慢性腎臟病患者的飲食指導

鄧平平 吳錫信 肖玲

摘要：目前慢性腎臟病已成為我國常見的慢性病之一，CKD的飲食治療得到廣大重視，飲食指導方案不斷探索完善。本文對國內外飲食指導方案進行綜述，旨在為CKD患者的飲食指導提供參考。

關鍵詞：慢性腎臟病;飲食指導;低蛋白飲食

1科學的飲食指導對慢性腎臟病的意義

2002年，K/DOQI對慢性腎臟（Chronic Kidney Disease，CKD）病做了如下定義：（1）腎臟損害（腎臟的結構與功能異常）伴有或不伴有腎小球濾過率（GFR）的下降≥3個月。腎臟損害是指下列兩種情況之一：①異常的病理改變;②出現腎臟損害的標志，包括血或尿成分的異常，以及影像學檢查的異常。（2）GFR<60 ml/ min·1.73m2≥3個月，伴有或不伴有腎臟的損害[1]。

隨著醫療水平的提高，目前，CKD已經成為繼糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤之后，又一嚴重影響人類健康和生活質量的常見慢性疾病，具有患病率高、治療周期長、預后差、醫療費用昂貴等特點。這迫使臨床學者需探究更好的方法來預防和治療CKD。在目前的臨床實踐中，藥物治療在CKD治療上占據了重大部分，但不能忽視飲食治療所帶來的獲益，科學的飲食方案不僅可以有效改善CKD患者的營養狀況、延緩疾病進展、改善患者預后，還能在很大一定程度上減輕患者的經濟負擔。

制定科學飲食對CKD患者的意義重大，具體體現在：（1）通過控制飲食攝入量，降低CKD患者體內廢物的過多沉積，延緩并發癥的發展，減慢腎功能惡化的速度。（2）合理的飲食方案能指導CKD患者養成良好的飲習慣，維持CKD患者相對良好的營養狀態，盡可能改善患者的有關癥狀。（3）一定程度上減輕CKD患者的經濟負擔，使患者保持良好的心態面對疾病。

2飲食指導方案

2.1 低蛋白飲食

合理的低蛋白飲食可以改善腎臟血流動力學，減少毒素的蓄積，改善機體內代謝異常，保護殘存腎功能，延緩腎功能的進展[2]。蛋白質推薦攝入量需根據CKD分期、患者代謝狀態、是否合并糖尿病等靈活調整。目前國內共識對CKD患者蛋白質攝入量推薦如下：

（1）透析前CKD（非糖尿病腎病）患者。CKD第1～2期原則上宜減少飲食蛋白，推薦蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）;CKD第3～5期需進一步限制蛋白質攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d），并可適當補充復方a-酮酸制劑[3]。在低蛋白飲食中，建議約50%蛋白應為優質蛋白。

（2）血液透析和腹膜透析患者。維持性血液透析患者推薦蛋白質攝入量為1.2 g/（kg·d），當病人合并高分解狀態的急性疾病時，蛋白入量應增加至1.3 g/（kg·d）。維持性腹膜透析患者推薦蛋白質攝入量為1.2～1.3 g/（kg·d）。可同時補充復方a-酮酸制劑0.075～0.12 g/（kg·d）[4] 。

2.2 熱量、碳水化合物

（1）透析前CKD（非糖尿病腎病）患者。透析前非糖尿病腎病CKD患者的基礎代謝需求同正常相似或輕度減低，其熱量攝入推薦為30～35 kcal/（kg·d）[5～6]。

（2）透析前糖尿病腎病患者。透析前糖尿病腎病患者的熱量攝人基本與非糖尿病腎病CKD患者相似。但是肥胖的2型糖尿病患者需適當限制熱量，總熱量攝入需比上述推薦量減少250～500 kcal/d，直至達到標準體質量[7]。

（3）血液透析和腹膜透析患者。炎癥、透析等會增加患者的基礎代謝量，可適當增加熱量攝入。透析患者熱量攝入推薦為35 kcal/（kg·d），60歲以上、活動量少、營養狀態良好者，可減少至30～35 kcal/（kg·d）。

2.3 控制液體攝入量

（1）透析前CKD（包括糖尿病腎病）患者。一般24 h液體入量=尿量+500 ml（基礎補液量）。水分的攝取包括：水、飲料、藥水、點滴、湯汁、水果及食物本身含水分等[8]。

（2）血液透析和腹膜透析患者。血透患者應嚴格控制水的攝入，進水過多可能會出現高血壓、心悸、急性肺水腫，甚至導致死亡，液體量的攝入可根據患者液體清除的量確定，即液體入量=尿量+超濾量+500 ml，但是透析患者應盡可能控制液體攝入量，應根據容量狀態調整透析超濾的量。最好每天測量體重，兩次透析間期體重增加不超過干體重的5%或2 kg[9]。

2.4 維生素、礦物質

2.4.1 維生素

慢性腎功能衰竭患者血中維生素A較高，一般補充少量維生素就可能造成中毒，因此不宜進行額外的攝入。維生素D是由腎臟合成，隨著腎功能下降而降低。早期適當補充碳酸鈣及維生素D可糾正鈣、磷代謝紊亂。慢性腎病患者一般不必補充維生素E及維生素K。目前對慢性腎功能衰竭患者，推薦補充維生素C的劑量為每天50～100 mg。補充維生素B1除從食物中獲得0.5～1.5 mg 外，每日應額外補充1～5 mg。為預防維生素B2缺乏，推薦每日補充1.2～2.0 mg。維生素B6缺乏可引起氨基酸代謝紊亂，引起或加重晚期腎衰的一些臨床表現，非透析CKD患者每日建議補充5 mg。

2.4.2 礦物質

（1）鈉。一般飲食中，95%的鹽分是從腎臟排泄，鹽中的鈉會阻礙人體水分的排出，攝入過多的鹽會直接導致高血壓和水腫，同時加重腎臟的負擔[10]。對于CKD患者的限鹽量，不同國家及不同組織機構的建議有所不同。我國慢性腎臟病患者膳食指導提出，各期CKD患者鈉的攝入量應低于2 g/d（鹽，5 g/d）。一般對于eGFR小于60 ml/（min·1.73m2）且合并高血壓、容量超負荷或蛋白排泄增多的CKD患者，建議鈉攝入量為小于2 g/d（鹽，5 g/d）;對于eGFR下降，但無高血壓、容量超負荷或蛋白排泄增多的患者， 通常建議輕度限鈉，即2.3 g/d（鹽，5.75 g/d），但偶發的耗鈉CKD患者除外[11]。研究表明，糖尿病腎病患者每日食鹽的攝入量應在3 g以下，同時醬油也應控制攝入，還應避免選用含食鹽量高的食品[12]。

（2）鉀。CKD患者較高的尿鉀排泄與血鉀水平（>5.5 mmol/L）均與腎臟病的快速進展相關，因此CKD晚期及高鉀血癥患者應限制鉀的攝入，建議飲食中的鉀攝入量<3g/d。慢性腎臟病患者腎衰竭期/水腫患者24 h尿量<1000 ml時，排鉀能力下降，因此，該類換應嚴格控制高鉀食物的攝入，一般為400～800 mg/d。

（3）磷。人體內磷代謝的動態平衡主要由甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素（CT）、1，25（OH）2D3、成纖維生長因子23（FGF 23）等來調節維持，隨著腎功能損害的加劇，當上述調節作用無法有效調節磷的吸收與排泄時，會引起高磷血癥。我國慢性腎臟病患者膳食指導推薦磷攝入量應低于800 mg/d。

（4）鈣。2010年透析預后與實踐模式研究提示，CKD患者的死亡率在患者血鈣>2.50 mmol/L或<2.10 mmol/L時顯著升高。我國慢性腎臟病患者膳食指導提出鈣攝入量不應超過2000 mg/d。

（5）鎂。隨著腎功能損傷進展，CKD患者常可有高鎂血癥，故一般建議避免使用含鎂的食物或藥物。

2.5 低脂飲食

血脂異常是慢性腎臟病的常見并發癥及危險因素之一，患者出現腎衰竭之前，主要表現為總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平增高、高密度脂蛋白水平下降。馮建勛等通過動物實驗研究發現，高脂飲食可致大鼠血脂水平明顯升高，腎功能下降，24 h尿蛋白顯著升高。目前，臨床上大多推薦他汀類藥物降脂治療，但血脂異常與人的飲食及生活方式有密切的關系，低脂飲食在一定程度上能控制血脂，因此，應當將飲食治療作為長期的治療手段。脂肪攝入的限制為控制動物脂肪攝入量，食用油以植物油為宜，約60 g/d。禁食動物內臟、腦、蛋黃等膽固醇含量極高的食物。

2.6 適量的膳食纖維

適當的膳食纖維有利于降低血漿膽固醇，還可以通過減少結腸內細菌形成的氮，有助于排出腸道內的氮，進而降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀。但過多的膳食纖維會影響脂肪代謝及一些微量元素的吸收，故CKD患者膳食纖維每日攝入量一般在20 g左右為宜。糖尿病腎病患者注意選擇血糖指數較低的蔬菜和水果，蔬菜應選擇綠色和深色帶葉的蔬菜。

3 總結

科學合理的飲食指導可有效改善CKD患者營養狀況，提高機體抵抗力，延緩腎功能衰竭進程，減輕患者醫療負擔，應得到大力推廣。

參考文獻

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