糖尿病性干眼中西醫治療概況

朱曉燕

北京中醫藥大學附屬廈門市中醫院眼科，福建廈門 361000

糖尿病患者干眼淚膜功能變化被認為與眼表的微環境密切相關[1]，尤其是炎癥因子對糖尿病性干眼的發病具有關鍵作用， 其中IL-1β、CCL3、CCL4、CCL5、TNF-α 及TGF-β1 等都參與了糖尿病性干眼的發病[2]。糖尿病患者因其高血糖的狀態容易引起眼表炎癥，同時容易使機體免疫防御機制被破壞，尤其是瞼緣位置，處在眼部最外層，與外界接觸最密切，很容易受到微生物感染而形成瞼緣炎， 最終引起干眼發生[3]。

1 糖尿病性干眼西醫研究

1.1 糖尿病性干眼診斷標準

1.1.1 糖尿病（2 型）的診斷標準 參考世界衛生組織（WHO）1999 年制訂的標準[4-9]。 具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L。沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L 應再重復1 次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。 沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗2 h 血糖≥11.1 mmol/L 者可以確診為糖尿病。

1.1.2 干眼診斷標準 ①主觀癥狀（具有以下1 項以上）：有干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、眼癢、不適感、視力波動等和BUT≤5 s 或Schirmer I 試驗（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；②主觀癥狀（具有以下1項以上）：有干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、眼癢、不適感、視力波動等和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜Schirmer I 試驗結果 （無表面麻醉）≤10 mm/5 min時，同時有角結膜熒光染色陽性。

1.2 糖尿病性干眼的發病機制

2020 年國際干眼專題研討會對干眼的最新定義為[10]多因素引起的慢性眼表疾病，是由于液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎癥反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。 通常按淚液主要成分或功能異常可分為水液缺乏型、 脂質異常型、淚液動力學異常型、混合型干眼5 型。 臨床上多數患者在發病早期僅為單純干眼，因病情未能得到及時控制，易發展為混合型干眼。 研究表明[11]，炎癥是引起干眼病理損害的重要機制， 眼表炎癥反應可減少結膜上皮細胞、結膜杯狀細胞數量，從而導致眼表淚膜穩定性明顯下降，進而損傷眼表。 此外，因糖尿病患者的慢性高血糖狀態， 常并發周圍性神經病變，易使患者角膜知覺減退，角膜反射減弱，淚液分泌大幅度減少，最終導致干眼，其中角膜神經調節及營養作用也被日益重視起來[12]。 由此表明糖尿病性干眼的發生是多因素共同參與的， 又因糖尿病性干眼發病機制較為復雜且特殊， 有待深入研究進一步闡明。

1.3 糖尿病性干眼的檢測

目前臨床上診斷干眼的手段很多， 值得一提的是眼表綜合分析儀，檢查特點為無創、非侵入式。 該儀器可以將糖尿病患者干眼眼表情況，用數據、圖片形式呈現出來，既全面且直觀，如淚河高度、淚膜破裂時間、 瞼板腺和脂質形態分析、 角結膜熒光素染色，通過角膜地形圖可分析角膜SRI、SAI。 在患者干眼的診斷及治療上，具有極大的臨床價值。

1.4 糖尿病性干眼西醫治治療

目前西醫在治療糖尿病性干眼方面， 主要是控制血糖水平和改善患者眼部干澀癥狀。 吳萍[13]分析老年2 型糖尿病干眼應用七葉洋地黃雙苷滴眼液治療的臨床療效， 表明七葉洋地黃雙苷滴眼液作為人工淚液替代療法， 不僅有利于改善其臨床各項臨床指標，而且顯著提高患者療效。 劉茹等[14]探討了普拉洛芬滴液治療2 型糖尿病合并干眼的臨床療效，結論顯示普拉洛芬滴液對2 型糖尿病合并干眼臨床療效良好，并推測其機制與淚膜破裂時間的延長、基礎淚液分泌量增加及溶菌酶、EGF 及LF 水平的升高有關。 此外，歐足國等[15]探討了小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療糖尿病干眼癥的臨床療效，結果顯示，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠可明顯改善糖尿病患者干眼的主觀癥狀、熒光素染色評分、BUT 值，且更優于重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠。 糖尿病干眼患者若同時伴有眼表炎癥時， 需聯合抗炎滴眼液、非甾體類抗炎藥，還有皮質類固醇激素、免疫抑制劑環孢霉素A 等治療。 此外，針對伴有瞼板腺功能障礙的糖尿病性干眼患者， 臨床上還多采用眼瞼局部熱敷及眼部瞼板腺按摩的治療方式， 效果得到肯定[16]。 臨床上還運用角膜接觸鏡、濕房鏡、淚點栓子等治療糖尿病性干眼[17-18]，這些療法能在一定程度上緩解患者干眼的不適癥狀。 更有重癥干眼患者在使用任何藥物均無效時，手術治療可被考慮，如自體頜下腺移植手術[19]。

隨著研究的深入， 近年來眼表生長因子、P2Y2受體激動劑[20]、ω-3 多不飽和脂肪酸等[21]的研究也日益增多。 另外， 因糖尿病性干眼的發病機制尤其復雜，糖尿病性干眼患者除眼部自覺癥狀外，還同時出現了和糖尿病相結合后新的一類癥狀， 例如患者的角膜出現敏感性大幅度下降[22]，角膜反射遲緩，甚至角膜上皮經常性損傷并且修復困難，因此，必須要結合糖尿病這個基礎病， 探索出更有效治療糖尿病性干眼方法尤為重要。

2 中醫對糖尿病性干眼的認識

2.1 病因病機

中醫學上將干眼歸屬于“白澀癥”“神水將枯”等一類范疇。 其中《審視瑤函》中提到“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名目白澀”，形象地將該病的特征表達；《諸病源候論》曰：“其液竭者，則目澀”，則說明了陰虛是導致干眼病機所在， 且中醫學上認為脾氣健運，才能使得人體津液生成和正常輸布。另外糖尿病的中醫病機主要在于陰虛火旺，其本質為陰虛，燥熱為標，久病累及腎。因此，糖尿病干眼與肺、脾、肝、腎相關，病本在陰虛。

2.2 辨證論治

臨床上糖尿病性干眼的中醫證型分為： 氣陰兩虛證、肺陰不足證、肝經郁熱證、邪熱留戀證4 證[23]。中醫學認為淚液的生成及正常生理功能發揮與人體五臟密切相關。 脾主運化，為后天之本，氣血津液化生在脾。 如《蘭室秘藏》中言“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，而目為血脈之宗”，故脾虛則臟腑精氣皆失司，目不得精氣濡養，神光衰減。 腎為先天之本，真精封藏在腎，精化氣，是生命活動的原動力，直接影響眼的生理功能，腎精充足，則神光發越。 脾與腎，先天與后天互根互用，精氣血互生，糖尿病患者大以陰虛為本，久病及腎，腎病及脾，脾腎同病，血津液生化不足，津虧則干，血虧則燥，故糖尿病患者干眼與脾腎關系密切。 近年來因人們生活水平日益提高，飲食方式改變，糖尿病患者量逐年上升，同時現代電子產品的普及， 臨床上糖尿病干眼的患者也與日俱增，這類患者大多是因為過度疲勞用眼，使得體內氣虛陰虧，津液無法上達目珠，雙目失于濡養，因而出現眼部干澀難耐、異物感、不耐久視、口干少津、神疲乏力、腰膝酸軟等一系列氣陰兩虛型干眼癥狀。脾虛則氣血津液生化乏源，津液不能正常輸布，糖尿病病久入腎，陰液難復，進一步加重干眼相關癥狀。

2.3 中醫治療糖尿病性干眼

中醫通過整體把握、辨證論治，在緩解患者臨床癥狀，避免藥物不良反應，提高生活質量，減少復發率等方面有很大的優勢。 臨床常用的中醫治療糖尿病性干眼方法具體如下。

①中藥口服：近些年來，有研究單味中藥治療各種干眼患者，比如密蒙花、鬼針草被大量應用臨床。李凱等[24]研究鬼針草水提液中的抗干眼作用，該研究是通過模擬淚液缺乏型干眼和雄激素缺乏型干眼，結果顯示鬼針草不但有抗炎療效，還有抗淚腺組織凋亡的功能，進一步達到改善干眼患者眼部不適癥狀、體征的目的。此外，中藥湯劑如芪明顆粒、枸杞地黃湯、疏肝潤目湯也被廣泛運用于臨床。 陸詩林等[25]將40 例2 型糖尿病干眼患者隨機分為兩組，對照組（人工淚液組）和治療組（芪明顆粒組），結果表明總有效率分別為45%和72.5%。 李秀娟[26]將42 例糖尿病性干眼患者隨機分為兩組， 結果表明辨病辨證組優于芪明顆粒組。 蔡紅蓮[27]將98 例肝腎陰虛型糖尿病干眼患者分為兩組，各49 例，對照組僅用玻璃酸鈉滴眼液， 治療組采用疏肝潤目湯聯合使用人工淚液，療程4 周。結果表明治療組和對照組總有效率分別93.88%和79.59%。 冷仲禹[28]分別觀察了25 例糖尿病性干眼患者，對照組采用單純思然滴眼液治療，聯合組在對照組基礎上加上口服杞菊地黃丸， 療程3 個月， 聯合組有效率為96%， 優于對照組的64%（P<0.01）。

②中藥外治：中藥外治法安全性好，操作相對簡單，并且廣大糖尿病干眼患者對其依從性較好，同時能緩解眼部刺激癥狀，因此在效果顯著，在臨床上被廣泛使用， 其中有中藥外敷法、 眼局部瞼板腺按摩法、中藥超聲波霧化法等。 董慧杰[29]主任醫師運用大全寶光散（生白礬、酒黃連、龍膽草各6 g，當歸、蕤仁各5 g，甘草、杏仁、干姜各3 g）對于肝胃郁熱型糖尿病干眼，可采用原方中藥熏洗，療效顯著。

③針法： 針刺通過經絡循環， 不但可以到達眼部，快速改善干眼患者眼局部血液循環，從而提高淚液分泌，還可調全身理氣血，達到持久療效。薛研等[30]將32 例糖尿病干眼患者納入研究，并給每例患者實施“進火針”的針刺手法，治療穴位選取了主穴絲竹空、攢竹、睛明等，療程為14 d，結論顯示總有效率達87.7%。

④傳統灸法： 傳統灸法中首先值得一提的是雷火灸，具有熱力峻猛、滲透力強的特點，溫通經絡作用明顯。隔核桃皮灸具有清肝明目補腎的作用，臨床上常常運用。 盛麗蘭等[31]將88 例糖尿病性干眼患者分別納入兩組，對照組單獨使用人工淚液，治療組采用重慶雷火灸聯合玻璃酸鈉滴眼液的聯合治療。 結果表明雷火灸聯合玻璃酸鈉滴眼液組能很大程度改善干眼癥狀，提高淚液分泌，延長淚膜破裂時間，且優于對照組。 隔核桃皮灸采用中藥液浸泡含有較為豐富的礦物質及微量元素核桃殼， 然后在艾條燃燒的溫和熱力下，直接作用于眼的四周。 秦小永等[32]予以隔核桃皮灸聯合針刺治療30 例干眼患者，總有效率為100%。 此外還有研究[33]顯示熱敏灸對糖尿病性干眼有明顯療效。

3 問題及展望

近幾年，糖尿病性干眼患者量日益增多，臨床上對此類干眼患者的各項研究也逐漸深入， 但是目前對此病的發病機制仍然不十分明確。此外，糖尿病性干眼患者除眼部自覺癥狀外， 還同時出現了和糖尿病相結合后新的一類癥狀， 例如患者的角膜出現敏感性大幅度下降，角膜反射遲緩，甚至角膜上皮經常性損傷并且修復困難，治療效果不穩定等。西醫的治療不應局限于緩解眼表局部癥狀， 治療方向更應向針對發病機制的環節靠攏， 徹底改善淚腺狀態及干眼癥狀；中醫治療更重視全身調整，臨床治療方式很多，但辨證標準尚未完善，缺乏科學、規范、統一的療效評定標準，給臨床療效評價造成一定困難。但隨著分子生物學、細胞學、遺傳學及免疫學等學科的飛速發展， 臨床上應用中西醫相結合的方式治療干眼日益增長， 能更深刻地認識糖尿病性干眼患者的發病機制， 更大程度地發掘中西醫結合治療糖尿病性干眼的優勢， 以及更加深入探索出更有效治療糖尿病患者干眼的方案，為臨床上的推廣奠定基礎。