急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI圍手術期冠狀動脈內應用替羅非班的有效性和安全性分析

王長庚

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI圍手術期;替羅非班;有效性;安全性

急性心肌梗死（AMI）是心血管內科常見病，發病率較高，多由冠狀動脈急性、持續性缺氧缺血引起，主要特征為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高等[1]。臨床上根據心電圖表現的不同將其分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩種類型，其中STEMI發病率極高，在臨床中極為常見，具有起病急驟、進展迅速、病情兇險等特點，若治療不及時，可直接危及到患者生命安全，需采取早期治療，及早治療可有效改善預后[2]。現臨床上治療該病以盡早開通梗死血管，挽救瀕死心肌為主要原則，以冠狀動脈再灌注治療為主，常見的再灌注手段較多，主要有靜脈溶栓、經皮冠狀動脈介入術（PCI）和冠狀動脈旁路術（CABG）等，其中靜脈溶栓治療血管再通率較低，再通后血管再閉塞率、殘余狹窄率以及缺血再發生率較高[3]。PCI雖具有較為顯著的效果，但該治療方法可導致患者血管內膜受損，引起圍術期血小板活化聚集，導致血液處于高凝狀態，誘發血栓形成，使血管內血流減少甚至無復流，進而誘發心肌灌注不良，同時可影響術后微循環再灌注和預后，增加無復流、慢血流、再灌注延遲等發生風險，無復流、慢血流等可影響患者預后，對患者造成的危害較為嚴重。加之該病的發生與血小板聚集和活化導致的動脈粥樣硬化血栓形成有著極為密切的關系，故抗血小板治療需貫穿STEMI治療的全程[4]。研究發現，應用替羅非班可有效抑制血小板聚集，抑制血栓形成，進而改善預后，替羅非班屬于非肽類血小板受體GPⅡb/Ⅲa高選擇性拮抗劑，可有效阻止血小板聚集、黏附等活化反應，有效抑制血小板介導的血栓形成，發揮良好的抗血小板聚集和抗血栓作用，且該藥不良反應少，安全性高[5]。本研究即分析探討了STEMI患者急診PCI圍手術期冠狀動脈內應用替羅非班的有效性和安全性，具體如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年8月至2021年11月本院心血管內科收治的36例STEMI患者，將其隨機分為兩組，分別為對照組（18例），其中男10例，女8例，年齡42～78（60.23±8.14歲）;研究組（18例），其中男9例，女9例，年齡42～76（60.78±8.65歲）。兩組患者一般資料經統計學分析后顯示無差異（P>0.05），可對比。

納入標準：（1）所有患者的疾病均經臨床確診;（2）均行介入治療;（3）臨床資料全面;（4）同意此次研究。

排除標準：（1）凝血功能異常者;（2）合并嚴重腦血管疾病者;（3）肝、腎功能衰竭者;（4）合并惡性腫瘤者;（5）哺乳期或妊娠期女性;（6）活動性內臟出血者;（7）合并血小板減少癥者。

1.2方法

對照組行急診PCI，術前給予患者阿司匹林腸溶片（北京中新藥業股份有限公司，國藥準字H13023461）300mg嚼服、氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542）600mg或替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020）180mg口服，并予以普通肝素（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20033326）100U/kg靜脈注射，后實施PCI手術。研究組于急診PCI圍手術期冠狀動脈內應用替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20090328），PCI術前于患者冠脈內緩慢注入5μg/kg的替羅非班，3min內注射完畢，隨后以0.15μg/（kg·min）的速度持續泵入36h。兩組術后均予以阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服，給予規范雙聯抗血小板治療，囑患者嚴格遵醫囑用藥，不宜自行增減藥量或停藥，并為患者提供用藥護理、病情監測、基礎護理、飲食護理、健康教育、環境護理、心理護理等護理措施。

1.3觀察指標

觀察兩組治療有效性、治療前后心功能和安全性，并對數據作以分析。治療有效性評價標準[6]：顯效，經過治療后，患者臨床癥狀消失，心電圖檢查正常，冠脈中造影劑充盈，正常心肌染色，心肌灌注正常;有效，臨床癥狀明顯緩解，心電圖有所改善，造影劑基本通過血管的閉塞和狹窄部位，中等量的心肌染色;無效，未滿足顯效或有效標準，計算總有效率。心功能指標主要觀察左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）和左室射血分數（LVEF）等。安全性通過不良反應發生率評價，常見不良反應有皮下瘀斑、牙齦出血等。

1.4統計學方法

使用SPSS21.0統計學軟件分析數據。以[n（%）]和（x—±s）分別表示計數資料和計量資料，分別采用χ2檢驗和t檢驗。以P<0.05為數據有差異。

2結果

2.1兩組治療有效性對比

總有效率：研究組100.00%，對照組72.22%，前一組更高（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后心功能指標對比

心功能指標對比：治療前兩組無差異（P>0.05），治療后研究組均優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組安全性對比

不良反應發生率：研究組16.67%，對照組11.11%，兩組無差異（P>0.05），見表3。

3討論

AMI是臨床上常見的一種心血管疾病，具有較高的發病率，是指冠脈血供急劇中斷或減少，促使患者心肌持久、嚴重缺血而誘發心肌壞死的一種疾病。AMI主要表現為持久劇烈的胸骨后疼痛、WBC水平上升、發熱、血清心肌壞死標志物及進行性的心電圖變化等[7]。STEMI是其中常見的一種類型，發生率較高，是指在冠脈不穩定斑塊的病變基礎上，多種因素導致冠脈持續阻塞，造成冠脈持續性、急性缺氧缺血，表現為胸痛時間持續>20min，血清心肌壞死標記物明顯升高并有動態變化，心電圖具有典型的ST段抬高的一種疾病[8]。以胸骨后疼痛等為主要臨床表現，若不采取及時早期的治療，病情持續進展可并發心力衰竭、心律失常、心源性休克等嚴重并發癥，甚至可導致患者發生猝死，需及早治療，及早治療可有效延緩疾病進展，改善預后。研究發現，該類患者的治療關鍵在于早期開通IRA、縮小梗死面積、最大程度上挽救心肌、盡快恢復血流灌注、改善心室功能，進而有效避免心力衰竭和其他并發癥的發生[9]。

目前臨床上治療該病的方法較多，常用手段有靜脈溶栓治療、PCI治療等，靜脈溶栓治療可通過靜脈溶栓藥物疏通患者堵塞的血管，促使血流灌注恢復，該治療主要具有操作簡便、易推廣等優點，對保護患者左室功能，降低死亡率等效果明顯，雖具有以上優點，但研究發現，不論對患者使用何種靜脈溶栓藥物，靜脈溶栓的血管再痛率仍較低，數據統計，約為60%～70%，其中僅一半的患者經溶栓后冠脈血流可達到TIMIⅢ級，同時1%～2%的患者可出現出血并發癥，具有再痛率低、出血風險高等不足[10]。近年來，隨著微創技術的快速發展，PCI治療在該病的治療中得到了廣泛應用，PCI手術屬于微創手術，可有效開通患者閉塞的血管，迅速疏通狹窄、受阻或閉塞的冠狀動脈管腔，有效解除動脈梗死，改善心肌血流灌注，進而有效改善患者心肌缺血缺氧，同時該手術可有效改善或保護患者心功能，預防心室重塑的發生，于發病早期行PCI治療可有效減輕患者的心肌細胞受損程度，減輕心肌缺血-再灌注損傷，具有對患者創傷小、術后恢復快、并發癥少、安全性高等優點。在該病的早期治療中，PCI治療比靜脈溶栓體現出更為明顯、高效的治療效果優勢，據數據統計，該治療可保證九成以上的STEMI患者冠狀動脈血流得到良好再通，且約85%以上的患者血流恢復可達到TIMI3級，PCI治療STEMI患者雖具有較為顯著的效果，但該手術仍存在一定不足，如該手術可激活血小板，并可能導致冠狀動脈血栓發生脫落，使遠端微循環血管阻塞，進而導致無復流，加之STEMI患者多為急性血栓形成，術中極易出現慢血流和無復流。研究發現，無復流是導致心肌梗死患者短期預后的重要因素之一，嚴重影響術后療效，同時研究發現，介入術后仍存在一定血管再閉塞風險，血管再閉塞對患者造成的危害和不良影響也較為嚴重，故于PCI圍術期給予患者抗血小板聚集治療十分重要[11]。

目前臨床上常用的口服抗血小板藥物均是在上游抑制血小板活化，而血小板糖蛋白受體（GPⅡb/Ⅲa）抑制劑（GPI）作用在血小板的最后環節，是最強的抗血小板藥物。阿昔單抗是第一個用于臨床的GPI，但該藥具有不可逆性、免疫原性和非特異性[12]。此后，小分子GPI陸續問世，替羅非班是目前臨床上最常用的GPI，該藥作為小分子GPI在急性冠脈綜合征（ACS）及PCI治療中積累了大量臨床研究證據，并在臨床中得到了廣泛應用。替羅非班屬于可逆性拮抗劑，其化學本質為血小板表面受體，可競爭性占據GPⅡb/Ⅲa受體，對纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結合產生較為明顯的抑制作用，從而對血小板功能發揮良好的抑制作用，有效抑制血小板的聚集，使出血時間延長，從而抑制血栓的形成，利于患者術后血流灌注的改善，并可有效改善患者心肌缺血缺氧情況，改善其心功能，加快病情康復，并可有效預防心血管不良事件的發生以及PCI治療后心臟缺血并發癥的發生[13]。同時該藥可競爭性阻斷血管性血友病因子（vWF）與血小板受體的結合，從而對血小板黏附、聚集等活性反應發揮良好的抑制作用，進而抑制血栓形成[14]。該藥的抗血小板聚集作用極強，對各種刺激因素誘發的血小板聚集都有效，且抑制作用和劑量相關，可有效縮小血栓大小，也可抑制或延遲血栓形成，持續靜滴血藥濃度可達穩定，血漿蛋白結合率約為65%，可使血栓形成不容易阻塞患者的血管，促進再灌注的形成，可有效減少急性冠脈綜合征和冠脈內介入治療后冠心病事件的發生率，改善患者預后[15]。以推薦劑量應用該藥時，在30min后對血小板聚集的抑制率可達90%，停用后，患者的血小板聚集功能可恢復，即該藥的抗血小板聚集作用是可逆的[16]。同時該藥在體內很少代謝，主要以原形經膽汁或腎臟排泄，不良反應少，安全性高。

PCI術前應用替羅非班可盡早阻斷纖維蛋白原和血小板的結合，抑制血小板聚集，避免手術中大量血栓形成，從而利于提升手術療效，術后應用替羅非班可有效改善術后血流灌注。且該藥停藥后患者的血小板功能恢復很快，不會增加圍術期出血發生率。但為確保治療的安全性，在應用該藥時應充分評估患者出血風險，根據患者具體情況選擇適宜劑量，在保證療效的同時避免嚴重出血并發癥發生，使用中需嚴密觀察出血反應，監測出血時間、血小板計數等，并減少血管以及其他創傷，不用于妊娠期女性、哺乳期女性，不與其他靜脈注射的GPⅡb/Ⅲa受體合用，以確保治療的安全性，避免用藥不當對患者造成的危害。本研究結果顯示，總有效率：研究組100.00%，對照組72.22%，前者高于后者（P<0.05），可見于PCI圍手術期應用替羅非班是切實有效的，可有效提升治療效果，這主要與該藥可發揮良好的抗血小板聚集作用有關，血小板聚集得到抑制后，可有效避免術中大量血栓形成，進而促使手術療效得到進一步提升。且心功能指標對比：治療前兩組無差異（P>0.05），治療后研究組均優于對照組（P<0.05），表明應用替羅非班對患者心功能的改善更為明顯，究其原因與該藥抗血小板聚集作用強，可有效提升手術療效有關，手術療效提升后，慢血流和無復流減少，對術后療效和預后的不良影響減少，進而利于心功能的改善。同時兩組不良反應發生率進行對比：研究組16.67%，對照組11.11%，兩組之間對比無統計學差異（P>0.05），表明替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素等相比不良反應均較少，且組間對比無差異，表明替羅非班具有較高的安全性，為提升手術療效，減少術中慢血流和無復流發生，改善預后，降低心血管不良事件發生率，可將該藥物在該類患者的治療中廣泛推廣開來。

綜上所述，STEMI患者急診PCI圍手術期冠狀動脈內應用替羅非班可促使臨床效果得到進一步提升，并可有效改善患者心功能，同時該藥的安全性較高，該藥具有較高的臨床使用價值，可在該病的圍術期中廣泛應用。