MDT模式下CBL聯合PBL教學在惡性血液病中的應用

鄭永青 王瑞芳 趙海濤 孫明東

【摘要】目的：評價多學科聯合會診（MDT）模式下案例教學法（CBL）聯合問題式學習（PBL）教學在惡性血液病中的應用效果。方法：本院血液科住培醫師取樣58例，輪轉時間2019年8月至2021年8月，抽簽分組，分別實施傳統教學模式（n =29，對照組）和MDT模式下CBL聯合PBL教學法（n =29，試驗組），比較住培醫師滿意度評分和考核成績。結果：教學實施后，試驗組住培醫師對教學模式加深輪轉滿意度（4.19±0.46）分，信息獲取能力（4.37±0.46）分，自學能力（4.01±0.69）分，激發學習興趣（3.95±0.68）分，比對照組高，對比考核成績，試驗組病歷書寫（12.20±2.05）分，回答問題（11.58±1.54）分，輔助檢查判斷（13.26±1.80）分，病史詢問（12.79±1.82）分，理論成績（91.27±6.80）分，比對照組高，有統計學意義。結論：在惡性血液病帶教中，MDT模式下CBL聯合PBL教學模式可提升住培醫師滿意度、考核成績，值得借鑒。

【關鍵詞】惡性血液病; PBL教學;MDT模式

【中圖分類號】G424.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0151-04

惡性血液病主要包括惡性淋巴瘤、各類白血病以及多發性骨髓瘤等[1]，患病原因主要與接觸X 線輻射以及化學物質等環境因素相關，另外，還有遺傳因素參與其中。其中，惡性淋巴瘤一般以肝脾腫大、無痛性淋巴結腫大為主要表現，并且還可伴發瘙癢、消瘦、盜汗、發熱等全身癥狀，全身各組織器官均可受累，根據瘤細胞分為霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤兩類[2]，為目前排第一位的惡性血液病。急性白血病則具有異質性高、惡性度高、死亡率高、發病率高的“四高”特點，是我國十大高發惡性腫瘤之一，而醫師團隊意識、臨床思維、理論知識水平將直接影響其臨床工作效率，因此，需通過住培醫師規范化培訓則來開拓住培醫生創新思維，錘煉其臨床執業素養，如今，醫學教育不再局限于傳統模式，開始注重培養受教者的醫患溝通能力、團隊協作能力、自主學習能力、創新能力和獨立思考能力，臨床研究認為[3-5]，多學科教學模式下（MDT）聯合實施案例教學法（CBL）、以問題為基礎的教學法（PBL）即可取得更優教學成果，提升住培醫師滿意度。本次研究結合2019年8月至2021年8月的58例本院血液科住培醫師資料，主要觀察分析了MDT 模式下CBL 聯合PBL 教學的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年08月至2021年08月本院血液科住培醫師58例，抽簽分組，分別實施傳統教學模式（ n =29，對照組）和 MDT 模式下 CBL 聯合 PBL 教學法（ n =29，試驗組）。對照組中男15例（51.72%），女性14例（48.28%），年齡26～44（32.15±2.47）歲;試驗組中男16（55.17%），女13（44.82%），年齡26～44（32.40±2.39）歲，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：資料完整;自愿參與研究，知情同意。排除標準：中途退出者;資料不全。

1.2 方法

對照組進行傳統教學法，根據教學大綱講解惡性血液病相關理論知識，選擇合適病例實施教學查房，指導住培醫師對患者病情進行分析，制定治療方案，在帶教教師帶領下，做好查房筆記，進行實操、理論考核。

試驗組則在 MDT 模式下聯用 CBL 和 PBL 教學法：成立血液內科 MDT 教研小組：由血液科、骨科、胸外科、腎內科、腫瘤科、心內科、消化科、呼吸科、神經內科、病理科、影像科、核醫學科12個科室的主治醫師以上職稱教師組成。血液內科 MDT 教研小組負責 MDT 教學病例的收集、整理，并組織專家審核和篩選，以及指導住培生收集病例臨床資料，總結病史特點，復習相關文獻，制作幻燈片，臨床參加 MDT 討論或模擬 MDT，將案例教學法（CBL）和以問題為基礎的教學法（PBL）融入到 MDT 教學工作中：（1）課前準備。授課教師首先需要將住培醫師分為若干小組，每組設定1名小組長，隨后進行模擬團隊管理，余下成員進行分角色設定（包括內鏡室、普外科、消化內科、檢驗科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實驗室、血液科醫師、患者及家屬），選取真實的臨床病例，鼓勵住培醫師提出有關病例，培養其臨床思維能力。（2）MDT 授課。結合放射生物學、放射物理學、內鏡室、普外科、消化內科、檢驗科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實驗室、血液科等多個專業成立教學課堂組：①由主任醫師講解惡性血液病治療進展，進行授課，對惡性血液病規范治療、發病特點及最新研究進展進行系統的講解。②由醫院血液實驗室醫師講解惡性血液病的確診手段，例如，流式細胞術在惡性血液病診斷中有重要應用價值，可以作為組化檢查、病理檢查的有力補充。③由放療科醫師針對病例講解有關的放療專業知識。④病理學方面：病理學教師在教學過程中需要從微觀層面為住培醫師講述血液腫瘤的分子生物學標記及病理分級知識。⑤影像科方面：影像科教師需為住培醫師從宏觀層面講解惡性血液病典型的好發部位及影像學表現。（3）分組學習。授課教師將預先備好需要集中討論的問題及相關臨床病例資料發放給小組長，主要包括預后評估、治療原則、診斷與鑒別、分子機制、病因等有關問題，由組長負責給組內的成員分配任務，在業余時間查閱資料尋找問題答案并進行匯總，將其制作為 PPT，與組內成員相互交流。（4）角色匯演。找出合適的惡性血液病病例資料，組織各組成員參與分角色匯演活動，由住培醫師對該病例的醫療就診流程進行一段完整的模擬表演，充分展示其醫患溝通技巧、MDT 討論、病例書寫、體格檢查、病史采集的能力狀況。（5）總結匯報。各組對制作好的 PPT 進行匯總，同時由組長利用 PPT展示組內學習成果，帶教者客觀點評每組匯報成果，分別指出存在的不足與優點，并結合實際案例及理論知識來認真解答爭議較大的疑難問題。（6）教學評估。MDT 教研小組的帶教教師梳理基礎知識，總結內、外、影像、病理多學科的意見，對每名住培生參與 MDT 討論時的表現及所做的前期準備進行點評。由血液科副高以上指導教師召集召開 MDT 團隊固定成員的討論會，針對討論的病例從各自的學科特點提出看法，形成 MDT 團隊共同決議并對規培醫生進行學習指導。參與討論的規培醫生負責記錄討論過程及最后決議，以達到提高對疾病的整體認識。教學周期結束后，需要對所有學員進行考核，具體包括病歷書寫、回答問題、輔助檢查判斷、體格檢查、病史詢問、理論知識等考核內容，理論知識主要涉及到論述、簡答、選擇等題型，對照組與實驗組接受的考核制度一致，閱卷教師、評分標準和考試內容保持一致。

1.3 觀察指標

（1）住培醫師滿意度：問卷調查住培醫師滿意度，

包括加深課堂理解、臨床實踐能力、信息獲取能力、綜合分析能力、自學能力、激發學習興趣等評估指標，采用5分制評分標準，①1分表示不贊同;②2分表示不太贊同;③3分表示一般贊同;④4分表示比較贊同;⑤5分表示非常贊同。（2）考核成績：包括病歷書寫、回答問題、輔助檢查判斷、體格檢查、病史詢問、理論成績等測評指標，分值越高表示教學效果越優。

1.4 統計學分析

數據用 SPSS 28.0進行處理。計量資料用（x（—）± s ）表示，行 t 檢驗;計數資料用[ n （%）]表示，行χ2檢驗。以 P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 住培醫師滿意度

教學實施后，試驗組住培醫師對教學模式加深課堂理解、信息獲取能力、自學能力、激發學習興趣的滿意度明顯比對照組高，有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 考核成績

教學實施后，試驗組病歷書寫、回答問題、輔助檢查判斷、病史詢問及理論成績皆比對照組高，有統計學意義（P<0.05）;而兩組體格檢查成績相近，對比無統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

血液系統惡性腫瘤可包括多發性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病等[6]，在過去30年內，隨著靶向治療、放療、化療技術的進步，惡性血液病患者生存率總體提升，但由于涉及到放射生物學、放射物理學、內鏡室、普外科、消化內科、檢驗科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實驗室、血液科等多個學科，對臨床醫師專業水往往有著更高要求，對于住培醫師而言[7]，傳統教學枯燥乏味，往往難以有效錘煉其臨床執業素養，所取教學效果欠佳，對于此，臨床研究指出，MDT 模式下 CBL 聯合 PBL 教學可有效提升住培醫師考核成績，具有理想應用效果[8]。

本次研究顯示：教學模式實施后，試驗組住培醫師對教學模式加深課堂理解、信息獲取能力、自學能力、激發學習興趣的滿意度明顯比對照組高，同時，試驗組病歷書寫、回答問題、輔助檢查判斷、病史詢問及理論成績皆比對照組高，有統計學意義，說明其教學質量更優，推測原因：惡性血液病起源于淋巴造血系統，治療難度較高，常用治療方式有免疫治療、靶向治療、化學治療等，其中，免疫治療有小分子抑制劑、細胞治療、腫瘤疫苗、靶向治療抗體、免疫檢查點抑制劑等，主要是通過重啟并維持免疫循環來控制、清除腫瘤，靶向治療通過設計抑制癌蛋白和癌基因的化學藥物將腫瘤細胞殺死。在治療過程中，由于涉及普外科、消化內科、檢驗科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實驗室、血液科等眾多學科[9-10]，往往會以多學科會診的方式確定最終治療方案，而住培醫師在傳統教學模式下學習效率并不高，難以有效培養其醫患溝通能力、團隊協作能力、自主學習能力、創新能力和獨立思考能力，因此，我們需及時轉變教學理念，積極更新優化教學模式。其中， CBL 的核心就是由授課者選出典型案例，指導住培醫師討論學習，是以案例為基礎的教學模式，起源于美國，帶教者需提供案例資料和臨床情境，引導住培醫師積極思考問題并主動參與學習活動，通過小組討論、分組學習、角色匯演的方式強化知識點的記憶，并運用所學知識解決問題，其突出特點是將臨床實踐與理論知識有機結合，并在此過程中重點培養住培醫師邏輯思維、組織能力和團隊意識，使其積極獲取知識，形成臨床思維模式。PBL 教學法是以受教者為中心，以問題為基礎的教學模式，最早在20世紀50年代由美國學者杰羅姆·布魯納提出，而在血液腫瘤臨床教學中，應用 PBL 教學法可使住培醫師帶著問題參與學習活動，通過建立假設、總結歸納、論證自學、課后自學、小組討論等步驟，住培醫師探究思維和創新意識即可被有效激發，不僅如此，還可吸引住培醫師通過自我導向式學習更深層次的探究問題，有效培養其自主探究能力、團隊合作能力和終身學習能力。與此同時，PBL 教學法遵循建構主義教學原則，通過引導住培醫師動吸取知識、構建知識體系、分析和推理問題來使其掌握更高效率的學習方法，并有效提升其綜合能力和理論水平。總體來看，相較于傳統教學模式，MDT 模式下 CBL 聯合 PBL血液腫瘤教學具有以下幾點優勢：首先，可使住培醫師集中注意力，教學中，由帶教者組織住培醫師進行相互詢問、集中討論、代表發言、總結歸納等學習環節，可有效集中其學習注意力，調動其學習興趣，提升其滿意度。其次，有助于培養住培醫師的信息獲取能力、自學能力、醫患溝通能力、團隊協作能力、創新能力和獨立思考能力，依據教學目標、病例資料提出引導性問題后，由受教者通過發表自己見解、探討他人看法，不僅能提升其溝通表達能力，還可對其團隊協作、獨立思考能力起到有效鍛煉效果。

綜上所述，在惡性血液病帶教中，MDT 模式下 CBL 聯合 PBL 教學模式可提升住培醫師滿意度、考核成績，值得借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2021-12-24）