如廁時適當調高氧流量;外出檢查坐輪椅，佩戴氧氣。（3）對患者進行動態血氧監測，觀察活動中血氧波動規律，活動應遵循省力原則，減少耗氧，保持血氧飽和度維持在88%以上。（4）指導患者行縮唇腹式呼吸、肺纖維化呼吸康復操。縮唇腹式呼吸3次/d，早中晚各1次，每次10 min。肺纖維化呼吸康復操包括全肺深呼吸、單側下肺深呼吸、上肺深呼吸，每個動作做5次，2次/d。

針對活動耐力下降的護理：（1）指導患者臥床休息，減少活動，活動時調高氧流量至4～5 L/min。（2）亞極量運動目標心率=（220-年齡）×85%，保持患者活動時血氧>88%，心率<130次/min。示范正確的動作，制定合適的運動量，指導患者帶氧進行床邊運動。上肢運動啞鈴擴胸2次/d，每次5個。下肢功率單車2次/d，每次10 min。原地踏步2次/d，每次10步。運動過程中監測心率、呼吸、血氧變化，在運動過程中，根據患者的動作和生命體征進行及時調整。

針對患者疾病認知缺乏的護理：了解患者對疾病、氧療和運動等方面的認識及存在的誤區。向患者講解間質性肺炎的相關知識，告知患者正確的氧療知識，特別是活動時氧療的注意事項，告知患者活動后氣促的應對措施。向患者講解居家康復的護理方法，如注意增加營養、預防感染等。每天監測體溫、心率、血氧變化，發現異常及時咨詢。

針對患者焦慮的護理：與患者交流，了解患者的困惑;評估患者的心理狀態，了解導致其出現負性情緒的原因，并實施相應的疏導，告知患者采取正確的方法舒緩情緒，放松身心，常用方法如轉移注意力法、音樂療法、病友交流等;鼓勵家屬多陪伴、支持患者，一起參與到患者的康復運動中;鼓勵患者完成基本的自我護理;利用身邊肺康復較好的病例鼓勵患者規律進行康復訓練。

針對藥物治療的護理：于患者住院期間，遵醫囑對患者用藥，靜脈滴注時調整好用藥量與速率，口服用藥時送藥至患者手中，看其服藥后再離開，用藥期間對患者的不良反應進行密切觀察，做到及時發現、快速處理，以減輕不良反應的影響。患者若有帶藥出院，則囑其遵醫囑用藥，出院前加強用藥指導，提醒患者務必嚴格按照醫囑的用藥劑量與用藥方法服藥，不可私自調整藥量、停藥，以免導致藥效下降，造成疾病復發。

3.3 加強康復護理

患者氣促問題尚未完全得到解決，因此出院時囑患者配置了便攜式吸氧機，在回家途中保證持續的氧療，根據患者情況制定了居家康復指導。出院后第3天予以電話隨訪，1周后予以微信隨訪，評估患者居家康復的訓練情況，肯定和表揚做得好的地方，糾正做得不好的地方，給予患者支持，鼓勵患者堅持康復訓練，完成力所能及的事，幫助患者樹立信心，提高患者生存質量。家里配備氧氣管，每天堅持吸氧。每天更換制氧機濕化水，定時清洗制氧機濾膜。每天堅持呼吸鍛煉和運動鍛煉。運動要循序漸進，運動前后要監測血氧，觀察血氧情況。每天早晚各添加雞蛋1個，牛奶250～500 ml。少量多餐，兩餐中可添加水果，適當進食維生素，保持大便通暢。在烹飪方式方面，盡量選擇清蒸、燉、拌、白切，避免煎炸。按照飲食寶塔的要求，每天攝取12種食物。出門佩戴好口罩，如家人身體不適，注意隔離，預防感冒。如身體有不適及時告知，遇特殊情況及時就診，遵醫囑服藥，切勿自行停藥或加量。

3.4 治療成效分析

出院后，患者對疾病相關知識的認知程度明顯上升，氣促、活動耐力下降以及焦慮等癥狀得到明顯改善。

4結論

目前，ILD無特效治療方法，主要通過藥物來控制臨床癥狀，通過健康教育干預、堅持個體化全身性鍛煉和呼吸功能鍛煉、規范化用藥能有效延緩疾病的進程。出院時做好詳細出院指導，及時進行出院后的電話回訪，了解患者院外情況，提供健康指導可使患者和家屬增強對疾病的認識和應對能力，增加患者的依從性，改變不良生活習慣，減少再次發病的次數，從而減輕家庭和社會的負擔，提高患者的生活質量。

本病例引入5E康復管理模式，通過積極與患者溝通，了解患者的心理需求，解除患者康復過程中的疑慮;根據患者病情、年齡、文化程度分階段、個體化進行疾病知識教育、呼吸訓練、運動功能鍛煉;加強呼吸操練習，爭取獨立完成日常活動和工作;及時評估鍛煉效果，根據鍛煉效果調整鍛煉計劃，實現對患者全方位的護理干預，使患者了解了疾病的相關知識，增強了治療信心，進一步恢復了生活能力，提高了生活質量，從而更快地回歸家庭及社會。

參考文獻

[1] 王瀟，岳紅梅，王若利，等.吡非尼酮對結締組織病相關間質性肺疾病的治療進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2020，25（5）：584-590.

[2] 劉夢影，王天真，曹孟淑.間質性肺疾病的治療進展[J].國際呼吸雜志，2021，41（21）：1616-1624.