營(yíng)養(yǎng)治療在子宮肌瘤患者子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

黃秋菊　賴璐華　吳軍

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;圍術(shù)期;營(yíng)養(yǎng)治療;子宮肌瘤;子宮全切術(shù)

【中圖分類號(hào)】R713.4.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）11-0014-04

20世紀(jì)末，丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次指出，多途徑聯(lián)合干預(yù)可顯著減少結(jié)直腸癌外科手術(shù)的不良后遺癥，改善術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥和治療總費(fèi)用等，首次提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）概念。隨后，這一理念在胃腸外科、婦科等外科手術(shù)中得到運(yùn)用和發(fā)展[2]。ERAS則是以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期優(yōu)化治療方法。能夠?qū)中g(shù)期病理生理反應(yīng)進(jìn)行有效控制，降低手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后應(yīng)激，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。這是21世紀(jì)的一個(gè)新概念，是對(duì)醫(yī)療和康復(fù)模式的一次革命。其中圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療是ERAS一系列措施之一。由于手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體分解代謝增加，糖異生增加，胰島素抵抗，同時(shí)術(shù)后禁食，蛋白質(zhì)得不到及時(shí)補(bǔ)充，機(jī)體出現(xiàn)低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，并造成免疫力低下，最終增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)非常重要。隨著ERAS理念的完善和發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持治療在外科手術(shù)中也不斷得到運(yùn)用和發(fā)展。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者進(jìn)行了婦科圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究，但具體的營(yíng)養(yǎng)支持方式、形式、速度、濃度、體積等參數(shù)設(shè)置不盡相同，并且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)。對(duì)于婦科手術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持治療的一些具體措施、步驟仍然存在爭(zhēng)議，沒有明確的定論。為此，收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡子宮全切術(shù)的67例子宮肌瘤患者，在了解圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療在婦科行腹腔鏡子宮全切術(shù)的子宮肌瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)，希望能夠?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持治療在本院其他外科手術(shù)中的運(yùn)用提供一定的經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。研究結(jié)果詳見下文。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2019年4月至2020年6月在柳州市人民醫(yī)院婦科住院，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診并擇期擬行腹腔鏡子宮全切術(shù)的73例子宮肌瘤患者。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分簡(jiǎn)表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。本研究因最終未進(jìn)行手術(shù)及其他原因退出6例，最終納入67例腹腔鏡子宮全切除患者。上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，其中觀察組39例，對(duì)照組28例。觀察組年齡（34.54±3.21）歲，體重指數(shù)（53.23±1.23）kg/m²;照組年齡（34.45±3.32）歲，體質(zhì)指數(shù)（53.56±2.23）kg/m²。以上兩組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比差異不滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)含義（P<0.05）。上述患者均對(duì)本次研究目的知悉，患者簽署知情同意書，患者均滿足本次研究所設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（201902021）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診;（2）入院診斷為子宮肌瘤;（3）擇期擬行腹腔鏡子宮切術(shù);（4）NRS2002評(píng)分≤2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病患者;（2）多器官嚴(yán)重功能障礙患者;（3）急診手術(shù)患者。

1.2方法

對(duì)照組患者采用術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)飲食。觀察組（圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療組）：術(shù)前一天12～18點(diǎn)，每隔3小時(shí)，200mL溫開水（40℃～60℃）沖服一包含均衡型營(yíng)養(yǎng)素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營(yíng)養(yǎng)素，共服用3次。手術(shù)前一天21點(diǎn)200mL溫開水沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營(yíng)養(yǎng)素。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前2小時(shí)，200mL溫開水沖服一包含麥芽糊精（海能博）30g、谷氨酰胺（海能博）2.5g、益生菌（景騰）1g的營(yíng)養(yǎng)素。手術(shù)當(dāng)天術(shù)后4小時(shí)及8小時(shí)200mL溫開水各沖服服一包含伊肽素（紐曲星）15g的營(yíng)養(yǎng)素。手術(shù)后第1天的8點(diǎn)與12點(diǎn)200mL溫開水各沖服一包含伊肽素（紐曲星）50g的營(yíng)養(yǎng)素，手術(shù)后第1天的12點(diǎn)以后，從3點(diǎn)開始每隔3小時(shí)，共三次200mL溫開水沖服一包含均衡型營(yíng)養(yǎng)素（力存）30g、乳清蛋白粉（力存）10g、谷氨酰胺（海能博）5g、益生菌（景騰）1g的營(yíng)養(yǎng)素。

觀察組患者僅在以上時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，其他時(shí)間同對(duì)照組飲食。整個(gè)圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療由本院營(yíng)養(yǎng)科技師統(tǒng)一管理，手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)師、護(hù)士及麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組前白蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（分別在手術(shù)前一天及術(shù)后第二天檢測(cè)），術(shù)后住院天數(shù)，住院費(fèi)用，術(shù)后肝門排氣恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（惡心、嘔吐、腹脹）。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn)

能夠正常固體飲食;未發(fā)生明顯疼痛感;傷口愈合以及身體機(jī)能較好;軀干四肢可自行活動(dòng)。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)許出院，兩組均執(zhí)行相同出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（Q1～Q3）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ²檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的住院費(fèi)用及術(shù)后住院天數(shù)比較

觀察組患者術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，觀察組患者住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間比較（P=0.023），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的手

術(shù)前后的前白蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比較術(shù)前兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者的前白蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比較，僅前白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組手術(shù)前后前白蛋白下降程度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

1997年Kehlet首次提出加速康復(fù)外科（ERAS）概念，隨后ERAS理念在外科領(lǐng)域不斷得到完善和發(fā)展。其目的在于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)，盡可能地縮短患者住院時(shí)間并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2007年我國(guó)黎介壽院士首次將ERAS理念引入國(guó)內(nèi)，并將ERAS這一理念譯為“加速康復(fù)外科”，開啟了ERAS在國(guó)內(nèi)發(fā)展的新時(shí)代。ERAS理念在十多年中不斷得到完善和發(fā)展，逐漸形成了一整套、系統(tǒng)的符合我國(guó)外科手術(shù)特點(diǎn)的加速康復(fù)外科路徑管理指南，包括術(shù)前的宣教、腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲、留置鼻胃管、術(shù)后飲食管理等一系列的的核心項(xiàng)目及措施。

特別是ERAS中的營(yíng)養(yǎng)支持治療，貫穿于整個(gè)外科診療過程。一般認(rèn)為外科術(shù)前10～12h應(yīng)開始禁食，4h開始禁飲，以防止麻醉時(shí)患者出現(xiàn)反流、嘔吐及誤吸等，特殊情況如結(jié)、直腸等手術(shù)，禁飲、禁食的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。但有研究表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于胃腸道恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善術(shù)后代謝反應(yīng)，降低胰島素抵抗、節(jié)約蛋白質(zhì)、改善肌肉功能等。ERAS理念認(rèn)為，對(duì)于胃腸蠕動(dòng)及胃排空功能良好的擇期手術(shù)患者，目前提倡禁食時(shí)間為術(shù)前6h，禁飲時(shí)間為術(shù)前2h。為了防止患者出現(xiàn)殘端和吻合口漏等并發(fā)癥，傳統(tǒng)圍術(shù)期管理術(shù)后首次進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)是患者已恢復(fù)肛門排氣。而ERAS理念指出在術(shù)后麻醉恢復(fù)后便可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，飲水及早期口服少量輔助營(yíng)養(yǎng)，對(duì)腸道黏膜具有滋養(yǎng)作用，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和異位，加速患者康復(fù)。

ERAS運(yùn)用于婦科外科手術(shù)中已有報(bào)道，有研究表明，基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)其術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間予以縮短，同時(shí)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)患者康復(fù)，將ERAS運(yùn)用于婦科外科手術(shù)中，能夠提升患者營(yíng)養(yǎng)情況，且對(duì)其術(shù)后康復(fù)起到促進(jìn)效果，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量。但在一般的婦科手術(shù)中采用營(yíng)養(yǎng)支持治療報(bào)道較少。本研究著重在手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天和手術(shù)后第二天的不同時(shí)間點(diǎn)選用不同的營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，具有一定的創(chuàng)新性。有研究表明，采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）評(píng)定普通外科住院患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況，總體輕度以上營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為31.02%，同時(shí)，外科手術(shù)后，機(jī)體因創(chuàng)傷而處于高分解代謝狀態(tài)，一般地，術(shù)后患者較手術(shù)前的機(jī)體能量消耗增高5%～10%，容易出現(xiàn)低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。而營(yíng)養(yǎng)不良患者免疫力低下，容易感染及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)疾病病程和增加住院時(shí)間。此次研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后前白蛋白、白蛋白都有明顯降低，白細(xì)胞呈現(xiàn)為提升，提示患者術(shù)后對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生較大影響，并且觀察組的前白蛋白下降程度相比較對(duì)照組較低，提示觀察組可對(duì)手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)影響予以改善。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療能減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，縮短肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用，并希望通過此次研究，能夠?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持治療在本院其他外科手術(shù)中的開展提供基礎(chǔ)。由于此次研究的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療僅在手術(shù)前一天及手術(shù)后當(dāng)天和第二天進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)治療，其效果還有待進(jìn)一步的研究。同時(shí)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療理念與傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理觀念存在一定的差別，因此，為了使圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療在手術(shù)患者中順利進(jìn)行，需要醫(yī)護(hù)人員自身接受營(yíng)養(yǎng)支持治療理念，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，使他們能夠更好地接受、理解這一新的理念。