國家醫(yī)保拒付常態(tài)化核酸檢測費用

辛穎　王小　信娜

2022年4月25日，北京市朝陽區(qū)望京地區(qū)的一處核酸檢測點，在附近生活、工作的人群排隊準備接受核酸檢測。圖/中新

近日，多家媒體報道，國家醫(yī)保局向全國各地發(fā)送函件，明確提出將大規(guī)模人群核酸檢測納入醫(yī)保支付不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，禁止用醫(yī)保基金支付大規(guī)模人群核酸檢測費用，并要求相關地區(qū)進行整改。

2022年5月26日，一位中南省份醫(yī)保系統(tǒng)人士對《財經(jīng)·大健康》稱，沒有看到上述文件，不過，精神領會到了。混檢一直都是財政支付，甚至在部分需要居民個人支付的混檢項目中，有局部地方財政還給了補貼。

事情的源頭可能是個別地區(qū)的動作。據(jù)第一財經(jīng)網(wǎng)報道，一名醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士說，近日中國南方某地醫(yī)保局向上級國家醫(yī)保局請示是否可用醫(yī)保基金支付大規(guī)模人群核酸檢測費用，國家醫(yī)保局辦公室回復相關做法不符合現(xiàn)行規(guī)定，要求相關地方立即整改，并將函件內(nèi)容抄告全國31個省區(qū)市的醫(yī)保部門。

按照《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》的規(guī)定，包括“應當由公共衛(wèi)生負擔的”在內(nèi)的六種情形基本醫(yī)療保險將不予支付。但文件也提到，“遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整”。

新冠疫苗即是按此規(guī)則操作，由醫(yī)保和財政分擔費用。那么核酸檢測是否也可如此執(zhí)行？

對此，5月26日國家醫(yī)保局有關司負責人回應稱，按照《國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制關于做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作的指導意見》《關于加快推進新冠病毒核酸檢測的實施意見》，所需費用由各地政府承擔。

由此可見，目前各地財政部門提供了常態(tài)化核酸檢測資金支持。

核酸檢測如何一步步進入醫(yī)保

各級醫(yī)保部門采取跨省聯(lián)盟集中采購、競價掛網(wǎng)、區(qū)域價格聯(lián)動等措施，持續(xù)將核酸檢測產(chǎn)品價格引導至更低區(qū)間。一位醫(yī)保局人士曾對《財經(jīng)·大健康》透露，醫(yī)保雖然沒有承擔核酸檢測費用，不過，因有藥品集采的成功案例在前，國家委托醫(yī)保部門做核酸檢測的采購談判。

醫(yī)保資金不是全國統(tǒng)一分配，而是各省自行支配。按《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》規(guī)定，醫(yī)保基金支付范圍包括以準入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目支付范圍。

一位醫(yī)保系統(tǒng)人士介紹，在核酸檢測的支付政策上，各地有不同。即便是明確臨時性納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療所需核酸檢測，在各地的報銷比例也不同。

從一些地方的零散公告，可看出這一軌跡。2020年12月21日，浙江省發(fā)布《關于制定及調(diào)整新型冠狀病毒相關檢測項目價格的通知》，指出對核酸檢測項目按甲類管理，醫(yī)保支付范圍限發(fā)熱門診或具有新冠肺炎影像學特征的患者。

也就是發(fā)熱患者、新冠肺炎患者的核酸檢測可醫(yī)保報銷。

在2021年6月17日廣州越秀區(qū)政府發(fā)布規(guī)定稱，屬于“應檢盡檢”范圍的廣州參保人在定點醫(yī)療機構門（急）診發(fā)生的核酸檢測費用，醫(yī)保基金按一級醫(yī)療機構門診報銷比例支付（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)一為80%），不受最高支付限額限制。醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，由財政負擔。

這一規(guī)定比起浙江的規(guī)定就更進一步，醫(yī)保支付的范圍相應擴大了。

一位華南某地三甲醫(yī)院管理人員對《財經(jīng)·大健康》分析，核酸檢測支付主要分兩塊，如果政府組織的核酸檢測由財政出資，如果因醫(yī)療需求需要做核酸檢測則可醫(yī)保報銷。

而近日輿論聚焦的則是常態(tài)化大規(guī)模核酸檢測費用誰來支付。從目前國家醫(yī)保局的態(tài)度看，是不支持動用醫(yī)保資金來支付常態(tài)化大規(guī)模核酸檢測費用。

江蘇省醫(yī)療保障局待遇保障處處長朱曉文在接受江蘇新聞采訪時介紹，基本醫(yī)保是“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，也就是收多少錢、辦多大事，10元錢不可能當成20元錢來用，它是“保基本”的。

醫(yī)保支付的原則是什么？

各地醫(yī)保基金都是先花增量，有結余存起來。2021年末，全國醫(yī)保基金累計結存3.6萬億元。

醫(yī)保看上去是有錢的，但能否支付核酸檢測費用得從兩方面看。

首先，新冠肺炎病毒屬于乙類傳染病，法理上應由公共衛(wèi)生負擔。

華中師范大學公共管理學院副教授王超群對《財經(jīng)·大健康》分析，從社會保險法、醫(yī)療保障待遇清單等規(guī)章制度來看，應當由公共衛(wèi)生負擔的，不屬于基本醫(yī)保支付范圍。

然而，同樣為了應對疫情的新冠疫苗，已經(jīng)開了醫(yī)保支付的先例。

截至2021年底，全國范圍內(nèi)新冠病毒疫苗累計接種28.3億劑次。這筆費用是醫(yī)保按一定比例與財政分擔。

截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136424萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加職工醫(yī)保人數(shù)為35422萬人。職工醫(yī)保的單位繳費率是職工工資總額的6%左右;職工本人繳工資收入的2%。也就是大多數(shù)中國人已經(jīng)為新冠疫苗支付了錢。

僅2022年前五個月，新冠疫苗又增5.4億劑次，截至5月25日，全國累計報告接種新冠疫苗約33.7億劑次。根據(jù)疫情看，新冠疫苗費用支出還將持續(xù)。

“這屬于應急情況，是否具有可推廣性，還需要慎重。這就要求以新冠疫情為基礎，厘清醫(yī)保和突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的責任邊界，明確各自的職能，做到依法支出。”王超群說。

2021年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入9742.25億元，同比增長6.9%;支出9148.07億元，同比增長12.0%。對此，國家醫(yī)保局的分析是，受就醫(yī)恢復和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出同比增速，高于收入同比增速。

再者，核酸檢測支付還需要厘清央地政府職責。

基本醫(yī)保有三個目錄，《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施目錄》。其中，藥品目錄的調(diào)整權限明確由國家醫(yī)保局決定，核酸檢測涉及的試劑和檢測，分屬于另外兩個目錄，而這兩個目錄地方目前還是有調(diào)整權限的。

王超群的疑問是，從應急角度看，地方是否有權限將核酸檢測納入？即使地方有權限納入，也應走相應的法律程序。

各地醫(yī)保基金結余情況不均，大部分結余發(fā)生在發(fā)達地區(qū)，比如廣東、浙江。再精細到地市層面，許多地市職工醫(yī)保早在十年前就已經(jīng)開始出現(xiàn)赤字，統(tǒng)籌基金是沒有結余的。

尤其是，新冠疫情以來，各地財政減稅降費力度很大，2020年職工醫(yī)保基金收入還下降了，這是職工醫(yī)保建立以來的第一次。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而言，由于籌資水平太低，保障水平不足，居民醫(yī)療負擔重仍是主要矛盾。

“當務之急是進一步提高保障水平，尤其是加強重特大疾病醫(yī)療保障，防止因病致貧、因病返貧。在這種情況下，實難讓醫(yī)保支付核酸檢測費用。”王超群說。

支付得起嗎？

“圓滿完成了疫情防控各項任務。”西安國際醫(yī)學（000516.SZ）年報顯示，2021年，旗下西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院完成核酸采樣超330萬人次，新冠疫苗院內(nèi)接種12萬余人次;高新醫(yī)院完成核酸采樣107.9余萬人次。

同年，西安國際醫(yī)學的五大主要欠款方都是各地醫(yī)保基金，涉及欠款2.19億元，占了應收賬款的57%。同一時間段，國際醫(yī)學獲政府補貼約229萬元。

公立醫(yī)院一時也很難拿回核酸檢測費用。一位華東某省三甲醫(yī)院管理人員說，醫(yī)院需要先墊付核酸檢測試劑、人力成本等費用，財政或者醫(yī)保的回款一般都很慢，“有時候甚至得將近一年”。

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，中國已經(jīng)完成約115億人次的核酸檢測。這是國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心副主任李金明在2022年4月16日通過央視新聞傳遞出的一個數(shù)字。

2021年，3.6萬億元醫(yī)保基金結存中，約有1.16萬億元是個人賬戶的錢。在統(tǒng)籌基金結存中，大部分還是城市職工醫(yī)保的結余，居民醫(yī)保占少部分。

理論上，存入醫(yī)保個人賬戶的資金屬于個人，醫(yī)保部門不能隨意動用，因此即使用支付核酸檢測，也并非有3.6萬億元可用。

上述醫(yī)保系統(tǒng)人士介紹，“即使需要使用醫(yī)保基金支付核酸檢測費用，也不會先動用歷史結存。醫(yī)保基金整體上是收支平衡，略有盈余。”

2022年5月22日，國家醫(yī)保局辦公室、國務院應對新型冠狀肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組發(fā)文，要求各地在2022年6月10日前將新冠病毒核酸檢測單人單檢降至不高于每人份16元，多人混檢降至不高于每人份5元。

根據(jù)通知，對于政府組織大規(guī)模篩查和常態(tài)化檢測的情況，要求檢測機構按多人混檢不高于每人份3.5元提供服務。

據(jù)《財經(jīng)·大健康》不完全統(tǒng)計，已開始常態(tài)化核酸檢測的城市，分別有北京、上海、杭州、合肥、沈陽、蕪湖、大連，以及江西、湖北的多個城市。這些城市一般要求市民每隔一定時間便需檢測，甚至成為出行及出入公共場所的必備證明。

因此，盡管核酸檢測價格在企業(yè)看來已經(jīng)降無可降，但由于使用量大，政府需要支付的費用依然不是一個小數(shù)目。

在5月23日聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅稱，不是要求所有的城市都要建立15分鐘的核酸采樣圈，主要是集中在輸入風險較高的省會城市以及人口千萬級的城市。

“這是目前應對奧密克戎綜合性、中長期社會成本最小的防疫方式。”北京大學經(jīng)濟學院教授曹和平在接受《財經(jīng)·大健康》采訪時表示。

也就是說至少在成本方面，大規(guī)模常態(tài)化核酸檢測的防控措施可能要優(yōu)于定點式、高強度的封控措施。

由此，各地開展的大規(guī)模免費核酸檢測，或需尋找額外財政工具來支持。