泌尿外科術后膀胱沖洗的護理現狀、對策及研究方向

肖翠 曠淼 汪莉 楊娜

摘要：分析泌尿外科術后膀胱沖洗的護理現狀、對策及研究方向。選取近10年以來護理核心期刊，檢索關鍵詞，對檢索出的文獻進行分析歸納，整理出膀胱沖洗的護理研究最新動態，為更科學地進行膀胱沖洗提供理論依據，對存在問題提出相應的對策，對可以進一步研究的問題提出研究方向。

關鍵詞：泌尿外科術后;膀胱沖洗;護理對策;研究方向

膀胱沖洗常用的操作方法為密閉式沖洗法和開放式沖洗法。常用沖洗液有生理鹽水、0.02%呋喃西林、0.02%雷夫努爾、3%硼酸、水溫為35℃～37℃。常規護理要點為在沖洗的過程中觀察患者反應及沖洗液的顏色和量，評估沖洗液入量和出量、膀胱有無憋脹感等不適癥狀。在臨床護理中，持續膀胱沖洗過程中存在許多問題，最常見的是尿管堵塞、出血、膀胱痙攣、疼痛等，這些問題并未得到解決和改善?；诖耍瑱z索近10年核心期刊相關文獻，進行分析歸納，整理出膀胱沖洗的護理研究最新動態，為更科學地進行膀胱沖洗的臨床護理提供理論依據，對存在問題提出相應的對策，對需進一步研究的問題引導研究方向。

1膀胱沖洗現存護理問題及護理對策的研究

1.1 經尿道前列腺切除術（TURP）后膀胱沖洗堵管的影響因素分析

經尿道前列腺切除術是治療良性前列腺增生（BPH）的金標準，術后常見的并發癥主要有創面出血、膀胱痙攣和導尿管堵塞[1～2]。為防止創面出血形成血凝塊，臨床上采取0.9%氯化鈉溶液進行膀胱沖洗，但仍存在24.5%的堵管事件發生[3]。國外學者[4]報道，40%～50%的長期留置導尿管會發生堵管，給患者帶來極度不舒適感，影響手術效果，延長住院時間，同時增加了醫務人員的工作負荷。

曹潔等[5]的研究認為堵管的臨床癥狀為：患者出現腹脹不適感;患者出現排尿急迫感;患者出現便意急迫感;沖洗液入量與引流液量差異大;患者膀胱區疼痛;尿管周圍溢尿;沖洗液逆流。該研究抽取泌尿科2年收治的194例TURP術后患者為研究對象，采用問卷調查形式，從年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、BMI，沖洗液溫度、血凝狀態（術前凝血酶原時間、術前D-二聚體值、術前血小板計數、術中出血量）等方面進行問卷調查。結果顯示，194例患者中發生堵管的有34例，發生率17.53%。在12項問卷中，糖尿病病史、不同膀胱沖洗速度、術前凝血酶原時間為TURP術后持續膀胱沖洗堵管的主要影響因素。對此三項進行分析，制定對策：

（1）糖尿?。洪L期高血糖可引起糖化血紅蛋白與氧的親和力升高，導致組織缺氧，血流減慢，血液黏度增高，促使微循環功能障礙。此外，持續高血糖可以使纖維蛋白原濃度增高，促使獲得性血漿凝血因子增多，增加血栓形成風險，血栓形成或引起栓塞會導致導管堵塞。因此，臨床需重視圍手術期患者血糖水平的控制。

（2）術前凝血酶原時間：本研究顯示，凝血酶原時間越長，堵管率越低。正常的止血過程是由凝血系統、抗凝系統、纖維溶解系統、凝血因子等復雜的作用共同維持止血過程的正常運作，正常情況下，凝血酶使血小板活化，從而啟動凝血過程，凝血酶原時間越長，凝血過程啟動的時間延后，血液不易快速凝結，因而降低了堵管的風險。因此，臨床護士需配合醫生及時糾正患者術前的高凝狀態。對膀胱沖洗速度無明確研究結果。

1.2 TURP術后排尿困難的影響因素與護理對策研究

陳水蘭等[6]選取200例患者為研究對象，其中有30例患者出現了排尿困難，主要原因為尿道狹窄14例（其中前尿道狹窄10例，后尿道狹窄4例），其次是膀胱痙攣10例、膀胱功能異常2例、血塊阻塞2例、腺體殘留過多2例;單因素分析中，排尿困難在最大逼尿肌壓力、逼尿肌順應性、術中尿擴整形、術前合并尿路感染、術前行導尿術、術后留置尿管時間等方面的差異有統計學意義。

（1）逼尿肌順應性。逼尿肌順應性是導致前列腺增生患者發生尿潴留的獨立危險因素，膀胱逼尿肌順應性增高、穩定性下降，也是造成術后膀胱痙攣的重要因素。

（2）術中尿擴整形。對進行術中尿擴整形的患者需要使用PKRP器械，而該器械多是按照歐美國家男性陰莖尺寸為標準而設計，而中國男性與其存在一定的差異，在進行手術操作時可能會損傷尿道黏膜，導致術后尿道炎癥、水腫，影響排尿。所以在器械的選擇使用上需慎重。

（3）術前合并尿路感染。尿路感染是前列腺增生患者比較常見的并發癥，術前尿路感染是導致尿道狹窄的重要因素，主要是長期未控制的尿路感染可加重局部組織水腫，延長創面的愈合時間，不利于瘢痕化愈合，形成狹窄環，導致術后排尿困難。

（4）術前行導尿術及術后留置導尿的時間。前列腺增生會壓迫尿道，進而導致膀胱頸部梗阻和排尿不暢，部分患者術前合并有尿潴留，需要行導尿術，男性由于其尿道有兩個生理彎曲和3個狹窄，使導尿術很容易損傷患者的尿道黏膜，導致術后排尿困難，而術后留置導尿管也是一種侵入性操作，留置時間越長對尿道壁的壓迫越久，導致局部組織黏膜水腫、缺血壞死，影響術后排尿。

TUR術后排尿困難的預防：首先應加強術前評估，了解患者的膀胱功能、排尿功能，術前指導患者進行膀胱功能訓練，每天訓練3～5次，訓練7 d。術前對合并有糖尿病的患者積極控制血糖，對合并尿路感染者規范治療，病情緩解后行手術治療。盡量減少術前的侵入性操作，對于必須行導尿術的患者采用硅膠導管，術后按摩三陰交、足三里、陽陵泉等穴位，促使膀胱功能恢復。術后根據患者情況及時拔除導尿管，減少尿管留置時間。有研究表明，對前列腺癌電切術后患者采用熱毛巾熱敷恥骨聯合上區，可促使患者排尿[7]。

1.3 兩種擠壓方法對膀胱沖洗效果影響

杜鳳云[7]將1年內的前列腺切除術后的60例患者分為兩組，對照組采用傳統擠壓方法，觀察組采用改進方法。擠壓時，一手用力壓住遠離尿道口的引流管10～15 cm處，使引流管閉塞;另一手擠壓靠近會陰部的引流管，即食指、中指、無名指、小指指腹及大魚際肌用力，快速擠壓引流管，可使堵塞尿管的血凝塊、黏液、細菌等異物往膀胱內排出。然后兩手同時松開時，所產生的負壓又可將堵塞尿管血凝塊、黏液、細菌等異物，由于負壓作用自引流管排出，反復此操作。

研究結果：（1）改進后的擠壓法可改善導尿管堵塞，擠壓導尿管時可以避免操作者的手固定不良，又可產生正壓，使導尿管內學凝塊沖入膀胱，松開時產生負壓，進一步沖洗管腔內殘留的血凝塊，又可以避免擠壓瞬間的負壓造成導尿管周圍組織被吸附在導尿管口而引起的尿管堵塞，保持引流通暢。（2）改進后的擠壓手法可減輕患者痛苦，避免操作者的手固定不良，而后面的手反而在導尿管上滑動而引起的牽拉，以及通過避免瞬間負壓造成導管周圍組織被吸附在導管口而造成膀胱內組織的牽拉，從而減輕患者痛苦。

1.4 兩種膀胱沖洗液溫度對經尿道前列腺電切術后出血和膀胱痙攣的影響

解丹[8]選取7個月內行TURP術后的96例患者研究對象，隨機分為加溫沖洗組和室溫沖洗組，室溫沖洗組的溫度是25℃左右，加溫沖洗組是35℃左右。結果發現：加溫沖洗組堵管2例，堵管率4.17%;膀胱痙攣13例，痙攣率27.08%;沖洗液量14.25～129.96 L;室溫沖洗組堵管9例，堵管率18.75%;膀胱痙攣23例，痙攣率47.92%，沖洗液量22.8～161.31 L。在沖洗液量、痙攣率、堵管率方面，兩組差異均有統計學意義。

室溫沖洗組25℃雖然高于室溫，但與人體的體溫差距較大。當大量低溫液體沖入膀胱時，一方面會帶走人體內的熱量，引起凝血酶活性、血小板功能降低而導致術后出血量增多;另一方面，冷刺激易誘發膀胱痙攣，痙攣引起出血量增多，當出血過多不能及時沖出時易形成血塊導致引流不暢通，靜脈回流受阻，加重出血;加之老年人基礎代謝率低，手術應激后身體適應調節能力下降，大量明顯低于體溫的生理鹽水沖洗膀胱時，患者感覺全身發冷、精神緊張，增加膀胱痙攣的可能性，故室溫沖洗易誘發痙攣、出血、堵塞，三者惡性循環，增加術后出血量。

傳統觀念認為低溫的液體可以收縮前列腺血管，促使出血停止，本研究不支持此觀點，由于術后三腔尿管的水囊壓迫于前列腺窩，沖洗液與前列腺接觸的面積很少，因此低溫沖洗并不能促使前列腺血管收縮。加溫沖洗組的沖洗溫度35℃左右，雖然略低于體腔溫度，但已相當接近人體溫度，沖洗時不會帶走人體熱量而導致低體溫，利于保障凝血酶的正常功能，不刺激膀胱，使血管保持正常的舒縮功能而有效減少術后出血量。研究顯示，只有當沖洗液溫度高達38℃～40℃時，才會引起局部血管擴張，加速血液循環，導致創面滲血量增加，延長膀胱沖洗時間。

由此可證實，膀胱沖洗時，加溫沖洗，35℃左右可減輕膀胱痙攣，減少術后出血，可以采用。

1.5 體位改變對膀胱沖洗效果的影響

孫亞超[9]的研究結果表明：膀胱沖洗采取左右側臥位能提高膀胱沖洗效果，降低泌尿系感染率，但隨著留置尿管和膀胱沖洗時間的延長，泌尿系感染仍然無法避免。當患者平臥時，膀胱呈碗狀，一部分沖洗液及其中的細菌、白細胞等有形成分便沉積在碗底，當堆積成一定數量時就有凝固成塊的危險;若患者按時更換體位，則碗里的液體混合均勻并處于流動的狀態，使膀胱內的沉淀物及細菌易于清潔，進而預防感染。

1.6 持續膀胱沖洗引流液顏色評估工具一致性檢驗的研究

馬錚錚等[10]自制了持續膀胱沖洗引流液顏色評估工具，工具共有6個色階，對應6個血液濃度，經色差對比發現可忽略尿液對引流液血色觀察的影響，該工具不僅可以直觀對比并客觀描述引流液的顏色，而且可以粗略估計患者出血量（出血量≈血液濃度×引流量）。未來研究方向可探索引流液顏色評估與沖洗速度調節之間的關系，在臨床實踐中進一步驗證其效果。

2研究結果

從以上研究來看，圍手術期控制血糖水平、糾正患者術前高凝狀態、膀胱功能訓練、及時拔除尿管減少留置時間、改良后沖洗管擠壓手法、加溫沖洗法（35℃）、早期（2周以內）左右交替體位更換沖洗法、新型膀胱沖洗引流桶、術后2～6 h快速沖洗能夠在一定程度上減少膀胱痙攣次數、減輕出血、降低尿路感染率、減輕患者痛苦。

3下一步研究方向

泌尿科患者圍手術期血糖控制未見相關研究文獻，可進行進一步研究明確。

糾正患者術前的高凝狀態，須在對患者整理護理的基礎上，在醫生的配合下進行糾正，未見相關研究文獻，可探索研究。

左右交替體位更換沖洗法在早期有明顯的效果，但留置時間的長短與尿路感染呈明顯的正比，所以無論何種體位的膀胱沖洗，盡早拔出尿管才是預防泌尿系感染最有效的方法，且頻繁翻身可能會出現脫管、因疾病引起的體位受限等不良因素，有待進一步改進。

對膀胱沖洗顏色評估工具的一致性研究至今無新進展，可以明確為研究方向。

參考文獻

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