加速康復外科管理模式在膝關節結核病灶清除手術治療中的應用

嚴廣璇 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 王恒 秦世炳

膝關節結核在關節結核中較為常見，易導致關節功能受損，生活質量嚴重下降[1]。在規范抗結核藥物治療的基礎上，手術是膝關節結核主要的治療方法。常規手術治療后，患者關節功能恢復緩慢、住院周期長、關節功能障礙殘留、患者滿意度低[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是得到循證醫學證據證明有效的圍手術期管理模式，其核心內容強調在圍手術期采用多種有效方法降低手術應激反應、減少并發癥、提高療效與患者滿意度，從而達到加速康復的目的[3-5]。筆者以膝關節結核手術患者為研究對象，歸納并評價ERAS管理模式在術后康復中的臨床價值，以期為優化膝關節結核圍手術期管理提供參考依據。

資料和方法

一、 研究對象

本研究為回顧性隊列研究，所納入的研究對象均為首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科因膝關節結核接受手術治療的患者。患者依據體質量給予利福平(或利福噴丁)、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案抗結核治療；利福平耐藥結核病與耐多藥結核病患者均給予二線抗結核藥物(利奈唑胺、環絲氨酸、氯法齊明、莫西沙星)治療。所有患者均完成抗結核治療方案的治療療程，達到臨床治愈后停藥。

膝關節結核臨床治愈標準為：(1)體溫正常，全身情況良好、食欲好、體型不再消瘦、患病部位無不適感；(2)局部無明顯的癥狀，無炎癥反應，無膿腫或竇道；(3)實驗室檢查連續6個月白細胞、血紅細胞沉降率、C反應蛋白正常；(4)CT掃描顯示膿腫消失或者膿腫鈣化，沒有死骨、殘留的病灶，原病灶區邊緣、骨質輪廓清晰；(5)關節功能可達到功能位或完成日常基礎活動，下地活動1年或者參加工作6個月無異常。

自2018年1月1日至2020年10月31日本院收治的膝關節結核患者52例，其中術前合并竇道18例，合并繼發性肺結核14例，合并2型糖尿病4例，術后培養為耐多藥1例，利福平耐藥1例。其中35例接受膝關節結核病灶清除手術，14例接受膝關節結核病灶清除聯合關節融合外固定手術，3例接受膝關節結核病灶清除聯合全膝關節置換手術。本研究選擇行膝關節結核病灶清除手術的35例患者作為研究對象(ERAS組)。

選擇2015年12月1日至2017年12月31日在非ERAS管理模式下，連續收治的并且行膝關節結核病灶清除手術的35例患者(非ERAS組)。

兩組患者均明確診斷為膝關節結核(病理、培養證據)。臨床資料顯示兩組患者年齡、術前患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分、入院美國特種外科醫院(hospital of special surgery，HSS)評分處于同一基準水平，差異均無統計學意義(t值分別為0.798、-0.669、0.050，P值>0.05)。見表1～3。

二、研究方法

(一)非ERAS組患者采用常規圍手術期管理模式

1.術前管理：在門診首診時即給予計劃行手術治療的膝關節結核患者進行健康宣教，令患者了解自身病情、手術治療方案，并指導患者院前康復鍛煉與術前心理調整。將血紅蛋白調整至可接受范圍(女性≥100 g/L，男性≥110 g/L)；白蛋白調整至不低于30 g/L。

2.手術方案：嚴格按照術前討論方案執行手術計劃，并由同一主刀醫師完成主要手術步驟。

3.麻醉方案：手術麻醉方式有全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯麻醉，單一應用或聯合應用均安全有效，按照患者具體病情選擇合適的麻醉方案。

4.出血量控制：采用止血帶、止血藥物、控制性降壓等措施減少術中出血量。

5.出院與隨訪管理：患者生命體征平穩、恢復正常飲食、疼痛可控、刀口愈合、結核有效控制后可予出院。要求患者于術后每個月門診復查完成隨訪，給予調整抗結核治療方案與康復指導。

(二)ERAS組患者圍手術期管理模式

ERAS組在常規圍手術期管理基礎上，根據ERAS管理模式加入了以下具體管理方案[6]。

1.術前管理：患者入院后即給予患肢皮膚牽引(自身體質量的1/8)，松解緊張的肌肉與關節囊，減輕患者癥狀，利于開展手術。對于營養不良或進食困難者給予營養支持。術前評估患者VAS及HSS評分。在麻醉醫師指導下縮短術前禁食水時間，麻醉前6 h禁食，術前2 h可口服少量營養液。

2.手術方案：術中采用可吸收魚骨線連續縫合關節腔和皮下組織，皮膚縫合器縫合表皮。可強化關節囊及軟組織強度，利于術后早期康復鍛煉。

3.疼痛管理：給予輔助多模式鎮痛方案，實現術后無痛。術前給予口服依托考昔片超前鎮痛；術中使用利多卡因聯合羅哌卡因局部浸潤注射刀口周圍組織；術后序貫應用靜脈輸注及口服非甾體抗炎藥。經過上述鎮痛方案，VAS仍≥7分時，臨時應用阿片類鎮痛藥物。

4.出血管理：術前5～10 min完成氨甲環酸注射液1 g靜脈滴注；關閉切口后用氨甲環酸注射液1 g 關節腔注射。術中麻醉醫師給予控制性降壓，穩定于90～110/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

5.康復管理：術前1周指導患者每日進行股四頭肌與腘繩肌力量訓練；手術麻醉清醒后即可開始踝泵鍛煉、踝關節抗阻力屈伸鍛煉、直腿抬高鍛煉等，注意循序漸進。

6.抗凝管理：按照靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)危險度評分，給予預防措施，圍手術期予低分子肝素皮下注射，出院后予口服阿司匹林100 mg/d或利伐沙班10 mg/d，共計2周。對于合并便秘患者早期給予潤腸類藥物，防止大便干結，降低血栓風險。

7.出院與隨訪管理：患者出院時給予復查與康復指導，引導患者規律復查、主動康復。術后6周時指導患者拄雙拐下地康復活動，術后8周時門診復查評估VAS與HSS膝關節評分。

三、療效評價標準

本研究由兩名研究人員在我院電子病歷系統中獨立收集臨床資料。主要觀察指標為術中出血量、術后總引流量、術后下肢深靜脈血栓發生情況、刀口一期愈合情況、住院時間，以及術前與術后8周時VAS和HSS。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者術后各項指標比較

ERAS組出血量為(65.0±12.2) ml，較非ERAS組的(125.8±35.0) ml明顯減少，差異有統計學意義(t=-5.085，P<0.05)。ERAS組術后總引流量為(212.9±32.2) ml，較非ERAS組的(408.6±51.9) ml明顯減少，差異有統計學意義(t=-11.203，P<0.05)。ERAS組住院時間為(19.1±2.4) d，較非ERAS組的(28.5±9.7) d明顯縮短，差異有統計學意義(t=-3.278，P<0.05)。ERAS組無術后下肢深靜脈血栓發生，非ERAS組有2例發生。ERAS組35例刀口一期愈合，非ERAS組31例刀口一期愈合(表1)。

表1 兩組患者臨床資料對比

二、兩組患者術后8周VAS和HSS評分與術前評分比較(表2，3)

表2 兩組患者術前與術后8周 VAS評分對比

ERAS組術后8周VAS評分為(2.6±0.8)分，較術前的(7.7±0.7)分明顯降低，差異有統計學意義(t=18.419，P<0.05)；術后8周HSS評分為(77.4±3.8)分，較術前的(36.5±4.1)分明顯提高，差異有統計學意義(t=-29.654，P<0.05)。

非ERAS組術后8周VAS評分為(3.9±1.0)分，較術前的(8.0±0.8)分明顯降低，差異有統計學意義(t=14.807，P<0.05)；術后8周HSS評分為(68.3±5.0)分，較術前的(36.4±4.6)分明顯提高，差異有統計學意義(t=-12.771，P<0.05)。

表3 兩組患者術前與術后8周HSS評分對比

ERAS組術后8周VAS評分為(2.6±0.8)分，比非ERAS組的(3.9±1.0)分明顯降低，差異有統計學意義(t=-2.751，P<0.05)；ERAS組術后8周 HSS評分為(77.4±3.8)分，比非ERAS組的(68.3±5.0)分明顯提高，差異有統計學意義(t=4.502，P<0.05)。

討 論

膝關節結核在關節結核中較為常見，絕大多數繼發于肺結核，主要分為單純滑膜結核、單純骨結核和全關節結核[7]。單純滑膜結核與單純骨結核的癥狀與關節活動受限程度相對于全關節結核較輕，關節穩定性相對較好，故手術方式往往采取膝關節滑膜清除或者病灶清除手術治療。術后仍會產生韌帶與軟組織損傷需要修復；長期無法下地行走帶來肌肉萎縮及關節僵硬均對關節活動度帶來不利影響[8]。全關節結核一般是由單純的滑膜結核和單純骨結核發展而來，病程較長，患者的疼痛、腫脹癥狀與關節受限較嚴重。病變較重的局部常因病灶侵蝕形成慢性竇道，經久不愈。患者膝關節功能明顯受限，無法行走，大腿肌群萎縮，甚至會出現保護性痙攣、關節屈曲畸形、膝關節病理性半脫位等并發癥[9]。因骨質與交叉韌帶、副韌帶的破壞、缺損，關節穩定性喪失，故常用的手術方式為病灶清除聯合關節融合手術，術后膝關節由外固定架固定3～5個月，依據關節融合情況拆除外固定架[10]。患者因長期關節融合固定導致周圍肌群的萎縮及髖關節、踝關節的撞擊癥狀，長期無法負重行走帶來的生理及心理痛苦，嚴重影響了遠期關節功能康復效果。

對于膝關節結核的患者，在有效抗結核治療的前提下行手術治療是治療疾病、緩解疼痛、改善關節功能、提高生活質量的最有效方法。膝關節結核患者中，多數骨、軟骨破壞嚴重，伴隨韌帶腐蝕松弛，手術治療過程中病灶清除范圍大，手術中出血量較大。術后患者疼痛程度重、出血多，因恐懼及疼痛抗拒早期康復鍛煉，導致患者術后關節粘連、僵硬，功能喪失[8]。延期康復鍛煉的患者遠期關節活動度明顯受限，造成嚴重的自卑心理，難以融入以后的生活與工作中[9]。

ERAS的核心是減輕手術創傷炎癥與應激，控制代謝和液體平衡維持內環境穩定，各種措施支持下恢復各器官、系統最佳功能狀態。應激導致的胰島素抵抗是機體產生代謝反應的關鍵獨立因素,過度應激產生胰島素抵抗導致代謝紊亂、術后骨骼肌攝取糖類能力下降，糖原儲備降低使骨骼肌功能下降、肌蛋白分解增加，以及肌萎縮、強度下降。縮短禁飲食時間、術前攝取碳水化合物提高胰腺分泌胰島素等措施可影響胰島功能，降低或避免出現胰島素抵抗。良好的疼痛控制也可降低胰島素抵抗[5]。ERAS管理模式是綜合優化圍手術期的各種措施，盡量減少應激、疼痛與并發癥，從而達到加速患者術后康復和提高患者生活質量的目的。本研究中發現ERAS組患者術后8周(出院時)疼痛癥狀(VAS評分)顯著低于非ERAS組患者，且術后8周時ERAS組膝關節功能(HSS評分)顯著高于非ERAS 組。這與董佩龍等[11]的研究發現ERAS能早期減輕全膝關節置換術后疼痛與促進膝關節功能恢復觀點一致。在術中出血量、術后引流量、術后下肢深靜脈血栓發生情況、刀口一期愈合情況的對比中，ERAS組顯著優于非ERAS組，同時住院時間縮短。這也得到了與張啟棟等[12]一致的結論。在圍手術期內引入ERAS管理模式將更好地達到預期手術療效、快速康復、縮短住院時間、減輕患者經濟負擔的目標[12-14]。

綜上所述，在ERAS管理模式干預下，膝關節結核手術患者術后失血少、疼痛輕、康復快、住院時間短，均有利于膝關節功能的早期恢復與遠期療效。本研究的不足為研究為單中心回顧性研究，納入研究病例數量仍然較少，觀察指標相對較少。未來將繼續積累臨床資料，優化膝關節結核圍手術期管理，為ERAS的臨床推廣提供進一步的循征醫學證據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻嚴廣璇：設計、撰寫、統計分析和修改；秦世炳：指導、設計、統計分析和修改；董偉杰、蘭汀隆、范俊、唐愷、李元、王恒：完成術后隨訪、統計臨床資料