周大勇分證辨治不寐驗案3則

戴曉曉　周大勇

【摘 要】不寐，即為現代醫學之失眠，是臨床常見疾病之一，中醫以整體觀念為原則，注重調理五臟六腑氣血陰陽平衡，標本兼治。文章總結了周大勇教授治療不寐病的臨證經驗，周大勇教授認為不寐病機總屬肝郁脾虛，情志不遂，肝氣郁滯，氣機升降失常，遂生邪物，逆犯心神;食飲過味，傷及脾胃，氣血不生，無養心神，二者均可導致不寐的產生，治療則以疏肝健脾為主。

【關鍵詞】 不寐;病案經驗;周大勇

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）01-0092-04

Threecases of Zhou Dayong's Diagnosis and Treatment of Insomnia

DAI Xiaoxiao¹ZHOU Dayong

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：‘Bumei， that is， insomnia in modern medicine， is one of the common clinical diseases.?Traditional Chinese medicine takes the holistic concept as the principle， pays attention to regulating the balance of‘yinand‘yangin the five internal organs， treating both symptoms and root causes.?The article summarizes Professor Zhou's clinical experience in treating‘bumei.Professor Zhou believes that the pathogenesis of‘bumeiis always liver depression and spleen deficiency.?Emotional dissatisfaction， stagnation of liver qi， leading to lack of power in the operation of qi， resulting in the formation of pathological products， which impacts the heart; excessive eating and drinking can damage the spleen and stomach， causing the qi and blood to fail to metabolize， and the heart lacks nourishing nourishment.Both of the above can cause ‘bumei， and the treatment is mainly to soothe the liver and invigorate the spleen.

Key?words：

Bumei;Medical record experience;Zhou Dayong

不寐，現代醫學稱之為“失眠”，是以不易入睡，持續時間超過3個月為特征的一類疾病。失眠主要表現為入睡時間長，多夢早醒，疲勞不適，注意力、專注力或記憶力受損，情緒不穩，易激惹，白天嗜睡?，F代社會飽受睡眠問題困擾的人群日益增多，或是患有睡眠方面的障礙或是患有與睡眠相關的疾病，其中成年人，尤其是青壯年人出現睡眠障礙的比例最高，多以失眠為主，這與當代社會快速發展、社會壓力不斷升高有著不可或缺的聯系。周大勇教授從事中醫臨床工作37年，專攻各類內科雜病，在治療不寐病方面有著豐富的臨床經驗。本文通過周大勇教授調治不寐病驗案3則，為治療不寐病提供一定的臨床經驗。

1 病因病機

不寐的病因病機復雜多變，究其根本多與飲食不節、情志失常、勞逸失調、病后體虛有關。

1.1 情志失常，肝氣郁滯，首犯心神 《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”清代費伯雄之《醫淳賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心?！敝艽笥陆淌谥赋觥捌咔橹虏?，氣機不暢，乖戾失常，傷精耗氣，損及臟腑”。心為君主之官，主藏神，為五臟六腑之主，情志不暢、氣機失調必然首先影響心神，心神不安，則生煩躁，故臥不和。

1.2 飲食不節，脾胃失調，濕邪內生 《病因脈治.不得臥論》曰：“胃強多食，脾弱不能運化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣，窒塞不舒，陽明之脈，逆而不下，而不得臥之癥作矣。”周大勇教授主張“食飲無度，濕邪內生，必有脾病濕聚，當以健脾祛濕”。飲食不節，貪嗜無阻，食飲內停，阻滯中焦，導致中焦氣機不利，損傷脾胃，胃氣失和，故臥不安，寐不和。

1.3 勞逸失調，氣血不生，心神失養 唐代藥王孫思邀在《千金要方》“心臟脈論”條下曰：“心藏脈，脈舍神，怵惕思慮則傷神。”《素問·宣明五氣論》云“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，過勞則耗傷精氣血，過逸則氣血運行遲滯，則心神無從滋養，則致不寐。周大勇教授指出，保持良好睡眠的首要前提即是勞逸平衡，勞逸失調傷形、傷氣又傷腎，不僅表現為睡眠質量下降，同時伴有其他疾病的出現，“勞而不倦”方可保持身體康健。

1.4 久病體虛，臟腑大傷，神魂失守 清代日本醫家丹波元堅在《雜病廣要》中論述道：“體涼面白，頭不疼，口不渴，洞房重帷，無風亦怯，心虛驚淨，膽怯多疑，自汗無寐，神倦懶言，飲食如常，喜熱惡冷，皆系元陽虛極之證。”年老久病，傷精耗氣，元陽虧損，陽不制陰，陰寒內盛，陽不入陰，陰陽失交，不寐由生。

2 病例舉隅

2.1 柴胡疏肝散合酸棗仁湯治療氣滯血瘀型不寐病案 患者孫某某，女，32歲，2019年12月10日來就診?；颊咴V2年前因工作及家庭間矛盾較大，出現睡眠質量下降，入睡困難，約需1小時入睡，曾就診于當地中醫診所予中藥調服，癥狀好轉后停藥。近半年因工作原因再次出現失眠多夢，易受外界聲響刺激而早醒，醒后難以入睡，心慌心悸，醒后乏力，工作效率下降，月經不調，月經量少色黑，有血塊，經期前乳房脹痛，偶有脅肋部刺痛，納食一般，時覺腹脹，二便調。末次月經時間為11月28日。察視患者面色暗黃不華，情緒不穩，舌質暗紅，苔少，脈細。西醫診斷：失眠;中醫診斷：不寐病（氣滯血瘀證）。方擬柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減。方藥組成為：酸棗仁12g，茯神12g，柏子仁12g，牡蠣12g，柴胡9g，川芎9g，川楝子9g，當歸12g，炙黃芪9g，炙甘草9g，橘核9g，車前草9g，延胡索9g，澤瀉9g，浙貝母9g，丹參9g，生地9g，五味子9g，佛手9g，蓮子心9g，益母草9g。先予7劑，水煎200mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑患者多放松心情，多與家人朋友交流談心，加強鍛煉。

2019年12月17日二診?；颊咦栽V失眠乏力、胸脅疼痛、口干口苦等癥狀減輕，仍覺倦怠乏力早醒，納食欠佳，舌質淡紅，苔薄，脈濡。繼予原方去澤瀉、川楝子、五味子、牡蠣，加山藥12g、砂仁6g、白扁豆9g。繼服2周。3個月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉，期間偶有情緒煩躁，胸脅部不適。囑患者調整情緒、放松心情，規律飲食作息。

按語：此患者多由情志失調所致不寐。肝主疏泄、主藏血，肝性喜調達，善調情志，情志不遂則肝失調達，肝氣郁滯，疏泄失司，則易出現情緒急躁、乳腺疼痛拒按，胸肋脹痛;氣為血之帥，肝氣郁滯，瘀血內停，致使病理性產物瘀血的產生，產生刺痛;肝藏血，具有貯藏血液、防止出血、調節血量的功能，肝失調達，則肝血瘀滯于血海，阻礙經血下行，導致月經不調，量少色黑。舌脈象亦是此證的外在表現。總體來說，此案病機重點為肝氣郁滯，兼有瘀血，治宜疏肝理氣，活血化瘀，養心安神。方中酸棗仁、茯神、柏子仁、牡蠣養心安神;柴胡、川芎、川楝子、橘核、佛手五藥相配共達行氣疏肝之功效;川芎與當歸同用可養血活血;川芎與延胡索、丹參相配理氣活血，調經止痛;患者長期失眠，恐瘀血日久內生火熱，加車前草、澤瀉清熱瀉火;久病傷陰，生地滋陰;肝腎同源，肝郁日久，恐肝血不足不能滋養腎精，五味子入心經、專補腎，可滋腎寧心，兼補五臟;蓮子心清心火助安神;炙黃芪、炙甘草可益氣緩解疲勞;益母草為婦科圣藥，可調經活血。

二診時，患者訴諸癥減輕，仍覺乏力倦怠，納食較差。遂去澤瀉、川楝子、五味子、牡蠣，加山藥、砂仁、白扁豆健脾開胃。本方以理氣活血化瘀為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，各臟腑得以滋養，心神安穩，諸癥悉除。

2.2 理脾化濕湯治療痰熱內蘊型不寐 患者任某某，男，38歲，2020年6月3日就診。近半年因連續出差、生活作息紊亂導致睡眠質量下降，入睡困難，約需1～1.5 h方可入睡，亂夢紛雜，易驚醒，醒后心煩意亂，日間精力疲乏，注意力散漫，頭昏似有物裹之，日晡潮熱，汗出頻繁，口苦口干，食不知味，大便粘滯，小便黃。察視患者形體肥胖，面色稍紅，舌質偏紅，苔黃而膩，脈滑數?；颊咂剿乜谖镀?，好食辛辣油膩之物，好煙酒。西醫診斷：失眠;中醫診斷：不寐?。ㄌ禑醿忍N兼心脾兩虛證）。方擬：理脾化濕湯加減。藥物組成：酸棗仁12g，茯神12g，益智仁12g，陳皮9g，法半夏9g，膽南星6g，薏苡仁12g，石菖蒲9g，砂仁6g，木香6g，澤瀉9g，車前草9g，建神曲 12g，黃芩 9g，白術9g。7劑，水煎200mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑其調整飲食，戒煙戒酒，加強鍛煉。

2020年6月10日二診?；颊咴V口干口苦癥狀好轉，周大勇教授察其舌脈，舌質淡紅，苔薄黃，脈滑，遂撤前方，改用參苓白術散合歸脾湯加減，藥用：茯神12g，酸棗仁12g，益智仁12g，黨參12g，炒白術9g，炙黃芪12g，山藥12g，陳皮9g，法半夏9g，膽南星6g，薏苡仁12g，砂仁6g，木香6g，澤瀉9g，車前草9，五味子6g。繼續服用7劑。

2020年6月17日三診?；颊咴V睡眠漸佳，夜寐夢少，仍有汗出口苦，舌質淡紅，苔薄，脈滑。予7劑，守前方繼服。3個月后隨診，癥狀均明顯好轉。

按語：此患者系飲食不節，內生痰熱，壅阻于中，胃氣失和，而生不寐?！端貑枴つ嬲{論》云：“胃不和則臥不安”。脾胃既傷，一則氣血化生乏源，無法營養心主;二則濕滯內生，濕滯與飲食膠結，化生濕熱，則精神倦怠，飲食不佳?！肚Ы鹨健ば呐K脈論第一》曰“心氣虛者其人即畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行”，故心脾兩虛，心失所養，則亂夢紛雜、易驚醒。本證為本虛標實之證，濕熱內蘊為標實，心脾兩虛為本虛。處理此類病癥，周大勇教授秉持著“扶正先去邪”之理念，先以理脾化濕湯作為開路方，祛濕醒脾兼以安神，后續以參苓白術散合歸脾湯，補其本虛。周大勇教授自擬理脾化濕湯即為好食肥甘厚膩而致濕熱內蘊之人而設。方中黃芩、膽南星味苦性寒可燥濕，陳皮、法半夏、白術辛溫燥濕;菖蒲、砂仁芳香化濕以醒脾開胃;車前草、澤瀉清熱利小便，使濕邪從小便去;濕邪作祟，阻礙氣機，故木香行氣;濕熱停中礙胃，予建神曲消食開胃。

二診時，周大勇教授察視患者舌苔明顯減退，口干口苦漸退，此為濕熱減退之征象，故撤前方，改為參苓白術散合歸脾湯加減，健脾益肺，養心安神。本方以益氣養心安神為主，兼以祛濕醒脾，脾胃和，氣血旺，心有所養，心神歸位，則不寐自除。

2.3 參苓白術散合歸脾湯治療脾肺氣虛型不寐 患者鐘某某，男，23歲，2020年9月9日就診?；颊咂剿匾赘忻?，4年前因中學時期學習壓力大，作息紊亂，升學后出現入睡困難，失眠多夢，時常早醒，醒后難以入睡，日間精力不佳、做事拖沓，記憶力、注意力下降，偶有心慌，雙目干澀，飲食不化，便溏。察視患者面色萎黃不華，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡。西醫診斷：失眠;中醫診斷：不寐病（脾肺氣虛證）。方擬參苓白術散合歸脾湯加減。處方：太子參12g，白術9g，白扁豆9g，陳皮9g，山藥12g，甘草9g，蓮子9g，砂仁6g，木香6g，薏苡仁12g，黃精12g，炒決明子6g，桔梗9g，麥冬9g，玄參9g，枳殼9g，建神曲9g，酸棗仁12g，茯神12g，柴胡9g，遠志9g。7劑，水煎200mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑患者勞逸結合，調整作息，適時鍛煉。

2020年9月16日二診。患者自覺睡眠狀況較前改善，早醒次數減少，納食一般，大便成形，仍覺日間疲乏，眼睛干澀，時有便秘。察視患者舌脈較前改善，舌淡胖，苔薄白，脈濡，在前方基礎上去白術、陳皮、蓮子、砂仁、木香，加沙苑子9g、柏子仁9g。予14劑，用法同前。

2020年9月30日三診?；颊咴V諸癥減輕，周大勇教授察視舌脈正常，以前方為基礎，予膏方精調。處方：黨參300g，炙黃芪300g，山藥300g，黃精300g，大棗300g，龍眼肉300g，麥冬300g，紅景天300g，薏苡仁300g，芡實300g，枸杞子300g，覆盆子300g，桑葚子300g，沙苑子300g，玉竹300g，石斛300g，建神曲300g，山楂300g，白術300g，白扁豆300g，砂仁100g，桔梗200g，蓮子300g，熟地300g，茯神300g，阿膠200g，飴糖200g。1劑，早晚分服，一次一袋（20g）。3月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉，期間偶有失眠、感冒。囑患者加強運動，避風寒，暢情志，調飲食，規律作息。

按語：此患者系過勞、憂思多慮所致不寐。因勞倦、思慮太過，過勞則傷脾，過思亦傷脾，加之久坐少動導致脾氣虛弱，則運化瀆職，水谷精微不能上奉于心，而致心神不寧，不寐則生;不能上承于面，則面色萎黃不華?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸皠诰搿⑺紤]太過者必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。肺氣虛弱，肺氣乃一身氣機來源，肺氣虛弱，則氣少無力生血、行血，血液不能滋養心神，神魂不安則不寐”。肺主一身之氣，肺藏魄，根據五行相生原理，脾土久病，傷及肺金，則自汗，神疲乏力，精神萎靡。綜上所述，病機重點為脾肺氣虛，治宜健脾益肺，養心安神。方中酸棗仁、茯神安神、遠志益智;太子參、山藥、黃精健脾益肺;白術、白扁豆、陳皮、薏苡仁健脾滲濕，蓮子心可澀腸止瀉，砂仁、建神曲醒脾行氣和胃;桔梗為引經藥，可引諸藥上行，增強全方健脾益肺之功效，同時與砂仁配伍可調暢全身氣機;柴胡引胃氣、膽氣上行，升舉陽氣;炒決明子可緩解雙目干澀;久病傷陰，予玄參配麥冬滋肺陰;諸藥之中加入木香、枳殼，可使全方補而不滯，滋而不膩。

二診時，患者訴早醒次數減輕，雙目干澀，時有便秘，舌淡胖，苔薄白，脈濡。前方去燥濕、澀腸諸藥，加少許柏子仁通便安神、沙苑子養肝明目，后續服2周。

三診時患者訴諸癥減輕，予膏方鞏固治療?？志貌『膫幰?，加麥冬補養心肺胃三陰;黃芪、黃精、紅景天、芡實可健脾益氣、補腎固精、止瀉;茯神健脾益氣、寧心安神;熟地、阿膠滋陰補腎，養血補虛;山楂可健胃行氣，防諸藥滋膩?！澳凶右阅I為先天”，周大勇教授認為，若男子平素易感冒、失眠，脾肺氣虛為其一，腎精匱乏為其二。脾肺氣虛，則衛氣衛外不足;腎精匱乏，則上不能制約心火。此患者失眠日久，恐傷及先天之本，因而此膏方以參苓白術散合五子衍宗丸為底，先后天俱補，共達益肺健脾、補腎益精之功效。囑患者注意調整作息，勞逸結合。

本方以健脾益肺為主兼以安神，脾氣充沛，運化正常，則氣血充沛，生化有源;肺主一身之氣，司呼吸，肺氣充足，則各臟腑得以滋養，五藏各司其職，心神安穩，諸癥得除。

3 小結

不寐一病，自古便困擾著人類，其病因繁多，病機復雜，癥狀多變，實為臨床醫學一大難題。周大勇教授指出對于不寐病的治療應講究天人相應，人與自然、社會合一?，F今大環境壓力大，不寐多與情志不暢、飲食不節有關，除去藥物治療之外，應注重紓解情志，情志通暢則肝氣調，氣機宣降正常，五臟各司其職，神魂歸位，則不寐自去;同時也應注重飲食調控，不過食不偏食，適當運動，勞逸結合。此為預防不寐之根本。

參考文獻

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（收稿日期：2021-05-18 編輯：劉 斌）