圍術期血糖控制對糖尿病患者脊柱骨折手術的效果研究

劉錚，黃云，毛林奇

福建省立醫院手術室，福建福州 350000

據不完全數據統計， 我國是目前全球糖尿病高發的國家之一[1]。 糖尿病患者因骨骼處于疏松狀態，一旦發生外力碰撞，極易發生骨折事件，如脊柱、肩關節、髖關節等。 尤其是脊柱作為人體的主心骨，一旦發生骨折，情況嚴重，需要及時進行手術治療[2]。既往病例顯示，糖尿病患者因血糖水平不穩，其對手術的耐受力不如一般患者，機體抵抗力較差，手術風險較大[3]。 因此，糖尿病患者圍術期治療一直是臨床醫者需要給予重視與關注的重要課題。 而糖尿病合并脊柱骨折病情嚴重且復雜， 如處理不當極易出現并發癥， 從而影響療效。 鑒于此。 該研究特選取該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的108 例糖尿病骨折患者作為研究對象， 探討給予患者圍術期血糖控制后的血糖水平及預后情況。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取于該院收治的糖尿病合并脊柱骨折患者108 例作為研究對象， 所有患者均行脊柱骨折手術，對其實行入院編號隨機分配法進行分配，對照組及觀察組各54 例。對照組男30 例，女24 例，年齡32～58 歲，平均（35.27±5.66）歲；骨折起因類型：車禍31 例，高空墜落15 例，意外跌倒9 例。 觀察組男28例，女26 例，年齡35～55 歲，平均（34.98±5.73）歲；骨折起因類型：車禍30 例，高空墜落10 例，意外跌倒14 例。 兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書， 且通過該院醫學倫理委員會的審批后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統血糖控制， 根據醫師醫囑，護士術后記錄患者指尖血糖值， 如存在異常則報告骨科醫師， 隨后作出血糖調控方案或與內分泌科進行會診，對患者的血糖進行控制[4-5]。

1.2.2 觀察組 給予圍術期血糖控制：①術前血糖控制[6]。 給予患者定時及連續的血糖監測，入組患者均為合并糖尿病患者，術前停用口服降糖藥，給予患者以持續胰島素泵皮下輸注諾和銳治療， 胰島素為丹麥諾和諾德公司的諾和銳（100 U/mL），監護患者的降糖治療過程，術前24 h 嚴密監測病情變化，不建議術前空腹血糖下降得太低，注意避免發生低血糖，需控制在7～8 mmol/L 即可。 ②術中血糖控制[7-8]。 為入組患者選擇椎管內麻醉進行手術， 常規建立兩條靜脈通路，一條作胰島素滴注，一條則作其他手術所需液體輸注。 注意該類患者術中輸液所用的平衡液成分避免含糖，如必須使用含糖液體需跟醫囑以1∶4的比例加用胰島素。術中定時測試患者的血糖濃度，1 次/h， 患者術中的安全血糖標準需控制于6.10～10.00 mmol/L 之間。 ③術后血糖控制[9]。 患者術畢返回病房后需馬上進行1 次血糖監測以便把握血糖情況，及后按照監測結果采用胰島素（同術前）來控制血糖；術后24 h 進行4 次或7 次血糖測定，術后1 d鼓勵患者開始進食， 如患者未能正常進食或營養指標不良者可給予含糖液體的輸注或在胰島素中加入按比例調配的高營養液。 術后血糖標準控制在10.00 mmol/L 以下。術后7～14 d，視患者病情調整血糖控制的方案， 如停止胰島素的使用改為口服降糖藥或調整/保持胰島素的劑量。 注意觀察患者是否發生如高血糖、低血糖或酮癥酸中毒等相關并發癥情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組患者圍術期間血糖情況 觀察血糖變化，包括FPG、2 hPG 及HbA1c 水平，記錄時間階段為術前24 h、手術當日以及術后24 h。 同時，統計術前及術后的血糖達標情況。 脊柱骨折手術患者血糖達標標準為FPG 6.10～8.30 mmol /L，2 hPG 8.00～11.10 mmol /L。

1.3.2 觀察兩組圍術期間并發癥發生情況 低血糖、高血糖、感染及出血情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較進行獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期間血糖比較

觀察組術前24 h、 手術當日以及術后24 h 的FPG、2 hPG 及HbA1c 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期間的血糖變化對比（±s）

表1 兩組患者圍術期間的血糖變化對比（±s）

注：兩組對比，①②③P＜0.05

組別 時間 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）對照組（n=54）觀察組（n=54）術前24 h手術當日術后24 h術前24 h手術當日術后24 h 10.36±1.58 11.02±1.33 11.07±1.64（9.33±1.05）①（8.35±0.97）②（9.06±1.13）③13.07±1.45 14.18±1.52 12.96±1.47（10.28±1.66）①（9.89±2.02）②（10.35±1.95）③10.88±0.93 11.26±0.45 10.54±1.02（8.32±0.64）①（9.05±0.29）②（8.07±0.38）③

2.2 兩組患者圍術期間血糖達標情況比較

觀察組術前、 術中以及術的血糖達標比例均多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期間的血糖達標情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者圍術期間并發癥發生情況比較

觀察組圍術期間并發癥發生率9.26%低于對照組的25.93%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期間的并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

隨著現代醫學技術的發展， 目前臨床對于糖尿病的認識及治療已有巨大進展， 糖尿病合并其他疾病患者的臨床案例亦得到一定的研究， 糖尿病患者的相關手術經驗有所累積， 近年來有關糖尿病合并骨科疾病的研究明顯得到關注[10]。例如柯燕萍學者[11]提出骨科圍術期2 型糖尿病患者擇期進行手術時應根據手術的復雜程度、 創傷的大小以及手術時間來控制患者的血糖水平， 而圍術期血糖控制不佳恐導致嚴重并發癥的發生，影響術后傷口的愈合情況，延遲住院時間，不利于患者的術后康復進程，不僅使患者的生理遭受痛苦， 更使患者的心理及家庭經濟遭受嚴重負擔[12]。 因此，科學有效的圍術期血糖控制是保證糖尿病合并脊柱骨折患者手術療效必不可少的重要治療措施。

根據美國糖尿病協會有關糖尿病患者擇期手術的建議，圍術期血糖水平的標準應＜10 mmol/L，同時，我國內分泌學會亦有建議，患者術前的HbA1c 應＜8.5%，FPG 則在8～10 mmol/L，2 hPG 則在8～12 mmol/L[13]。張敏潔等[14]學者的研究中提到，其采用瞬感血糖監測系統在髖部骨折合并糖尿病患者圍手術期進行連續性監測且以所得指標水平來控制血糖水平， 患者的手術療效顯著、住院時間得以縮短。中華醫學會麻醉學分會就行手術的糖尿病患者圍手術期血糖監測頻率， 推薦患者術中麻醉時需每隔1～2 h 進行1 次血糖監測及控制， 旨在觀察患者的血糖是否存在較大波動或低血糖問題， 如復雜手術可增加血糖監測的頻率，從而調整血糖控制方案；而術前術后則推薦監測患者的FPG 及2 hPG。 但從既往的臨床病例記錄發現， 目前臨床對于糖尿病合并骨科疾病的圍術期血糖控制主要集中在術后， 并未重視術前及術中的血糖控制。而該研究提出的圍術期血糖控制，關注患者術前、術中及術后的血糖水平控制，除了術后連續血糖監測及控制之外， 還重視術前及術中的血糖控制，且還定時監測和記錄患者的血糖變化，同時給予胰島素輸注等手段將血糖控制在臨床要求標準。脊柱骨折患者初期臨床癥狀表現為局部腫脹疼痛、運動功能出現障礙， 而此時患者因損傷的應激反應刺激， 其血糖可發生突然升高或較原高血糖的水平更高。 其次，脊柱手術術前需禁食，因患者對手術的恐懼擔憂或麻醉等因素影響下， 其術中血糖存在較大的不穩定性，可能發生術中低血糖、高血糖或是出血問題。最后，脊柱手術屬于手術風險及難度較高的一類手術，患者術后血糖水平變化較大，如控制不當恐引發多種并發癥。 觀察組患者經過圍術期血糖控制后，其在術前24 h、手術當日以及術后24 h3 個階段的FPG、2 hPG 及HbA1c 水平均更接近血糖達標標準，觀察組在術前、術中及術后血糖達標的患者比例更高。 由此可知圍術期血糖控制使糖尿病合并脊柱骨折患者的圍術期血糖水平得到良好控制及維持。分析該研究所采用的圍術期血糖控制方案，不難看出，該血糖控制方案重視患者術前、術中及術后的血糖監測，并給予必要的降糖措施，如胰島素等預案來控制圍術期血糖水平， 將圍術期血糖水平控制于相關規定標準，十分有利于保障手術成功[15]。 觀察組低血糖、高血糖、感染及出血等并發癥發生情況均低于對照組（P＜0.05），提示圍術期血糖管理通過有效監測及控制血糖， 不僅有效地降低和穩定患者的血糖水平， 還在一定程度上減輕了手術應激對患者的影響，從而減少了并發癥的發生。

綜上所述， 在糖尿病患者行脊柱骨折手術的圍術期中重視術前、 術中及術后的全程血糖控制具有顯著的臨床價值， 可有效控制患者圍術期的血糖水平，減少圍術期并發癥的發生情況，促進患者恢復，預后良好，值得推薦。