以宮頸為中心放射狀8字縫合對嚴重大面積穿透性胎盤植入孕婦的臨床效果觀察

李瓊

【摘要】? 目的? 探討以宮頸為中心放射狀8字縫合對嚴重大面積穿透性胎盤植入孕婦的臨床效果及其對子宮保留率的影響。方法 選取2018年1月- 2021年1月醫院收治的嚴重大面積穿透性胎盤植入孕婦270例為研究對象，根據術中縫合術式的不同分為觀察組和對照組。采用常規縫合術式的184例孕婦為對照組，采用以宮頸為中心放射狀8字縫合的86例孕婦為觀察組。比較兩組孕婦手術相關指標（手術時間、手術出血量以及住院時間）、術后母嬰情況及預后情況。結果 觀察組孕婦的手術時間、手術出血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;但兩組孕婦的住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組孕婦術后均有發熱、陰道出血、感染以及血栓的發生，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組孕婦子宮切除率差異無統計學意義（P>0.05）。兩組新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉ICU率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6個月后，觀察組產婦的失訪率及月經恢復正常率均優于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 以宮頸為中心放射狀8字縫合術式治療嚴重大面積穿透性胎盤植入，可以快速止血，同時與常規縫合相比較，不增加術后并發癥的發生，對子宮切除率無明顯影響。

【關鍵詞】? 以宮頸為中心放射狀8字縫合;嚴重大面積穿透性胎盤植入;子宮保留率

中圖分類號? R473.6? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，多發于妊娠早期，是婦產科較為嚴重的并發癥之一[1]。根據胎盤絨毛侵入的深度分為粘連性、植入性、穿透性，其中穿透性胎盤植入最為兇險，絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁到達漿膜層，產后無法自行脫落，人工剝落胎盤會損傷子宮肌層，由于妊娠期子宮血供更為豐富，從而引起術中大出血，需及時快速進行止血[2]。對于出血較為嚴重難以控制、術后出現嚴重感染等危及孕婦生命的情況，則采取子宮切除進行治療。子宮的切除意味著孕婦會失去生育能力，絕大部分孕婦都難以接受，而降低子宮切除率的關鍵在于是否能在穿透性胎盤植入術中快速止血[3]。以宮頸為中心放射狀8字縫合是近年來提出的新的縫合術式，相關研究報道，其可以有效減少治療大面積穿透性胎盤植入孕婦的出血量，縮短手術時間[4]，但其對子宮保留率的影響尚不明確。本研究分析以宮頸為中心放射狀8字縫合對嚴重大面積穿透性胎盤植入孕婦的臨床療效及子宮保留率的影響，旨在為臨床治療提供參考數據，具體報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2018年1月- 2021年1月醫院收治的嚴重大面積穿透性胎盤植入孕婦270例為研究對象，年齡25～38歲，平均年齡31.36±4.27歲。納入標準：均經過臨床超聲以及磁共振檢查確診為穿透性胎盤植入;穿透性胎盤植入兇險程度超聲評分≥10分[5]。排除標準：合并惡性疾患、臟器功能障礙者;合并血小板減少癥等血液疾病;合并心臟病等心血管疾病;合并嚴重婦產科并發癥。將其中采用常規縫合術式的184例孕婦為對照組，采用以宮頸為中心放射狀8字縫合的86例孕婦為觀察組。觀察組年齡25～36歲，平均年齡30.84±4.15歲;終止妊娠平均孕周35.68±1.69周;剖宮產史54例，流產史32例。對照組年齡25～38歲，平均年齡31.88±4.34歲;終止妊娠平均孕周35.36±1.34周;剖宮產史116例，流產史68例。兩組以上資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過，孕婦及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2? 手術方法

兩組孕婦術前均進行常規術前檢查，術前排空大小便，禁食水6小時。采取仰臥位，常規消毒鋪巾后，麻醉，于下腹部做橫切口開腹，去除瘢痕組織，進入腹腔，進行子宮切口位置的定位，在距離胎盤上緣1cm處切開子宮并迅速打開羊膜囊，待羊水排空后迅速娩出胎兒。觀察胎盤與周圍組織的粘連情況，小心分離粘連，最后將胎盤進行剝離，胎盤植入部分則連同子宮肌層一同切除，隨后從子宮內部進行縫合。

1.2.1? 對照組? 采用常規縫合術式進行子宮修復治療，包括常規8字縫合、縮窄縫合。

1.2.2? 觀察組? 采用以子宮頸為中心的放射狀8字縫合術式，從距子宮頸內胎盤剝離面下緣約2～3mm處進針，沿缺損面向子宮中上段穿針行走，行3針左右穿透縫合缺損肌層，至子宮中上段處出針，拉緊暫不打結。第二針依舊從距子宮頸內胎盤剝離面下緣約2～3mm處進針，距上一次進針口約平移5～6mm處，縫合方法同第一針，出針后拉緊并打結，完成1個八字縫合，隨后重復操作縫合子宮缺損面，最后縫合子宮切口，常規縫合兩層即可。

檢查周圍組織是否存在未發現的損傷，尤其是膀胱和腸道區域，若存在粘連情況，需小心分離粘連進行檢查，無誤后關閉腹腔并縫合傷口。

1.3? 觀察指標

（1）手術相關指標：包括手術時間、手術出血量以及住院時間。

（2）術后孕婦情況：包括產婦發熱、陰道出血、感染、血栓、子宮切除等。

（3）術后新生兒情況：包括新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉ICU。

（4）術后6個月產婦預后情況：包括失訪率、月經恢復情況。

1.4? 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗;計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher's精確概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組孕婦的手術相關指標比較

觀察組孕婦的手術時間、手術出血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;但兩組孕婦的住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組孕婦術后情況比較

兩組孕婦術后發熱、感染、血栓以及子宮切除的發生率，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組陰道出血的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組共出現2例陰道惡臭分泌液，疑似嚴重感染，隨行子宮切除術后，病理確診急性子宮內膜感染，見表2。

2.3? 兩組孕婦術后新生兒情況比較

兩組新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉ICU率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組出現2例新生兒輕度窒息，轉入ICU治療后痊愈，見表3。

2.4? 兩組孕產婦術后隨訪情況比較

術后6個月后，觀察組產婦的失訪率及月經恢復正常率均優于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

高齡、剖宮產史、流產史、宮腔手術史等是胎盤植入疾病的常見危險因素[6]。隨著剖宮產、麻醉技術的成熟發展，近二十年來我國剖宮產率迅速上升，據統計我國剖宮產率高達46.2%[7]。同時二胎政策的開放，越來越多的婦女選擇再生育，近年來胎盤植入的發生率呈明顯上升趨勢，臨床雖然已有較多對于治療胎盤植入的研究報道，但對于嚴重大面積穿透性胎盤植入的研究相對較少[8]。

本研究結果顯示，對比常規縫合術式，以宮頸為中心放射狀8字縫合在手術時間和手術出血量存在明顯獲益。胎盤植入主要危害原因之一就是胎盤絨毛侵入子宮肌層，導致胎兒分娩后胎盤無法自行完整剝落，而手動剝離會對子宮肌層造成較嚴重的創傷[9]。而子宮由于妊娠期血供更為豐富，從而引起大出血，因此手術中快速止血是減少子宮切除的關鍵之一[10]。目前臨床上較為常用以宮頸為中心放射狀8字縫合快速止血，該術式從缺損子宮面下緣進針，沿著缺損面向上穿針行走至肌層損傷較小、相對較厚處出針，所有出血創面均包含在縫合范圍內。同時由于出血創面大量子宮肌層的缺損，使其緊實感降低，更加松軟，張力大大降低，所以即使出血創面較大，但也可以很容易進行大跨度縫合，快速連接子宮頸和中上段肌層組織，實現快速縫合大面積創面止血。因此理論上以宮頸為中心放射狀8字縫合術式由于其良好的快速止血效果，有利于降低子宮切除率。但本研究結果顯示，兩組共出現2例嚴重感染以及1例陰道持續出血而行子宮切除孕婦，兩組子宮切除率無統計學差異，表明不同術式對患者的子宮保留率影響不大。本研究結果顯示，兩組孕婦術后并發癥的發生無明顯差異，且新生兒體重、1分鐘Apgar評分、新生兒轉ICU均無明顯差異，同時術后半年預后隨訪恢復良好無明顯嚴重不良事件的發生，這提示以宮頸為中心放射狀8字縫合術式是安全有效的。

綜上所述，以宮頸為中心放射狀8字縫合術式治療嚴重大面積穿透性胎盤植入，有明顯的手術快速止血方面的收益，同時與常規縫合相比較不增加并發癥的發生，安全有效值得臨床推廣應用。

4? 參考文獻

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[10] Shainker SA，Coleman B， Timor-Tritsch IE， et al. Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force： Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum[J].Am J Obstet Gynecol，2021，224（1）：2-14.

[2022-01-13收稿]

作者單位：733399? 甘肅省武威市民勤縣人民醫院