針刺聯合斜方肌阻滯在老年患者骨折術后的應用研究

夏中玉 徐建達 魏康

【關鍵詞】針刺;斜方肌阻滯;骨折術后;疼痛程度;炎癥反應

骨折是常見的外科手術，導致骨折的因素比較多，例如跌倒、車禍、暴力擊打等，患者多表現為腫脹、疼痛等，當前治療方式主要為手術，其不僅可有效愈合骨折端，且可進一步改善生活質量。骨折可見于各種年齡段，多由輾軋、高處跌落或直接暴力導致，但是由于老年人骨密度降低，所以骨折的發生率高于其他群體[1]。因老年患者常伴有多種疾病，因此需要謹慎、合理的選擇麻醉藥物。同時該類患者生理特點較特殊，腦功能出現生理性退化，一系列生理性變化以及麻醉手術的刺激，二者極易引發腦代謝及腦血管疾病，在手術過程中產生更加強烈的應激反應，增加術后炎癥反應與疼痛程度，延緩術后康復[2]。隨著中醫學在臨床應用的增多，當前已有大量傳統針刺與現代麻醉技術結合的研究。研究發現[3]，應用針刺能夠輔助麻醉，在術后減輕患者疼痛程度，但具體機制尚無明確定論。

1對象與方法

1.1研究對象

以2018年10月至2021年10月常州市中醫醫院骨折患者80例為研究對象，所有患者均需進行手術固定治療。將其按隨機數字分組法分為觀察組與對照組，各40例。

納入標準：（1）符合骨折影像學診斷標準[4]，且需要手術固定治療;（2）單側骨折;（3）無麻醉禁忌者;（4）提前了解過研究相關內容并自愿加入且在同意書上簽字者。

排除標準：（1）同時患有關節炎等疾病者;（2）有其他部位嚴重損傷的患者;（3）合并嚴重臟器功能障礙或損傷者;（4）合并其他原因導致的疼痛者。

1.2方法

對照組行使斜方肌阻滯。具體方法為患者采取側臥位，保持患側在上，并應用碘伏對穿刺部位皮膚進行常規消毒鋪巾，應用B超高頻線陣探頭，顯示斜方肌圖像，將探頭位置固定，局部麻醉皮膚及皮下組織，采用平面外技術進穿刺針，指導達到壁層胸膜后，回吸無血無氣之后，進行藥物注射。注射濃度為0.3%25mL羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業有限公司;國藥準字H20050325，規格75mg（以C17H26N20·HCl計）]。麻醉誘導藥物為咪達唑侖（由江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20143222，規格10mL∶50mg），劑量0.05mg/kg;舒芬太尼[由宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格2mL∶100μg（按C22H30N2O2S計]，劑量0.5～0.6μg/kg;依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格10mL∶20mg），劑量0.3～0.4mg/kg;羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格2.5mL∶25mg），劑量0.9mg/kg。術中依次靜脈輸注瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格1mg（以瑞芬太尼計）]，劑量0.5～1.5μg/（kg·min）;丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格10mL∶0.1g），以100～120μg/（kg·min）的劑量進行麻醉維持，間斷注射順苯磺阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格10mg（以C53H72N2O12計）]，以0.1～0.2μg/（kg·min）的劑量維持肌肉松弛。

觀察組行使針刺聯合斜方肌阻滯。針刺具體方法為患者采取俯臥位，選取印堂穴、金門穴、內關穴、合谷穴，針刺前對皮膚應用聚維酮碘進行消毒，并應用0.3mm×25mm的一次性毫針進行針刺，金門穴、內關穴、合谷穴采取直刺，進針深度為12～20mm應用施瀉法1min后，以右轉為主，捻轉角度大，用力較重，頻率較快。對印堂穴以鄉下30°角斜刺進針，深度為10～15mm，施小幅度、高頻率捻轉補法。隨后對患者行斜方肌阻滯，方法與對照組相同，留針至手術結束。

1.3觀察指標

（1）觀察兩組患者進入手術室麻醉前、麻醉后即刻以及手術結束拔管時的心臟指數（CI）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等指標情況。（2）炎癥因子：檢測患者手術前與手術1d后C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平，采用的方法是酶聯免疫吸附試驗法，并對患者進行血常規檢測，觀察白細胞計數（WBC）水平。（3）疼痛程度與舒適度：選用視覺模擬評分法（VAS）評價患者蘇醒后6h、蘇醒后24h的運動VAS評分和靜息VAS評分，觀察患者疼痛程度，總分為0～10分，分數越低代表疼痛程度越低[5]。應用舒適度評分（Bruggemanncomfortscale，BCS）評價患者蘇醒后1h、蘇醒后24h的舒適度，總分為0～4分，分數越高代表患者舒適程度越高[6]。（4）術后蘇醒質量：觀察并記錄兩組患者恢復室停留時間、意識恢復時間、拔出氣管導管時間、麻醉蘇醒躁動發生率。

1.4統計學方法

將數據輸入SPSS23.0軟件進行分析。計數資料采用[n（%）]表示，應用χ2檢驗;計量資料采用（x—±s）表示，應用t檢驗。當P<0.05時表示數據差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般資料對比

兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2兩組患者不同時間血流動力學指標對比

麻醉前、后兩組的CI、MAP、HR指標對比無顯著差異（P>0.05，手術結束時觀察組患者的CI、MAP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3炎癥因子水平對比

兩組患者手術前WBC、CRP、ESR對比無明顯差異（P>0.05），手術后兩組患者WBC、CRP、ESR均升高，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者疼痛程度與舒適度對比

觀察組蘇醒后6h、蘇醒后24h的運動VAS評分和靜息VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），且蘇醒后24h的運動VAS評分和靜息VAS評分高于蘇醒后6h，觀察組蘇醒后1h、蘇醒后24h的BCS評分明顯高于對照組（P<0.05），且蘇醒后24hBCS評分低于蘇醒后1h（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者術后蘇醒質量對比

兩組患者意識恢復時間以及麻醉蘇醒躁動發生率等術后蘇醒質量指標對比無明顯差異（P>0.05），見表5。

3討論

在胸外科和普外科開胸手術患者中，已廣泛使用斜方肌阻滯，在開胸術后患者鎮痛以及鎖骨骨折治療等方面具有良好效果[7]。而且隨著影像學的發展，超聲引導可視化可清晰顯示穿刺平面，提高針尖定位準確性，減少穿刺失誤，當前未發現局麻藥中毒、皮下血腫等并發癥，因此，斜方肌阻滯對于骨科骨折的應用受到越來越多臨床醫生的認可[8]。但是對于骨科骨折患者來說，因為機體產生嚴重術后疼痛，將會打破抗炎行因子與促炎因子間平衡，致使促炎因子大量表達，炎癥因子表達急劇降低，激活機體內應激炎性因子級聯，最終導致全身炎性反應以及過度應激反應，降低患者機體抵抗力和免疫功能，影響骨折和術后傷口愈合，延長住院時間與康復時間[9]。隨著傳統針刺與現代麻醉技術結合應用增多，在臨床使用中均獲得良好的臨床效果。針灸在圍術期能夠減少麻醉藥物用量，保護臟器，減輕術后疼痛程度。中西醫學各有所長，然而如何恰當應用，成為了當前臨床醫學者的努力方向。

本研究表明，在麻醉前和麻醉后兩個時間點，兩組的CI、MAP、HR指標差別在統計學上是不存在的，手術結束時觀察組患者的CI、MAP高于對照組，HR低于對照組。由此證明，應用針刺聯合斜方肌阻滯能夠穩定患者術中生命體征。這是因為，合谷穴為手陽明大腸經原穴，陽明經多氣多血，是調理人體氣機之要穴，經調氣進而理血活血、通經止痛。針刺鎮痛在臨床治療中主要為鎮靜安神，講究治“神”。內關是心包經的絡穴，常用于心胸、胃部等，故內關是調神止痛的必選穴位[10]。《針灸甲乙經》首載了郄穴，并提出郄穴可治療一切急性疼痛，金門既是足太陽膀胱經之郄穴，同時也是陽維脈之起點，對腰痛、驚風病癥均有較好的療效。印堂屬于督脈穴，取其寧心安神之功效[11]。進而減輕患者術中疼痛程度，穩定生命體征。

本研究進一步探究發現：兩組患者手術前WBC、CRP、ESR對比無明顯差異，手術后兩組患者WBC、CRP、ESR均升高，且觀察組低于對照組。WBC、CRP、ESR是臨床上常見的促炎因子，其表達水平越高，代表了炎癥反應越強烈。觀察組患者WBC、CRP、ESR水平低于對照組，說明應用針刺聯合斜方肌阻滯能夠進一步減輕手術為患者帶來的應激反應，進而減輕機體炎癥反應;觀察組蘇醒后6h、蘇醒后24h的運動VAS評分和靜息VAS評分明顯低于對照組，且蘇醒后24h的運動VAS評分和靜息VAS評分高于蘇醒后6h，觀察組蘇醒后1h、蘇醒后24h的BCS評分明顯高于對照組，且蘇醒后24hBCS評分低于蘇醒后1h。由此證明，應用針刺聯合斜方肌阻滯能夠減輕患者術后疼痛感，提升舒適度。這是因為，通過針刺、留針之后，能夠進一步減輕患者術中應激反應，并降低術后疼痛感，提升舒適度。另外，針刺術后鎮痛效果主要是因為，針刺鎮痛與整個神經系統關聯，且發現其與神經體液、神經介質息息相關，神經通路完整針刺鎮痛神經解剖學機制的核心內容為神經通路完整[12]。兩組患者恢復室停留時間、拔出氣管導管時間、意識恢復時間以及麻醉蘇醒躁動發生率對比無明顯差異。由此證明，應用針刺聯合斜方肌阻滯對患者術后蘇醒質量無明顯不良影響，與單純斜方肌阻滯無明顯差異。

綜上所述，對骨折患者應用針刺聯合斜方肌阻滯能夠穩定患者術中生命體征，降低患者術后炎癥反應，減輕術后疼痛程度與舒適度，對于術后蘇醒質量無明顯不良影響，值得臨床借鑒。