毒蛇咬傷后肢體腫脹的中西醫治療研究進展

王慧 蔡綏勍 葉靜靜

摘要：毒蛇咬傷是臨床常見的危急重癥，病情變化迅速，對人類傷害較大，是一種災害性、外傷性疾病。本文對近年來關于毒蛇咬傷后肢體腫脹的中西醫治療進行綜述。

關鍵詞：毒蛇咬傷;肢體腫脹;中西醫治療

毒蛇咬傷是臨床常見的急癥之一，WHO曾于2017年將蛇咬傷這一疾病列為“被忽視的熱帶病”[1～2]。毒蛇咬傷最常見的癥狀是肢體局部腫脹及疼痛，腫痛可擴散至整個患肢，甚至同側胸腹部，導致肢體功能受限，嚴重者會發生骨筋膜室綜合征、致殘等并發癥[3]。因此，選用有效的減輕肢體腫脹方法對于臨床顯得尤為重要。

1毒蛇咬傷后肢體腫脹的發病機理

毒蛇咬傷引起肢體腫脹的發病機理主要考慮是蛇毒的直接作用和炎性反應的間接作用這兩個方面[4]。蛇毒包含多種活性酶類，例如蛋白質水解酶、磷脂酶、透明質酸酶等、多肽和微量金屬離子、碳水化合物、核苷、胺類、脂肪以及游離氨基酸等[5]。其中蛋白質水解酶、磷脂酶可以導致血管壁內皮細胞受損，增加血管壁的通透性，血漿滲出血管，組織發生水腫[6～7];透明質酸酶可以溶解組織間的酸性黏多糖，還可破壞結締組織，使得蛇毒從咬傷部位向四周蔓延，組織損傷擴散[8]。另外，蛇毒損傷了內皮細胞，刺激到肥大細胞和巨噬細胞等，讓人體釋放出趨化因子、細胞因子、血管活性胺、類花生四稀酸等許多炎性標志物，各種炎癥反應又能讓血管通透性得以增加，血漿出現外滲，進而肢體水腫[9]。

2毒蛇咬傷后肢體腫脹的中醫治療

2.1 內治法

口服中藥的基本原則為清熱解毒，消腫止痛、通利二便，根據患者體質及臨床不同表現辨證施治[10～11]。張琦等[12]應用中藥解毒通腑湯治療毒蛇咬傷，發現能明顯改善患者的肢體腫脹情況，具體組方為半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、黃連、黃芩、大黃、重樓、徐長卿、白芷、車前草及玄明粉。

季德勝蛇藥片是治療蛇傷的有名中成藥，療效明確，屬國家基藥目錄，可內服也可外用。口服的具體用法是第一次服用時取20片，之后每6 h再服用10 片，持續口服5～14 d。病情嚴重者也可適當增加劑量。外用的具體用法是取藥片5～10片，碾碎后用涼開水調勻，再涂于咬傷口及腫脹處，每日涂敷3次[13]。

2.2 外治法

2.2.1 切開減壓排毒

切開減壓排毒主要指“八風、八邪”穴切開減壓，或在牙痕處做“一”或“+”切開，可聯合拔罐負壓吸引。切開深度一般以切至皮膚、皮下組織為宜，過深容易損傷深部血管和神經，而且會增加毒素吸收的可能。但切開增加了感染風險，部分患者反倒愈合更慢[14];血循毒類蛇咬傷后，貿然切開有可能會導致傷口出血不止。因此，有學者采用針刺拔罐代替刀切，可有效排毒引流消腫，同時避免創口過度暴露，減少創面感染率[15]。

拔罐的負壓吸引作用不僅能將毒素吸出，還可以減少炎性滲出，有效降低致痛因子的釋放，有利于減輕水腫及疼痛[16]。李國強等[17]采用一系列中醫外治法治療蝮蛇咬傷，發現能明顯改善肢體腫痛情況以及血液酶學指標，具體包括在“八風”、“八邪”穴針刺放血及拔罐負壓吸引加外敷季德勝蛇藥片。

2.2.2 中藥外敷

外敷藥物常由清熱解毒、化瘀行血、消腫鎮痛等多種中藥組成。臨床應用廣泛的四黃散，主要成分為黃連、黃芩、黃柏、大黃，具有清熱止痛、消炎抗菌、促進肢體腫脹消退的功效[18]。張允申等[19]給患者外用七葉一枝花酊劑可以減輕毛細血管通透性，達到清熱解毒、消腫鎮痛的作用。

2.2.3 中藥熏洗

中藥熏洗指中藥煎煮后熏蒸、淋洗、浸泡全身或局部患處的一種治療方法，具有清熱消毒、退腫鎮痛、行血祛瘀、舒筋通絡的功效[20～21]。蔣元豐應用中藥蛇傷熏洗劑去治療毒蛇咬傷患者，發現該藥能有效改善患肢腫脹，具體組方為防風、虎杖、香薷、木香、紅花、當歸、赤芍、甘草[22]。

3毒蛇咬傷后肢體腫脹的西醫治療

3.1 抗蛇毒血清

抗蛇毒血清是目前世界上廣泛推崇的毒蛇咬傷特效解毒藥。但血清只能與尚未被組織結合的游離毒素中和，對已經與組織結合的毒素起不到解毒作用，而且蛇毒在咬傷后3～5 min就可以進入體內的血液循環，半小時就可達到最高濃度，因此，須早期足量注射抗蛇毒血清才能發揮更好解毒療效[23]。

根據毒蛇種類須選用相應的抗蛇毒血清，如五步蛇咬傷后應該選用抗五步蛇毒血清解毒，蝮蛇咬傷后應該選用抗蝮蛇毒血清解毒。但是部分蛇種目前尚未生產相應的特異性血清，只能選用同類或者相似毒性的血清，如原矛頭蝮蛇咬傷患者可選擇抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清。

抗蛇毒血清靜脈滴注時可出現急性過敏反應，需密切觀察有無皮疹、皮膚瘙癢、胸悶氣急、血壓下降等情況發生。部分患者也可出現延緩型血清病，一般在注射血清后7天左右發生[24]。

3.2 利尿劑

利尿劑是通過增加尿量達到排毒消腫的作用，如甘露醇、呋塞米。甘露醇可以擴張腎血管，加大腎血流量，促進腎小球濾過率，達到排尿作用，從而使毒素排出，腫脹減輕。陳鐵江醫生選用呋塞米聯合山莨菪堿治療蝮蛇咬傷后肢體腫脹效果顯著[25]。

3.3 腎上腺糖皮質激素

糖皮質激素擁有強大、快速的抗擊炎癥作用，是治療毒蛇咬傷的重要藥物。李珍等[26]在臨床中研究證明治療毒蛇咬傷導致的中重度肢體腫脹，可采用較大劑量激素（地塞米松20 mg，1次/d），能在短時間內改善患者的腫痛癥狀;輕度肢體腫脹患者可用常規劑量激素（地塞米松10 mg，1次/d），不僅有效且副反應不大。

3.4 七葉皂苷鈉

七葉皂苷鈉是新出現的，具有抗滲出、減輕水腫、抗炎、促進靜脈回流以及改善水腫等作用[27]。最常見的副作用是靜脈炎和過敏反應，嚴重者會過敏性休克、肝腎功能損害等，臨床應用時需注意觀察不良反應的發生。

3.5 地奧司明片

地奧司明最早應用于肛腸科疾病，能顯著減輕痔瘡、肛裂等疾病的臨床癥狀，目前也常用于治療毒蛇咬傷的肢體腫脹。該藥本身是一種微粒化的靜脈活性藥物，能夠增加靜脈張力，加快微循環，增進淋巴引流速度和淋巴管收縮功能，從而加速組織間液與淋巴液的回流，降低肢體腫脹程度[28]。

3.6 硫酸鎂

硫酸鎂濕敷患肢可使局部形成高滲透壓，腫脹部位的水腫液能夠很快被吸出，進而有效消腫[29]。楊軍等[30]對患者進行針刺拔罐后，給予患者50%硫酸鎂溶液濕敷患肢，患肢快速消腫，并有效止痛，加快了肢體功能恢復。

3.7 VSD負壓引流術

VSD負壓引流術是指用醫用泡沫敷料覆蓋缺損創面后再由半透明膜進行密封，之后連接負壓吸引器，形成一個可控的負壓引流，適用于多種創面的修復[33]。VSD技術和拔罐負壓吸引類似，能持續引流創面的滲出物及壞死組織，不僅促進毒液排出，還能緩解患處炎癥反應，減輕局部水腫，促進肉芽生長，因是一個封閉的環境，可以降低換藥頻次和降低創面發生感染率。

3.8 紅光照射

紅光照射具有抗感染的功效，還能改善患處的血液循環，幫助炎癥吸收，減輕肢體腫痛，加速損傷組織的愈合[34]。

綜上所述，中西醫結合治療毒蛇咬傷引起的肢體腫脹，可以達到互補增效的效果。

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